王 永，陳 萌

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，沈陽 110000）

近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快及生活方式的改變，便秘發(fā)生率逐年上升[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全球成人慢性便秘發(fā)病率為2.5%～79%，我國慢性便秘發(fā)病率約6%[2-3]。慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）屬于一種較為常見的功能性便秘，特點是結(jié)腸動力減弱、結(jié)腸傳輸功能減慢。目前關(guān)于STC的病理生理機制尚未完全闡明，西醫(yī)對于STC的治療多以各類瀉劑對癥治療為主，雖具有一定的效果，但長期效果欠佳，病情易反復(fù)，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。STC屬于中醫(yī)“便秘”“大便難”“后下利”等范疇，多為氣機郁滯、津液受損、腸胃熱積、情志不舒、氣血不足、陽虛體弱、陰寒內(nèi)生、下元虧損等所致[4]。于永鐸[5]認為，STC發(fā)生后腸道脈絡(luò)長期受腸腔糟粕壓迫導(dǎo)致血瘀，瘀血不去則氣機受阻、血行不暢，因此治療時應(yīng)以活血化瘀為主要治則。本研究選擇STC血瘀證患者138例作為研究對象，探討基于血瘀病機下采用化瘀通便湯對STC血瘀證患者的臨床療效，觀察化瘀通便湯對患者血清相關(guān)胃腸激素表達水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2019年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院辨證為STC血瘀證的患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組（68例）與對照組（70例）。觀察組，男32例，女36例，年齡（48.82±4.72）歲，病程（5.34±1.02）年，排便間隔時間（4.82±1.39）d。對照組，男33例，女37例，年齡（48.67±4.83）歲，病程（5.21±1.09）年，排便間隔時間（4.76±1.26）d。2組年齡、性別、病程、排便間隔時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組共同制定的中國慢性便秘診治指南制定[6]。1）下列癥狀必須存在≥2項：①每周排便次數(shù)＜3次；②至少1/4的排便需使用盆底支持、手指協(xié)助排便等手法輔助排便；③至少1/4的排便存在肛門直腸堵塞感和（或）梗阻感；④至少1/4的排便存在排便不盡感；⑤至少1/4的排便為硬糞或干球糞；⑥至少1/4的排便有費力感；2）不使用瀉藥時極少排稀便；3）不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；4）結(jié)腸傳輸延緩，主要表現(xiàn)為排便費力、糞便干硬、排便次數(shù)減少等。上述癥狀至少持續(xù)6個月，且入組3個月內(nèi)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》關(guān)于慢傳輸型便秘的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]。1）主癥：長期排便不暢，大便干硬，排便周期延長，排便困難，舌質(zhì)出現(xiàn)瘀點、瘀斑或暗紫，脈沉澀；2）次癥：面色紫暗或俱黑、青筋顯露、肌膚甲錯、牙齦及口唇紫黑、固定性絞痛或疼痛。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)慢傳輸型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)血瘀證慢傳輸型便秘的辨證標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡20～80歲；3）結(jié)腸傳輸試驗結(jié)果異常，72 h結(jié)腸排空率＜80%；4）入組前1個月內(nèi)未進行過便秘相關(guān)治療；5）患者知情同意，并且簽署知情同意書面協(xié)議書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并出口梗阻型便秘者；2）合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病誘發(fā)便秘者；3）合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病者；4）處于備孕期、妊娠期及哺乳期女性患者；5）因服用神經(jīng)阻滯劑、抗膽堿能藥物、鈣通道阻滯劑、嗎啡等藥物誘發(fā)結(jié)腸運輸緩慢者；6）既往腹部手術(shù)史者；7）對研究藥物過敏或無法按照治療方案治療者。

1.4 方法

對照組予枸櫞酸莫沙必利片口服治療，枸櫞酸莫沙必利片（國藥準(zhǔn)字H19990317，魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)）口服，每次5 mg，每日3次，分別于早、中、晚三餐前30 min服用，2周為1個療程，共服用2個療程。

觀察組予化瘀通便湯治療。化瘀通便湯方藥組成：陳皮20 g，赤芍20 g，麥冬20 g，生地黃20 g，當(dāng)歸30 g，桃仁15 g，川芎15 g，白術(shù)15 g，半夏15 g，枳殼15 g，柴胡15 g，甘草15 g。將上述藥物水煎至300 mL，分3次溫水送服，每次100 mL，每日3次。中藥飲片及其煎煮操作均由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院中藥局提供及完成。2周為1個療程，共服用2個療程。

治療期間均叮囑2組養(yǎng)成每日定時排便習(xí)慣，并指導(dǎo)患者適量運動，多攝入富含纖維素的新鮮水果、蔬菜等，指導(dǎo)患者每日多飲水，避免進食煎炸、油膩、辛辣食物。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 Bristol糞便性狀評分 根據(jù)Bristol大便性狀圖譜對2組治療前后大便性狀進行評分[8]，臘腸狀、光滑柔軟計為0分；柔軟團塊狀或臘腸樣干，有裂痕計為1分；團塊狀或糊狀便計為2分；水樣便或干球便計為3分。

1.5.2 中醫(yī)主要證候評分 對比2組治療前后中醫(yī)主要證候評分變化情況[9]，主要包括小便清長、少腹刺痛、舌質(zhì)黯紫、大便干結(jié)4個方面，根據(jù)各癥狀輕、中、重程度依次計為2分、4分、6分。

1.5.3 血清相關(guān)胃腸激素水平檢測 分別于治療前后采集患者5 mL空腹肘靜脈血，離心后分離上層血清保存于-80℃冰箱中，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中NPY、NO、VIP、SP的表達水平。

1.5.4 臨床療效評價 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于便秘的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[10]。1）治愈：治療后，患者大便質(zhì)地恢復(fù)正常，排便頻次＞每2天1次；2）顯效：治療后，患者腹脹、糞便質(zhì)地、排便頻率等癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分降低≥2/3；3）有效：治療后，患者糞質(zhì)干結(jié)癥狀有所改善，排便間隔時間縮短1 d，中醫(yī)證候積分降低≥1/2；4）無效：治療后，患者便秘及其他癥狀未見任何改善，中醫(yī)證候積分無明顯改善。臨床總有效率=（有效+顯效+治愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，采用t檢驗；以例（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較 例

2.2 2組治療前后Bristol糞便性狀評分比較

見表2。

表2 2組治療前后Bristol糞便性狀評分比較（±s）分

表2 2組治療前后Bristol糞便性狀評分比較（±s）分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 68 2.42±0.51 0.51±0.02#△對照組 70 2.38±0.48 1.23±0.26#

2.3 2組治療前后中醫(yī)主要證候評分比較

見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)主要證候評分比較（±s） 分

表3 2組治療前后中醫(yī)主要證候評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 小便清長 少腹刺痛 舌質(zhì)黯紫 大便干結(jié)觀察組 68 治療前 3.47±0.38 3.36±0.35 3.51±0.42 3.78±0.66治療后 1.08±0.11#△ 1.03±0.10#△ 1.12±0.13#△ 1.20±0.15#△對照組 70 治療前 3.43±0.41 3.34±0.37 3.49±0.46 3.81±0.68治療后 2.16±0.17# 2.14±0.16# 2.19±0.19# 2.23±0.28#

2.4 2組治療前后血清相關(guān)胃腸激素水平比較

見表4。

表4 2組治療前后血清相關(guān)胃腸激素水平比較（±s）

表4 2組治療前后血清相關(guān)胃腸激素水平比較（±s）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 NPY/（pg·mL-1） NO/（μmol·L-1） VIP/（ng·L-1） SP/（ng·L-1）觀察組 68 治療前 172.83±12.18 88.74±6.42 27.85±3.64 16.74±1.83治療后 151.32±8.94#△ 43.65±4.41#△ 14.86±2.63 #△ 51.34±3.51#△對照組 70 治療前 172.71±12.29 87.98±6.49 27.81±3.69 16.82±1.91治療后 162.89±10.63# 71.54±5.87# 21.17±3.13# 29.96±2.58#

3 討論

便秘是與糞便排出功能障礙相關(guān)的一組癥狀群[11-13]。從病理生理學(xué)機制來講，慢傳輸型便秘（STC）屬于慢性便秘的一種，目前認為，STC屬于腸蠕動減弱、結(jié)腸動力不足所致的一種頑固性便秘[14-15]。STC具有遷延反復(fù)、持續(xù)周期長、癥狀頑固等特點，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活及工作，若不及時治療，甚至還會誘發(fā)腦血管意外、急性心肌梗死等，嚴(yán)重威脅患者生命安全。

目前西醫(yī)對于STC的治療以各類瀉劑、微生態(tài)制劑、促胃腸動力劑等藥物治療為主，上述藥物治療具有方法簡便、安全性高等特點，但臨床對于瀉劑的使用缺乏規(guī)范性，容易加重便秘，且停藥后便秘易復(fù)發(fā)，部分瀉劑還可刺激腸道黑色素生成，造成結(jié)腸黑便[16]。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，大腸水療、生物反饋療法等治療方案在STC的應(yīng)用越來越廣泛，但其作用機制、遠期療效仍需進一步考證[17]。

STC屬于中醫(yī)“便秘”“大便難”“后下利”等范疇。中醫(yī)理論認為，STC的病機主要是由機體的代謝功能失司、大腸傳導(dǎo)功能失職所致，其發(fā)生發(fā)展與肝的疏泄條達功能、脾的傳輸運化功能、胃的溫煦功能、肺的宣發(fā)肅降功能有關(guān)。本研究基于葉天士“久病入絡(luò)”“久病血瘀”的指導(dǎo)思想，認為瘀血在STC的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要的角色[18]。瘀血是各種病因所致的繼發(fā)病理產(chǎn)物，瘀血與便秘互為因果，瘀血阻于腸道可誘發(fā)便秘，日久便秘可致血瘀。血液瘀滯可致脈絡(luò)瘀阻，腸腑筋脈濡養(yǎng)不能，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)輸送不得，繼而腸道干澀，引起大腸運行不暢，大便干結(jié)難下，糟粕與瘀血內(nèi)結(jié)，耗傷脈絡(luò)，瘀毒損絡(luò)。故治療時應(yīng)以行氣通絡(luò)、活血化瘀、濡潤腸道為主要治則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，STC的發(fā)病與腸神經(jīng)系統(tǒng)、Cajal間質(zhì)細胞、腸道功能等有關(guān)。腸神經(jīng)系統(tǒng)包含多種神經(jīng)纖維及神經(jīng)節(jié)，共同調(diào)控機體的胃腸功能。腸神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)可分為抑制性遞質(zhì)（NO、VIP）和興奮性遞質(zhì)（Ach、SP）兩類，這兩類遞質(zhì)相互制約，共同完成腸道的生理功能[19]。NPI由結(jié)腸、回腸L細胞分泌，可抑制水電解質(zhì)的分泌及平滑肌的收縮[20]。NO屬于腸神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，主要參與機體的胃腸動力調(diào)節(jié)作用。NO可通過擴散的形式進入胃腸平滑肌內(nèi)，進而激活細胞內(nèi)的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致結(jié)腸平滑肌松弛，胃腸蠕動的減弱[21]。VIP為胃腸肽促胰液素族成員，其濃度降低可造成結(jié)腸出現(xiàn)過度節(jié)段性蠕動，VIP濃度的升高可導(dǎo)致胃腸道平滑肌松獅，抑制直腸、結(jié)腸的緊張性，導(dǎo)致STC發(fā)生[22]。SP為胃腸肽速激肽族的成員，多分布于結(jié)腸的黏膜及肌間神經(jīng)叢，具有促進胃腸蠕動、消化道平滑肌收縮的作用，同時還能促進結(jié)腸黏膜及小腸黏膜分泌水及電解質(zhì)，促進機體胃腸蠕動[23]。

本研究基于血瘀病機采用的化瘀通便湯為血府逐瘀湯化裁而來，由陳皮、赤芍、麥冬、生地黃、當(dāng)歸、桃仁、川芎、白術(shù)、半夏、枳殼、柴胡、甘草等組成。方中陳皮具有理氣行滯之效，可使氣行則大腸得以運化；川芎、赤芍具有活血化瘀之效；麥冬具有養(yǎng)陰清熱之效；生地黃、當(dāng)歸具有養(yǎng)血、活血之效；柴胡具有疏肝解郁、升達清陽之效；枳殼具有寬胸行氣之效；甘草調(diào)和諸藥[24]。諸藥合用，行氣藥與活血藥相伍，可使腸間瘀血速去，同時選擇富含油脂的仁類藥物，具有潤腸道、通大便之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[25]證實，陳皮中的有效成分α-萜品醇、檸檬醛、檸檬烯、β-月桂烯、γ-松油烯等可顯著改善機體血清中的相關(guān)胃腸激素表達水平。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組Bristol糞便性狀評分及小便清長、少腹刺痛、舌質(zhì)黯紫、大便干結(jié)中醫(yī)主要證候評分均明顯低于對照組，血清NPY、NO、VIP表達水平均明顯低于對照組，血清SP表達水平明顯高于對照組，臨床療效明顯優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果提示，化瘀通便湯治療STC的機制可能與其下調(diào)機體中NPY、NO、VIP的表達，上調(diào)SP的表達有關(guān)，而患者血清中NPY、NO、VIP與SP的平衡可有效促進機體的腸蠕動，進一步提高患者臨床療效。

綜上所述，基于血瘀病機下采用化瘀通便湯治療STC血瘀證患者，可有效改善患者癥狀，提高臨床療效，可能與其調(diào)節(jié)機體血清相關(guān)胃腸激素表達水平有關(guān)。