邵芯苗 郭慶 吳忠

在中國(guó)共產(chǎn)黨成立100周年之際，我國(guó)完成了新時(shí)代脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)任務(wù)，在中華民族幾千年歷史上第一次消除絕對(duì)貧困。但收入不穩(wěn)定人群及低收入邊緣人群存在著返貧風(fēng)險(xiǎn)。這就需要對(duì)防貧預(yù)警機(jī)制做進(jìn)一步的完善。此外，《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》指出，慢性病致死居民占總死亡人數(shù)的86.8%，產(chǎn)生疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。慢性病已然成為威脅居民生命健康、加重居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要疾病，尤其是中老年慢性病群體的健康風(fēng)險(xiǎn)較大，健康貧困脆弱性高，很可能會(huì)發(fā)生因病返貧的現(xiàn)象。因此，本研究基于2018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CHARLS)，以中老年慢性病人群為研究對(duì)象，采用期望貧困脆弱性測(cè)算公式(VEP)對(duì)中老年慢性病患者的貧困脆弱性進(jìn)行測(cè)算，并使用Probit模型識(shí)別顯著健康促進(jìn)視角下影響中老年慢性病患者貧困脆弱性的影響因素，探討中老年慢性病患者抵御健康風(fēng)險(xiǎn)和貧困風(fēng)險(xiǎn)的能力，以期對(duì)我國(guó)健康防貧工程的政策研究和理論探討提供參考。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究使用了2018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，該項(xiàng)調(diào)查以45歲及以上中老年個(gè)人及家庭為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查內(nèi)容覆蓋廣泛，包括了健康、資產(chǎn)等多方面的信息，符合本研究對(duì)數(shù)據(jù)的要求。對(duì)照CHARLS問(wèn)題項(xiàng)“是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過(guò)您有以下這些慢性??？”CHARLS問(wèn)卷中包含14項(xiàng)慢性病，只要有1項(xiàng)回答“是”則視為慢性病患者。我們最終選取年齡在45歲及以上患有慢性病的中老年人為研究對(duì)象，剔除重要變量缺失后得到6 025個(gè)樣本，并以此為研究對(duì)象對(duì)相關(guān)變量進(jìn)行處理。

1.2 變量設(shè)定

本研究通過(guò)Probit模型將慢性病患者貧困脆弱性指數(shù)作為因變量，將影響中老年慢性病患者貧困脆弱性的因素，包括個(gè)人特征、健康水平、醫(yī)療條件及醫(yī)療保障和疾病預(yù)防作為自變量，見(jiàn)表1。

表1 中老年慢性病患者貧困脆弱性各維度的變量名稱及含義

1.3 貧困脆弱性的測(cè)量和分析

貧困脆弱性指的是個(gè)人因遭受健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)而陷入貧困的可能性。貧困脆弱性越高，意味著個(gè)體在將來(lái)因健康、疾病問(wèn)題陷入貧困的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。對(duì)于研究而言，貧困脆弱性是一項(xiàng)具有預(yù)期性、前瞻性和代表性的評(píng)價(jià)指標(biāo)?；诂F(xiàn)有文獻(xiàn)，通常使用預(yù)期的貧困脆弱性(VEP)、低期望效用脆弱性(VEU)、風(fēng)險(xiǎn)暴露脆弱性(VER) 3種方式對(duì)貧困脆弱性進(jìn)行測(cè)算。VEP方法屬于事前可能風(fēng)險(xiǎn)分析，它將風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)反映概念結(jié)合起來(lái)，且具有傳統(tǒng)貧困分析的準(zhǔn)確性。故本文應(yīng)用CHARLS 2018年數(shù)據(jù)，參照VEP方法測(cè)算中老年慢性病患者在時(shí)的貧困脆弱性，測(cè)算公式為：

其中，VEP表示中老年慢性病患者在時(shí)期的貧困脆弱性，表征中老年慢性病患者因健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)的支出超過(guò)某個(gè)設(shè)定的門檻值（即貧困線）的概率。c表示中老年慢性病患者在+1時(shí)期因健康問(wèn)題的支出。具體估計(jì)過(guò)程如下：首先采用三階段可行廣義最小二乘法(FGLS)對(duì)回歸模型進(jìn)行修正，繼而準(zhǔn)確量化中老年慢性病患者的健康貧困脆弱性。

首先通過(guò)建立收入函數(shù)，回歸估計(jì)中老年慢性病患者的未來(lái)收入對(duì)數(shù)，即：

最后假設(shè)未來(lái)中老年慢性病患者的收入服從對(duì)數(shù)正態(tài)分布，得到健康貧困性計(jì)算公式如下：

健康貧困性計(jì)算公式中表示貧困標(biāo)準(zhǔn)線的對(duì)數(shù)值。根據(jù)世界銀行提出的發(fā)展中國(guó)家貧困人口標(biāo)準(zhǔn)線，以每日1.9美元為基準(zhǔn)，即每人每年4 528元人民幣的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行度量。貧困脆弱性的閾值是定義是否脆弱的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)多數(shù)研究并參照周君壁等和斯麗娟的研究，我們將中老年慢性病患者未來(lái)陷入貧困的概率低于29%視為不脆弱；29%～49%為低度脆弱；＞49%而≤79%為中度脆弱；79%以上為高度脆弱。我們使用Probit估計(jì)模型，如果中老年慢性病患者貧困脆弱性≥0.29，則賦值為1；反之賦值為0。

2 結(jié)果

2.1 中老年慢性病患者貧困脆弱性指數(shù)分布

以每人每年4 528元人民幣的貧困線標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中老年慢性病患者的貧困分布進(jìn)行度量，不脆弱的中老年慢性病患者占30.89%，脆弱中老年慢性病患者占比為69.11%，其中低度脆弱性中老年慢性病患者占18.36%，中度脆弱性中老年慢性病患者占16.22%，高度脆弱性中老年慢性病患者占34.53%。對(duì)高貧困脆弱性中老年慢性病患者的分布狀態(tài)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 高貧困脆弱性中老年慢性病患者的描述性統(tǒng)計(jì)

2.2 中老年慢性病患者貧困脆弱性影響因素

從研究對(duì)象的個(gè)人特征來(lái)看，女性慢性病患者3 071名，占50.97%，男性慢性病患者2 954名，占49.03%；從健康水平維度來(lái)看，中老年慢性病患者自評(píng)健康狀況極好的人數(shù)不多；在醫(yī)療條件及醫(yī)療保障方面，中老年慢性病患者對(duì)我國(guó)醫(yī)療水平滿意度較高；在醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況方面，絕大多數(shù)中老年慢性病患者都擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，只是參保種類存在差異；從疾病預(yù)防來(lái)看，身患慢性病的中老年人仍有抽煙和喝酒的不良生活習(xí)慣，且很少對(duì)血壓和血糖進(jìn)行檢查。見(jiàn)表3。

表3 中老年慢性病患者貧困脆弱性影響因素情況[名（百分比，%）]

2.3 中老年慢性病患者貧困脆弱性影響因素分析

通過(guò)Probit模型將慢性病患者貧困脆弱性指數(shù)作為因變量，個(gè)人特征、健康水平、醫(yī)療條件及醫(yī)療保障、疾病預(yù)防4個(gè)維度作為自變量進(jìn)行回歸，結(jié)果顯示，在個(gè)人特征方面，年齡、婚姻和退休在1%的水平上與貧困脆弱性呈顯著正相關(guān)；性別與貧困脆弱性在1%的水平上呈顯著負(fù)相關(guān)。在健康水平方面，自評(píng)健康、患慢性病數(shù)量、情緒低落和孤獨(dú)變量在1%的水平上與貧困脆弱性呈顯著正相關(guān)；睡眠質(zhì)量在1%的水平上與貧困脆弱性呈顯著負(fù)相關(guān)。在醫(yī)療條件及醫(yī)療保障方面，醫(yī)療支出在1%的水平上與貧困脆弱性呈顯著正相關(guān)；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在1%的水平上與貧困脆弱性呈顯著負(fù)相關(guān)。在疾病預(yù)防變量方面，吸煙、喝酒在1%的水平上與貧困脆弱性呈顯著正相關(guān)。具體見(jiàn)表4。

表4 中老年慢性病患者貧困脆弱性的Probit回歸結(jié)果(n=6 025)

3 討論

3.1 個(gè)人特征變量對(duì)中老年慢性病患者貧困脆弱性有顯著影響

與其他貧困人群不同，中老年慢性病患者的致貧原因雖然也具有多維性，但這類群體由于長(zhǎng)期患病，導(dǎo)致健康狀況差、承擔(dān)較大的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因病致貧、因病返貧、因老返貧的概率更大。因此，首先要精準(zhǔn)識(shí)別這一類型的人群。通過(guò)對(duì)中老年慢性病患者貧困脆弱性的測(cè)度以及影響因素的分析可知，年齡越大，所患慢性病的嚴(yán)重程度則會(huì)越高，需要的醫(yī)療開(kāi)支則遞增，因此，隨著年齡的增大，其貧困脆弱性也會(huì)提高；此外，退休之后的中老年慢性病患者收入會(huì)隨之變少，年齡卻隨著增大，其處于貧困脆弱性的可能性更大；身患慢性病更容易影響女性就業(yè)，失去生活來(lái)源，且女性容易將重心放在照顧家庭上，對(duì)配偶具有一定的經(jīng)濟(jì)依賴性，因此，相對(duì)于男性中老年慢性病患者，女性更容易因健康問(wèn)題導(dǎo)致貧困?？赡苡捎诘玫交橐龅闹С趾捅Ｗo(hù)作用，有伴侶的中老年慢性病患者貧困脆弱性要低于沒(méi)有伴侶的中老年慢性病患者群體。為避免中老年慢性病患者因病返貧，首先需要針對(duì)這類群體的特征構(gòu)建一套合適的指標(biāo)體系，通過(guò)對(duì)患者健康貧困脆弱性的測(cè)度，精準(zhǔn)識(shí)別貧困患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警高度健康貧困脆弱性的患者。

3.2 自身健康水平和疾病預(yù)防對(duì)中老年慢性病患者貧困脆弱性影響較大

良好的健康狀態(tài)是有效抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)，中老年慢性病患者所患慢性病種類越多，身體健康狀況越差，慢性病治療帶來(lái)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)就會(huì)顯著增加，其因病致貧、返貧的幾率也越高。情緒低落和孤獨(dú)變量與健康脆弱性呈正相關(guān)，心理健康也會(huì)影響生理健康，睡眠質(zhì)量也是健康狀態(tài)的表現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差會(huì)增加疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而提高貧困脆弱性。抽煙、喝酒這些不良生活習(xí)慣不僅會(huì)增加個(gè)人額外的生活開(kāi)支，還會(huì)增加個(gè)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，需要加強(qiáng)健康管理和疾病預(yù)防的宣傳工作，發(fā)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)工作者，號(hào)召各級(jí)醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)聯(lián)通合作，科學(xué)、有效、通俗地宣傳健康知識(shí)，營(yíng)造“講健康、重預(yù)防，倡導(dǎo)健康生活”的社會(huì)環(huán)境，尤其是對(duì)慢性病的預(yù)防控制。另一方面，可借助手機(jī)、穿戴設(shè)備等硬件平臺(tái)，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)信息化的軟件優(yōu)勢(shì)，面向個(gè)體，尤其是慢性病中老年人群、健康高危人群等，實(shí)現(xiàn)健康知識(shí)宣教、健康自檢和管理、健康服務(wù)定制和購(gòu)買，打通健康管理和疾病預(yù)防的通道。

3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)轉(zhuǎn)移疾病風(fēng)險(xiǎn)，防范中老年慢性病患者返貧

回歸分析表明，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)均對(duì)中老年慢性病患者貧困脆弱性有影響，說(shuō)明中老年慢性病患者參加這幾類醫(yī)療保險(xiǎn)都能夠有效緩解疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，降低因病致貧、返貧的幾率。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看，健康的改善也會(huì)減少疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。說(shuō)明各類醫(yī)療保險(xiǎn)仍是防范因病致貧、返貧的有效手段。因此，在我國(guó)醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大的同時(shí)，還需提高中老年慢性病患者的醫(yī)療補(bǔ)償力度，鼓勵(lì)參加各類醫(yī)療保險(xiǎn)，分散疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，增加健康管理和疾病預(yù)防的醫(yī)療給付。