王淑芳 肖偉

2016年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，明確了18項(xiàng)核心制度的范圍。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》明確了核心制度的要點(diǎn)，而后國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》,使醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入了制度化、法制化管理軌道。為適應(yīng)快速變革的社會(huì)，醫(yī)院需實(shí)事求是，對(duì)現(xiàn)行核心制度進(jìn)行優(yōu)化，探索出適合當(dāng)前形勢(shì)的實(shí)施細(xì)則，以推進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展。FOCUS-PDCA 程序?yàn)橐环N質(zhì)量改進(jìn)的模式，主要包括發(fā)現(xiàn)(Find)、組織 (Organize)、澄清 (Clarify)、理解 (Understand)、選擇(Select)、計(jì)劃 (Plan)、實(shí)施 (Do)、檢查 (Check)和處理(Act) 9個(gè)步驟。在國(guó)外，該程序已被應(yīng)用于重癥病人的管理、住院病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的管理、家庭護(hù)理等。近年來，F(xiàn)OCUS-PDCA 程序在國(guó)內(nèi)逐漸引入管理工作。我院于2020年將其應(yīng)用于《三級(jí)查房制度》和《值班和交接班制度》的規(guī)范落實(shí)，取得了較好的效果。

1 資料來源與方法

1.1 制度規(guī)范落實(shí)中存在的問題

《三級(jí)查房制度》和《值班和交接班制度》均屬于18項(xiàng)核心制度，其中《三級(jí)查房制度》是醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的重要保障，能提高臨床診斷準(zhǔn)確率和治愈率，而《值班和交接班制度》保證了醫(yī)療工作的連續(xù)性，能降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全。檢查我院2020年1月《三級(jí)查房制度》及《值班和交接班制度》落實(shí)情況,發(fā)現(xiàn)這2項(xiàng)核心制度的規(guī)范落實(shí)率較低，存在安全隱患。

1.2 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序進(jìn)行管理

1.2.1 發(fā)現(xiàn)(Find, F)。根據(jù)國(guó)家文件，我院制定了《三級(jí)查房制度》和《值班和交接班制度》。但是卻發(fā)現(xiàn)這2項(xiàng)核心制度的內(nèi)容與我們?nèi)粘９ぷ骱鸵蟠嬖谝欢ú罹啵孩僦贫戎灰?guī)定了核心和要點(diǎn)，未明確具體做法；②工作中存在“兩張皮”現(xiàn)象，制度不能真正落地?；仡櫿{(diào)查發(fā)現(xiàn)2項(xiàng)核心制度的規(guī)范落實(shí)率較低。為提高規(guī)范落實(shí)率，運(yùn)用FOCUS-PDCA程序?qū)Υ诉M(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2 組織(Organize, O)。建立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部、醫(yī)院感染科以及臨床醫(yī)生組成的10人團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)明確，各司其職，分工合作。

1.2.3 澄清(Clarify, C)。①現(xiàn)狀調(diào)查：2020年1月，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員深入臨床科室訪談醫(yī)護(hù)人員，并用查檢表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查內(nèi)容為《三級(jí)查房制度》和《值班和交接班制度》的落地情況，檢查結(jié)果顯示，《三級(jí)查房制度》規(guī)范落實(shí)率為65.6%，《值班和交接班制度》規(guī)范落實(shí)率為63.3%。規(guī)范落實(shí)率=規(guī)范項(xiàng)目數(shù)之和/檢查總項(xiàng)目數(shù)×100%。②查詢資料：查找改進(jìn)依據(jù)，包括《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》。③設(shè)定目標(biāo)值：1)《三級(jí)查房制度》和《值班和交接班制度》制定細(xì)化流程、考核表，達(dá)到可執(zhí)行、可測(cè)量；2)《三級(jí)查房制度》和《值班和交接班制度》的規(guī)范落實(shí)率在90%以上。④用甘特圖擬定該項(xiàng)目的計(jì)劃表，該計(jì)劃從2020年1月開始，至2020年12月結(jié)束。見圖1。

圖1 采用甘特圖擬定的計(jì)劃表

1.2.4 理解(Understand, U)。小組成員采用頭腦風(fēng)暴法分析出導(dǎo)致《三級(jí)查房制度》和《值班和交接班制度》規(guī)范落實(shí)率低的因素共22項(xiàng)，整理后分成制度、人員、管理及材料4個(gè)方面，并繪制成魚骨圖。找出主要因素7項(xiàng)，組員按照1分=不重要、3分=一般重要、5分=非常重要進(jìn)行評(píng)分，然后計(jì)算累計(jì)百分比繪制柏拉圖。按照二八法則，找到占有80%的原因，即無核心制度的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、制度未及時(shí)更新、培訓(xùn)不到位、監(jiān)管不到位4項(xiàng)，將主要問題列入首先解決的計(jì)劃。

1.2.5 選擇(Select, S)。利用“5W1H”制定改進(jìn)方案。①進(jìn)行核心制度相關(guān)培訓(xùn)，以增加對(duì)核心制度的理解；組織制度的執(zhí)行者討論及更新制度。②組織制度的執(zhí)行者討論制定核心制度的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。③利用線上線下等多種方法對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。④討論制定可評(píng)價(jià)的考核表，利用多種方式深入臨床進(jìn)行監(jiān)管。

1.2.6 計(jì)劃(Plan, P)。按照S步驟制定的方案，于2020年2月開始實(shí)施，定期收集數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、匯總及分析。

1.2.7 實(shí)施(Do, D)。實(shí)施過程主要包括以下4個(gè)步驟。

一是針對(duì)制度未及時(shí)更新的問題，醫(yī)院組織2項(xiàng)核心制度的更新、優(yōu)化。①多次外派醫(yī)院職能部門參加國(guó)家級(jí)核心制度培訓(xùn)，加深了對(duì)核心制度的理解。②根據(jù)“制度是共識(shí)”的管理理念，制度的制定過程是執(zhí)行者與制定者達(dá)成共識(shí)的過程。只有讓制度執(zhí)行人員和制定人員共同討論，參與制度的制訂，達(dá)成共識(shí)，這樣制度才能執(zhí)行好，落實(shí)好。為此，我們組織相關(guān)職能部門、臨床科室人員一起對(duì)制度進(jìn)行了優(yōu)化，修訂成我院2020版2項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

二是針對(duì)核心制度只規(guī)定了核心和要點(diǎn)而無具體做法的現(xiàn)狀，我院制定了2項(xiàng)核心制度的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)和考核表。①《三級(jí)查房制度》規(guī)定了各級(jí)醫(yī)師的查房次數(shù)、查房注意事項(xiàng)、醫(yī)療決策的權(quán)限等，針對(duì)沒有明確查房具體要做什么？怎么做？我們制定了《三級(jí)查房制度》細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，明確了查房的目的是解決問題。為規(guī)范醫(yī)師查房行為，我們制定了《查房十問》，醫(yī)師對(duì)每例病人進(jìn)行查房，需要回答這10個(gè)問題，即：診斷明確了嗎？治療效果好嗎？有并發(fā)癥嗎？病因篩查了嗎？有哪些異常結(jié)果？相關(guān)專業(yè)會(huì)診了嗎？抗生素應(yīng)用合理嗎？出入量平衡嗎？DVT預(yù)防了嗎？與家屬溝通了嗎？②針對(duì)《值班和交接班制度》沒有明確病房早交班的形式、交班的時(shí)間、參與人員、交班頻次、交班內(nèi)容等，結(jié)合實(shí)際制定了《值班和交接班制度》細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，明確了以上內(nèi)容，同時(shí)對(duì)交接班的內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化，具體包括4部分：第1部分：常規(guī)交班內(nèi)容，包括對(duì)新入、危重、手術(shù)及病情變化等病人的交接；第2部分：特殊情況交接，包括對(duì)診斷不明、治療效果不好、有術(shù)后并發(fā)癥、特殊病人、有轉(zhuǎn)院傾向或糾紛隱患、VIP等病人情況的交接；第3部分：主任用標(biāo)準(zhǔn)化語言進(jìn)行提問，標(biāo)準(zhǔn)化的語言為：有診斷不明的嗎？有治療效果不好的嗎？有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的嗎？有特殊病人嗎？有轉(zhuǎn)院傾向或糾紛隱患嗎？是VIP病人嗎？有需要多學(xué)科會(huì)診的嗎？第4部分：主任點(diǎn)評(píng)，針對(duì)科室管理中存在的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并傳達(dá)醫(yī)院管理方案及會(huì)議精神。

三是針對(duì)培訓(xùn)不到位，我院進(jìn)行以下改進(jìn)。①“執(zhí)行是培訓(xùn)”，執(zhí)行的過程就是培訓(xùn)的過程，不落地是因?yàn)榕嘤?xùn)不到位。培訓(xùn)方式包括理論培訓(xùn)、模擬演練、一對(duì)一培訓(xùn)、線上培訓(xùn)等多種形式，共培訓(xùn)了20余批次、400多人次。②對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行確認(rèn)，包括理論考試、口頭提問、問卷星答題等。通過培訓(xùn)，理論考核平均分?jǐn)?shù)從72分增加到89分，并深入臨床科室提問，使醫(yī)師能較全面地掌握2項(xiàng)核心制度的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，科室實(shí)際落地好。

四是針對(duì)監(jiān)管不到位，我院加強(qiáng)監(jiān)管：職能科室深入臨床科室，利用考核表定期檢查督導(dǎo)，并將落實(shí)情況整理匯總，再反饋至臨床科室。

1.2.8 檢查(Check, C)。采用制定的查檢表檢查《三級(jí)查房制度》和《值班和交接班制度》落實(shí)情況，調(diào)查其規(guī)范落實(shí)率。

1.2.9 處理(Act, A)。運(yùn)用FOCUS-PDCA程序進(jìn)行《三級(jí)查房制度》和《值班和交接班制度》落實(shí)的管理，比較改進(jìn)前后2項(xiàng)核心制度規(guī)范落實(shí)率。

1.3 評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)指標(biāo)為2項(xiàng)核心制度的規(guī)范落實(shí)率，采用檢查表于2020年4月—12月對(duì)70例《三級(jí)查房制度》落實(shí)情況和60例《值班和交接班制度》落實(shí)情況進(jìn)行檢查，計(jì)算2項(xiàng)核心制度的規(guī)范落實(shí)率，并與2020年1月改進(jìn)前的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

做到了“監(jiān)管有結(jié)果”。監(jiān)管均有結(jié)論，且結(jié)論清晰度高，與制度的匹配度較高，各項(xiàng)數(shù)據(jù)均可達(dá)標(biāo)；此外，不足之處能用數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，可明確到科室、人員、項(xiàng)目及數(shù)量。通過監(jiān)管，制定了2項(xiàng)核心制度的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)和考核表，做到了標(biāo)準(zhǔn)的可執(zhí)行、可測(cè)量。與2020年1月改進(jìn)前的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，核心制度規(guī)范落實(shí)率明顯提升，《三級(jí)查房制度》規(guī)范落實(shí)率從65.6%上升到93.7%，《值班和交接班制度》規(guī)范落實(shí)率從63.3%上升到97.2%，均達(dá)到了90%以上的目標(biāo)值。

3 討論

3.1 運(yùn)用FOCUS-PDCA程序可以提高醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的規(guī)范落實(shí)率

通過FOCUS-PDCA程序在《三級(jí)查房制度》和《值班和交接班制度》規(guī)范落實(shí)中的應(yīng)用，核心制度規(guī)范落實(shí)率明顯提升?；诖耍贸隽巳缦陆?jīng)驗(yàn)：①醫(yī)院應(yīng)首先根據(jù)實(shí)際情況，參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，及時(shí)制定更新完善醫(yī)院核心制度、配套文件和工作流程。制度的制定過程是執(zhí)行者與制定者達(dá)成共識(shí)的過程，只有讓制度執(zhí)行人員和制定人員共同討論，參與制度的制訂，達(dá)成共識(shí)，這樣的制度才能執(zhí)行好，落實(shí)好。②針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度只規(guī)定核心和要點(diǎn)的情況，醫(yī)院需結(jié)合自己的臨床工作實(shí)際制定細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，使標(biāo)準(zhǔn)可執(zhí)行。同時(shí)要制定考核表，使標(biāo)準(zhǔn)可測(cè)量，達(dá)到管理的“同質(zhì)化”。③要進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，培訓(xùn)形式要多樣化，在進(jìn)行理論培訓(xùn)的同時(shí)，可結(jié)合模擬演練，加深醫(yī)師的理解和記憶。培訓(xùn)后要進(jìn)行考核，以監(jiān)測(cè)培訓(xùn)效果。④監(jiān)管要有結(jié)論，用數(shù)據(jù)說話，具體到項(xiàng)目和人員，清晰度要高。⑤要利用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，改進(jìn)要有成效。

3.2 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序有利于提高醫(yī)療質(zhì)量管理能力

目前FOCUS-PDCA在醫(yī)療管理中的應(yīng)用日益廣泛，許多醫(yī)護(hù)人員針對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問題積極應(yīng)用FOCUS-PDCA程序進(jìn)行改進(jìn)，取得了良好的效果。王德禮等將PDCA 循環(huán)用于中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度的落實(shí)管理中，取得了滿意效果。劉冬華等應(yīng)用FOCUS-PDCA程序?qū)πg(shù)后病人的疼痛進(jìn)行管理，不僅提升了病人的鎮(zhèn)痛滿意度，還提高了護(hù)士對(duì)疼痛的管理水平，從而減少了病人的痛苦，提高了醫(yī)院疼痛管理質(zhì)量。覃麗錦在護(hù)理人員培訓(xùn)中應(yīng)用FOCUS-PDCA程序，科學(xué)地安排培訓(xùn)內(nèi)容，推進(jìn)了教學(xué)和科研工作的開展，提高了工作質(zhì)量。我院的實(shí)踐也證明了將FOCUS-PDCA程序用于核心制度的落實(shí)管理并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，小組成員可將質(zhì)量管理工具應(yīng)用于解決問題中，并主動(dòng)參與到FOCUS-PDCA程序的每個(gè)步驟，激發(fā)了管理的主動(dòng)意識(shí)，從被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)管理，在工作中獲得滿足感和成就感。

3.3 FOCUS-PDCA模式干預(yù)下仍需注意的問題

本研究不僅使《三級(jí)查房制度》和《值班和交接班制度》規(guī)范落實(shí)率提高，還提煉出“制度是共識(shí)，執(zhí)行是培訓(xùn)，監(jiān)管有結(jié)果，改進(jìn)有成效”的管理理念。制定了制度的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)、考核表2個(gè)，達(dá)到了管理“同質(zhì)化”。但本次研究?jī)H針對(duì)2項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的規(guī)范落實(shí)進(jìn)行了改進(jìn)，后期會(huì)將FOCUS-PDCA模式應(yīng)用于其他16項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的規(guī)范落實(shí)中，使各項(xiàng)制度均能真正落地。