魏林江 呂博 馮星淼 孟開

美國Beryl研究所將患者體驗(yàn)(patient experience)定義為由組織文化塑造、貫穿診療始終、影響患者感知的全部活動。英國劍橋大學(xué)衛(wèi)生服務(wù)研究中心的Ahmed等認(rèn)為，患者體驗(yàn)一方面是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的實(shí)際經(jīng)歷，另一方面是指患者對這些切身體驗(yàn)的反饋。我國一些學(xué)者將其概述為：患者或其同行者對就醫(yī)過程及結(jié)果的實(shí)際感受和體會。2017年底，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會以及國家中醫(yī)藥管理局為總結(jié)推廣第一階段實(shí)施“行動計劃”(2015—2017)的有效做法，不斷推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，又制定了第二階段《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018—2020年）》。其核心在于提升群眾看病就醫(yī)的“獲得感”。在20世紀(jì)80年代以前，多采用患者滿意度調(diào)查來評價患者就醫(yī)質(zhì)量。與滿意度調(diào)查相比，患者體驗(yàn)在注重患者主觀體驗(yàn)的基礎(chǔ)上，還關(guān)注就診的過程、設(shè)施的干凈程度、等候時間、信息的提供、與醫(yī)護(hù)人員的交流等二維信息，其作為醫(yī)療保健質(zhì)量的三大支柱之一，是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣的重要標(biāo)識；已被證實(shí)與護(hù)理技術(shù)質(zhì)量具有一致性，能反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；更與患者安全、臨床效果呈正相關(guān)，最終影響患者就診結(jié)局。

從國內(nèi)對患者體驗(yàn)的現(xiàn)有研究來看，大部分就醫(yī)體驗(yàn)研究限于對某特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的研究，如蘇沁凝等、張賢等、楊明珠等的研究，而對于一個地區(qū)醫(yī)院的整體服務(wù)水平和改進(jìn)方向尚缺乏深入探討。因此，本研究依據(jù)相關(guān)政策對醫(yī)院的要求，從患者需求是否得到滿足的角度出發(fā)，比較分析不同區(qū)域醫(yī)院給予各類患者的就醫(yī)體驗(yàn)差異，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2019年8月—10月，按照方便抽樣的原則在北京市西城區(qū)、東城區(qū)、海淀區(qū)、朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)、順義區(qū)、通州區(qū)、昌平區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū)選取31家三級醫(yī)院、10家二級醫(yī)院，在這些醫(yī)院中抽取門診和住院患者共2 460名作為調(diào)查對象。調(diào)查問卷采用問卷星形式，由課題組成員指導(dǎo)患者通過微信掃描二維碼填寫，為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，對收回問卷進(jìn)行篩選后得到有效問卷1 617份，有效回收率為65.73%，其中住院患者567例，門診患者1 050例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意，愿意配合研究；②年齡≥18歲；③意識清楚，病情穩(wěn)定；④溝通無障礙，能明確表達(dá)自己的觀點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重并發(fā)癥或精神心理障礙的患者；②拒絕參與調(diào)查的患者。

1.2 研究設(shè)計

1.2.1 問卷調(diào)查法

課題組參考包括Picker患者體驗(yàn)量表、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部開發(fā)的住院患者體驗(yàn)和滿意度監(jiān)測工具、常煜博等開發(fā)的我國住院患者體驗(yàn)量表和國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合北京市醫(yī)藥分開綜合改革的背景及患者特點(diǎn)，編制了患者體驗(yàn)問卷，并通過信度和效度檢驗(yàn)。調(diào)查問卷共有26題，其中包括2部分內(nèi)容：第1部分為人口統(tǒng)計學(xué)資料（15題），包括性別、年齡、付費(fèi)方式等基本信息；第2部分為患者就醫(yī)體驗(yàn)的調(diào)查內(nèi)容，共11題、3個方面的內(nèi)容，其中涉及醫(yī)院服務(wù)水平6題，醫(yī)療質(zhì)量3題和醫(yī)院環(huán)境2題，服務(wù)水平的具體條目包括醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械、隱私保護(hù)等；醫(yī)療質(zhì)量包括醫(yī)護(hù)人員對患者病情的問詢是否詳細(xì)、醫(yī)護(hù)人員對治療風(fēng)險的解釋等；醫(yī)院環(huán)境包括環(huán)境整潔程度、指引標(biāo)識明確程度。每項(xiàng)核心評測指標(biāo)根據(jù)“Likert 5分量表”設(shè)定層次等級，分別為非常滿意=5、滿意=4、一般=3、不滿意=2、非常不滿意=1。得分越高，表明患者對醫(yī)院在該方面的滿意度越高。該量表具有良好的信度和效度，其Cronbach's α為0.854，KMO值為0.880。

1.2.2 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。運(yùn)用描述性方法分析居民的基本信息；使用方差分析檢驗(yàn)患者就醫(yī)體驗(yàn)評分的單因素差異。由于影響患者對于醫(yī)院最終評價的因素較多且較為復(fù)雜，為避免各自變量間可能存在多重共線性問題，本研究使用因子分析方法對選擇作為自變量的11個特征因子進(jìn)行因子分析，提取出少數(shù)綜合因子，并保證所得的各個綜合因子之間相互獨(dú)立。最后共提取出3個公因子：醫(yī)院服務(wù)因子、醫(yī)療質(zhì)量因子、醫(yī)院環(huán)境因子。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況及就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查結(jié)果

本次共有效測評患者1 617例，其中住院患者567例，門診患者1 050例；男性占比39.58%，女性占比60.42%；年齡21～30歲占23.31%，31～40歲占31.54%，這2個年齡段人數(shù)最多；本市患者比例達(dá)到81.45%，其中市區(qū)占比53.12%，郊區(qū)占比28.32%；大多數(shù)患者居住在首都功能核心區(qū)和城市功能拓展區(qū)，分別有601例(37.17%)和668例(41.31%)。

結(jié)果顯示，住院患者對3個維度和總體分?jǐn)?shù)的評價均高于門診患者；男性患者對醫(yī)院服務(wù)維度、醫(yī)院環(huán)境維度和總體評價的得分高于女性患者；51～60歲的患者對醫(yī)院各方面的評價均高于其他年齡段患者；在不同文化程度患者中，大專文化程度的患者對醫(yī)院服務(wù)維度、醫(yī)院環(huán)境維度和總體評價得分最高，高中及以下文化程度的患者對醫(yī)療質(zhì)量維度的評價最高；不同收入階段的患者中，3 000～5 999元階段月收入的患者對醫(yī)院服務(wù)維度的評價最高，6 000～8 999元階段月收入的患者對醫(yī)療質(zhì)量維度、醫(yī)院環(huán)境維度和總體評價的得分最高；外地患者對醫(yī)院服務(wù)維度、醫(yī)院環(huán)境維度和總體評價的得分最高，市區(qū)患者對醫(yī)療質(zhì)量維度的評價最高；自費(fèi)支付的患者對醫(yī)院服務(wù)維度的評價最高，使用商業(yè)保險的患者在其他維度和總分上對醫(yī)院的評價最高；地處城市功能拓展區(qū)的醫(yī)院在各維度都擁有最高的評價；央屬醫(yī)院在各維度也均領(lǐng)先于市屬和區(qū)屬醫(yī)院；三級醫(yī)院在各項(xiàng)評價得分上均高于二級醫(yī)院。見表1、表2。

表1 就醫(yī)體驗(yàn)維度及具體條目

表2 調(diào)查對象基本情況及就醫(yī)體驗(yàn)單因素分析結(jié)果

2.2 患者就醫(yī)體驗(yàn)單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，不同類型患者、不同年齡段患者、不同居住地患者之間在總體得分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義；從分類來看，在醫(yī)院服務(wù)維度方面：不同的患者類型、患者年齡、醫(yī)院所處地區(qū)、醫(yī)院的級別幾個因素具有統(tǒng)計學(xué)差異；醫(yī)療質(zhì)量維度方面，患者就診類型和醫(yī)院所處區(qū)域差異有統(tǒng)計學(xué)意義；醫(yī)院環(huán)境維度方面，患者就診類型、年齡、醫(yī)院所處區(qū)域和醫(yī)院所屬級別差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 患者就醫(yī)體驗(yàn)多因素回歸分析

計算所得，3個維度的就醫(yī)體驗(yàn)得分分別為：醫(yī)院服務(wù)評分(4.81±0.76)、醫(yī)療質(zhì)量評分(3.23±0.28)、醫(yī)院環(huán)境評分(3.78±0.34)。將就醫(yī)體驗(yàn)的總體評分作為因變量，患者的人口學(xué)因素包括性別、收入水平、學(xué)歷等以及醫(yī)院的地理位置、級別等因素作為自變量進(jìn)行回歸分析。多元回歸變量賦值見表3。Durbin-Watson統(tǒng)計量結(jié)果為1.725，模型通過檢驗(yàn)，各樣本之間獨(dú)立性良好；方差膨脹因子VIF值的整體結(jié)果均小于10，認(rèn)為可以通過共線性檢測，各變量之間不存在多重共線性。

表3 多元回歸變量賦值

結(jié)果顯示，選取首都功能核心區(qū)為參考，與之相比城市發(fā)展新區(qū)的醫(yī)院有較低的患者體驗(yàn)評價(=-0.132、=0.039)，發(fā)展功能拓展區(qū)的患者體驗(yàn)評價則較高（=0.076、=0.016）；在患者的類型中，住院患者相較于門診患者有著較高的就醫(yī)體驗(yàn)評分（=-0.184、＜0.01）。在各個維度，患者類型和醫(yī)院所處區(qū)域?qū)︶t(yī)院服務(wù)的影響有統(tǒng)計學(xué)意義；醫(yī)院所在區(qū)域?qū)︶t(yī)院質(zhì)量維度的影響有統(tǒng)計學(xué)意義；患者類型、患者參與醫(yī)療保險類型、醫(yī)院所屬級別、醫(yī)院所在區(qū)域?qū)︶t(yī)院環(huán)境維度的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 患者就醫(yī)體驗(yàn)影響多因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 不同區(qū)域患者就醫(yī)體驗(yàn)存在一定的差異

位于城市新發(fā)展區(qū)的醫(yī)院在醫(yī)院服務(wù)維度、醫(yī)療質(zhì)量維度、醫(yī)院環(huán)境維度、總體就醫(yī)體驗(yàn)評分上均低于位于首都核心功能區(qū)的醫(yī)院，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于城市發(fā)展新區(qū)作為北京新的增長極，承載了許多中心區(qū)的產(chǎn)業(yè)和人口，而醫(yī)療資源的增長速度未能與人口增長相匹配；而位于城市功能拓展區(qū)醫(yī)院的患者就醫(yī)體驗(yàn)評分高于首都功能核心區(qū)，可能是由于核心區(qū)多種功能高度集聚，造成嚴(yán)重的“城市病”，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和交通之間存在較深的矛盾所致。

針對這一問題，可以充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體、三醫(yī)聯(lián)動的作用，充分利用三級醫(yī)院在人才隊(duì)伍和技術(shù)上的優(yōu)勢，將優(yōu)勢的醫(yī)療資源下沉，帶動二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)水平的提升，形成共同發(fā)展、良性、可持續(xù)發(fā)展的模式。同時可以引進(jìn)第三方評價或滿意度調(diào)查機(jī)構(gòu)，采用專業(yè)、科學(xué)、系統(tǒng)的評價方法，常態(tài)化獲取患者就醫(yī)體驗(yàn)的動態(tài)變化;依照患者就醫(yī)體驗(yàn)變化及時調(diào)整各科室工作，構(gòu)建以患者需求為導(dǎo)向的醫(yī)院管理體制。

3.2 門診和住院患者的就醫(yī)體驗(yàn)存在差異

住院患者和門診患者對于醫(yī)院的總體評價有著顯著差異，門診患者就醫(yī)體驗(yàn)評分更低?？赡艿脑?yàn)槲覈T診人數(shù)眾多，導(dǎo)致門診醫(yī)生工作量巨大，就診過程中門診患者經(jīng)歷較長時間的候診環(huán)節(jié)后，與醫(yī)生的接觸時間相對較短。醫(yī)生和門診患者多互為陌生人，加上部分醫(yī)務(wù)人員接診態(tài)度冷淡，患者難以產(chǎn)生較強(qiáng)的信任感。而住院患者和自己的醫(yī)生相處時間相對較長，雙方已經(jīng)建立一定聯(lián)系，在進(jìn)行過各方面檢查后，醫(yī)生對住院患者的病情了解更為詳細(xì)，更熟悉患者的治療方案，也更多地向患者展示了醫(yī)生人性化的一面，所以住院患者更容易對醫(yī)生產(chǎn)生信任感。而且住院患者的病情往往更加復(fù)雜，使用的醫(yī)療設(shè)施更加齊全，接受醫(yī)生治療后對自身健康狀況的改善有明確認(rèn)識，更加相信醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)能力，對醫(yī)院的評價自然較門診患者略高。

針對這一問題，可以在保證醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇和安全保障的基礎(chǔ)上，從仁愛和技術(shù)能力2個維度上加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提升患者對醫(yī)生的信任感。在仁愛維度上，醫(yī)生要更加注重在門診接診過程中自身接診態(tài)度的改善和醫(yī)患溝通技巧的提升，充分考慮門診患者的需求，把患者的利益放在第一位；在技術(shù)能力上，醫(yī)生在努力提升自身專業(yè)能力的同時，還應(yīng)充分利用所學(xué)到的知識給患者制定合理的治療方案，以幫助患者治療康復(fù)。對待問診時間有限的門診患者，準(zhǔn)確利用自己的專業(yè)知識在短時間內(nèi)讓患者了解更多的病情，幫他們找到病因，減少痛苦，可增強(qiáng)門診患者對醫(yī)生的信任水平。

3.3 不同醫(yī)保類型患者就醫(yī)體驗(yàn)的差異不顯著

在不同醫(yī)保類型的患者中，總體就醫(yī)體驗(yàn)評分不存在差異。在3個維度方面，使用公費(fèi)醫(yī)療的患者對醫(yī)院環(huán)境的評分較低，這可能是由于公費(fèi)醫(yī)療多為國家工作人員和在校大學(xué)生，其覆蓋的人群長期遵循較為嚴(yán)格的社區(qū)首診制，而較為繁瑣的轉(zhuǎn)診制度使患者對就診也有了較高的期待。相關(guān)研究顯示，對社區(qū)首診制度比較了解，知曉衛(wèi)生服務(wù)理念的患者會有較高的就醫(yī)體驗(yàn)。因此，可以利用多種媒介對社區(qū)首診制進(jìn)行宣傳，同時促進(jìn)分級診療政策的推進(jìn)。

3.4 二級和三級醫(yī)院的患者就醫(yī)體驗(yàn)差異不顯著

三級和二級醫(yī)院的就醫(yī)體驗(yàn)評分沒有顯著差異，這提示二級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院環(huán)境都達(dá)到了較高的水平，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步落實(shí)分級診療政策，堅持分級治療為導(dǎo)向，提升基層首診吸引力。對此，可以進(jìn)一步明確三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位。如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)常見病的首診、常規(guī)康復(fù)醫(yī)療、健康管理等工作，建立明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，對于符合轉(zhuǎn)診要求的患者，轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院繼續(xù)治療。三級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難重癥及下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的診治工作。在所屬機(jī)構(gòu)方面，市屬醫(yī)院相較于央屬醫(yī)院，其醫(yī)院環(huán)境方面的就醫(yī)體驗(yàn)評分較低。戴士媛等研究結(jié)果顯示，環(huán)境是患者滿意度的主要影響因素之一，會影響患者對醫(yī)院的整體感知以及治療結(jié)束后的服務(wù)質(zhì)量評價，這提示市屬醫(yī)院的環(huán)境仍需要進(jìn)一步優(yōu)化改善。

3.5 建議通過改善環(huán)境來提升患者就醫(yī)體驗(yàn)

醫(yī)院環(huán)境維度包括醫(yī)院環(huán)境的整潔程度、醫(yī)院指引標(biāo)識的明確程度，除了這兩方面，若要對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行更大的改善，可以通過療愈環(huán)境理論對醫(yī)院進(jìn)行優(yōu)化，如張鐵軍等研究提到，可以從色彩、支持系統(tǒng)、采光、照明和通風(fēng)對患者的潛在影響機(jī)理等角度來設(shè)計醫(yī)院；除此之外，根據(jù)項(xiàng)海青等的研究，環(huán)境的提升應(yīng)當(dāng)是全方面的，在給患者營造一個優(yōu)秀的療愈環(huán)境的同時，也要給醫(yī)護(hù)人員提供一個良好的工作環(huán)境，保證醫(yī)務(wù)人員能在整潔舒適的環(huán)境中工作，使之能有更加飽滿的服務(wù)積極性，從而有利于提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

3.6 建議通過改善醫(yī)患溝通提升患者就醫(yī)體驗(yàn)

醫(yī)療質(zhì)量維度包括醫(yī)護(hù)人員對患者病情的問詢是否詳細(xì)、醫(yī)護(hù)人員對治療風(fēng)險的解釋等是否有條理，王禾等研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療活動中，患者的參與水平越高，患者對治療方案的贊同水平也越高，可能的原因是具有較高健康素養(yǎng)的人群有能力了解治療手段所帶來的風(fēng)險和益處，更愿意參與醫(yī)療過程，更相信醫(yī)生的專業(yè)，也更容易贊同治療方案。而提高患者參與度的一個重要方法是從多個方面改善醫(yī)生與患者的溝通，醫(yī)護(hù)人員需要充分考慮個體差異性，溝通方式要因人而異，具體形式可以多樣化，如定期開展疾病相關(guān)知識講座，通過微信群為患者提供互相溝通的平臺和同伴支持，增加患者的知識和信息儲備，提高患者醫(yī)療決策參與度，從而提高決策參與的滿意度。

3.7 醫(yī)院需加強(qiáng)后勤保障及患者的隱私保護(hù)

本研究結(jié)果顯示，患者對醫(yī)院在后勤保障及隱私保護(hù)方面的評分較低，這提示醫(yī)院需要進(jìn)一步提高后勤保障水平，例如可以樹立精細(xì)化管理理念，明確各崗位職責(zé)，加強(qiáng)教育培訓(xùn)力度，同時加大醫(yī)院在防范措施上的投入。對患者的隱私保護(hù)方面，因大數(shù)據(jù)時代的到來，在提供便利的同時也對個人隱私造成了侵害，同類研究中也提到隱私保護(hù)與患者對醫(yī)院的總體評價呈正相關(guān)，這就要求醫(yī)院應(yīng)采取相應(yīng)的管理措施，不僅僅是在診療過程中對患者身體的隱私給予保護(hù)，同時也要認(rèn)識到病歷檔案管理的重要性，要將病歷檔案管理工作做為內(nèi)部管理的重點(diǎn)內(nèi)容，全面維護(hù)患者的隱私權(quán)。

本研究的局限性在于回歸模型中只納入了較為常見的人口學(xué)因素等變量，因此整體回歸效果有限，后續(xù)研究可以納入更多的影響患者就醫(yī)體驗(yàn)的變量進(jìn)行分析。