張曉霞 (中核404醫(yī)院，甘肅嘉峪關(guān) 735100)

急性感染性喉炎為兒科常見疾病之一，6個(gè)月～3歲嬰幼兒較多見，多發(fā)于冬春兩季，起病急，較多患兒在夜間突然病情加重。急性感染性喉炎病情進(jìn)展較迅速，部分患兒在極短的時(shí)間內(nèi)發(fā)展至呼吸困難，甚至窒息的危險(xiǎn)狀態(tài)。本研究選取2016年6月至2019年6月我院接受治療的Ⅰ～Ⅲ度喉梗阻并急性感染性喉炎患兒240例，探討糖皮質(zhì)激素不同給藥方式和劑量治療兒童急性感染性喉炎的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年6月我院接受治療的Ⅰ～Ⅲ度喉梗阻并急性感染性喉炎患兒240例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各120例。觀察組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度喉梗阻患兒各40例，其中男64例，女56例，年齡(2.1±0.6)歲；對(duì)照組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度喉梗阻患兒各40例，其中男68例，女52例，年齡(1.9±0.9)歲。兩組患兒性別、年齡、喉梗阻程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合兒童喉梗阻并急性感染性喉炎的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏史、糖尿病、消化道出血、合并真菌感染及水痘等對(duì)糖皮質(zhì)激素有禁忌證；就診時(shí)即為Ⅳ度喉梗阻需行氣管切開。

1.2 方法

兩組患兒均給予常規(guī)抗感染及其他對(duì)癥支持治療。觀察組Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒給予布地奈德 1 mg 加入5 mL生理鹽水霧化吸入，每天2次，Ⅲ度喉梗阻患兒在布地奈德霧化吸入的基礎(chǔ)上給予大劑量地塞米松1 mg/(kg·d)靜脈注射，最大劑量50 mg/d，治療1次出現(xiàn)效果后即可停藥，必要時(shí)第2天可再靜脈注射1次。對(duì)照組Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒給予常規(guī)劑量地塞米松0.3～0.5 mg/(kg·d)靜脈注射，至喉梗阻癥狀消失(3～5 d)，Ⅲ度喉梗阻患兒在布地奈德霧化吸入的基礎(chǔ)上給予常規(guī)劑量地塞米松0.3～0.5 mg/(kg·d)靜脈注射(約1周)，至喉梗阻癥狀消失。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒臨床癥狀緩解時(shí)間(包括聲嘶、吸氣性喉鳴、呼吸困難及犬吠樣咳嗽)、不良反應(yīng)發(fā)生情況、治療總有效率及院內(nèi)感染發(fā)生率等。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：用藥24 h內(nèi)，患兒呼吸困難、聲嘶、吸氣性喉鳴、犬吠樣咳嗽等臨床癥狀均消失或明顯緩解；有效：用藥72 h內(nèi)，以上癥狀體征至少有1種消失或緩解；無效：用藥72 h后，以上所有癥狀體征均無緩解或病情進(jìn)一步加重，甚至發(fā)展為Ⅳ度喉梗阻。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床癥狀緩解時(shí)間比較

治療后，觀察組呼吸困難、聲嘶、吸氣性喉鳴、犬吠樣咳嗽等癥狀緩解時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀緩解時(shí)間比較

2.2 兩組患兒臨床療效比較

治療后，觀察組Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒治療總有效率為98.75%，高于對(duì)照組Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒的88.75%(χ2=6.83,P<0.05)。觀察組Ⅲ度喉梗阻患兒治療總有效率為97.5%，高于對(duì)照組Ⅲ度喉梗阻患兒的80.0%(χ2=6.13，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較

2.3 兩組患兒轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)發(fā)生情況及院內(nèi)感染發(fā)生率比較

2.3.1 疾病不良轉(zhuǎn)歸 通過初期治療，觀察組Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒中有1例轉(zhuǎn)為Ⅲ度喉梗阻，Ⅲ度喉梗阻患兒有1例轉(zhuǎn)為支氣管肺炎，不良轉(zhuǎn)歸率1.7%。對(duì)照組Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒有3例轉(zhuǎn)為Ⅲ度喉梗阻，6例轉(zhuǎn)為支氣管肺炎，Ⅲ度喉梗阻患兒有7例轉(zhuǎn)為支氣管肺炎，1例轉(zhuǎn)為Ⅳ度喉梗阻，不良轉(zhuǎn)歸率為13.3%。兩組患兒疾病不良轉(zhuǎn)歸率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.8，P<0.01)。

2.3.2 不良反應(yīng) 治療過程中，觀察組Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒布地奈德霧化吸入有3例發(fā)生刺激性咳嗽，不良反應(yīng)發(fā)生率3.8%；對(duì)照組3例Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例出現(xiàn)四肢無力，不良反應(yīng)發(fā)生率5.0%。兩組Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.15，P>0.05)。觀察組2例Ⅲ度喉梗阻患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白，不良反應(yīng)發(fā)生率5.0%；對(duì)照組1例Ⅲ度喉梗阻患兒出現(xiàn)口咽部感染，2例出現(xiàn)低鉀血癥及2例四肢無力，不良反應(yīng)發(fā)生率12.5%。兩組Ⅲ度喉梗阻患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.40，P>0.05)。

2.3.3 院內(nèi)感染發(fā)生率 兩組患兒共19例發(fā)生院內(nèi)感染，其中觀察組Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒各1例發(fā)生院內(nèi)感染，觀察組Ⅲ度喉梗阻患兒發(fā)生院內(nèi)感染5例，對(duì)照組患兒發(fā)生院內(nèi)感染共12例，兩組院內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.25，P>0.05)。

3 討論

小兒感染急性喉炎時(shí)，由于嬰幼兒喉部解剖的特殊性、喉部神經(jīng)的敏感性及咳嗽反射弱等特點(diǎn)，易導(dǎo)致局部炎性分泌物及痰液堆積從而阻塞呼吸道。此外，嬰幼兒治療依從性較差，治療過程中易反復(fù)哭鬧進(jìn)一步加重喉部水腫。急性喉炎的主要病理生理改變?yōu)轲つじ叨饶[脹充血、氣道內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤及分泌物阻塞、喉部平滑肌痙攣等，因此迅速減輕喉梗阻是治療的關(guān)鍵點(diǎn)之一。在抗感染及對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，給予糖皮質(zhì)激素作為治療兒童急性感染性喉炎的主要藥物，利用其抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)等作用緩解臨床癥狀，但糖皮質(zhì)激素易產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，如抑制機(jī)體免疫、誘發(fā)機(jī)體潛在感染擴(kuò)散等。在臨床上，糖皮質(zhì)激素的選擇、劑量及治療方式千差萬別，如何快速緩解臨床癥狀，獲得顯著療效，同時(shí)最大程度地降低其不良反應(yīng)是目前兒童急性喉炎治療的研究熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒治療總有效率為98.75%，高于對(duì)照組Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒的88.75%(P<0.05)。提示Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒行布地奈德霧化吸入的療效優(yōu)于常規(guī)劑量地塞米松靜脈注射治療。對(duì)于癥狀較輕的Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒，建議使用霧化吸入方法。兒童呼吸頻率較成人快，呼吸道直徑較小，相對(duì)來說氣道阻力大、潮氣量低、吸氣時(shí)間短，藥物沉積率相對(duì)較低，常規(guī)使用霧化吸入的劑量僅為全身用藥量的幾十分之一，其療效安全可靠、作用迅速，且用量少、副作用小，因此霧化吸入相對(duì)靜脈用藥來說，是較好的選擇。布地奈德是一種具有高效抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，脂溶性強(qiáng)，吸入后通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞與細(xì)胞內(nèi)相應(yīng)的受體結(jié)合，形成有活性的二聚體后再進(jìn)入細(xì)胞核作用于細(xì)胞DNA，從而抑制炎性反應(yīng)，同時(shí)布地奈德在肺細(xì)胞內(nèi)與脂肪酸結(jié)合成無活性的復(fù)合體，細(xì)胞內(nèi)的布地奈德濃度降低時(shí)，該復(fù)合物分解游離出布地奈德，從而加強(qiáng)了布地奈德的藥物持久性。楊弋仙[2]的研究表明，布地奈德局部抗炎作用強(qiáng)于丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍，以布地奈德霧化吸入治療，使藥液直接泵入氣道，沉積于黏膜表面，使血管收縮，阻止炎性物質(zhì)釋放，可發(fā)揮較快減輕癥狀的作用，與本研究結(jié)果相似。因此，對(duì)于輕度喉梗阻，布地奈德霧化吸入優(yōu)于地塞米松靜脈注射，是目前輕度喉梗阻的最佳治療方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組Ⅲ度喉梗阻患兒治療總有效率為97.5%，高于對(duì)照組Ⅲ度喉梗阻患兒的80.0%(P<0.05)。提示觀察組在布地奈德霧化吸入的基礎(chǔ)上應(yīng)用大劑量地塞米松的療效優(yōu)于對(duì)照組常規(guī)劑量地塞米松靜脈注射的療法。地塞米松的主要藥理作用為抗炎、免疫抑制、抗病毒及抗風(fēng)濕等，對(duì)于應(yīng)急性反應(yīng)可發(fā)揮良好的效果。Ⅲ度喉梗阻患兒由于呼吸困難明顯，往往表現(xiàn)為極度煩躁不安，伴隨強(qiáng)烈的恐懼心理，易反復(fù)哭鬧，導(dǎo)致喉梗阻程度進(jìn)一步加重。此外，患兒緊張和哭鬧會(huì)使潮氣量發(fā)生變化，吸氣時(shí)間縮短，氣道阻力明顯增加，藥物更易沉積在患兒口腔內(nèi)及面部，若單純使用霧化吸入的方法則很難控制病情。因此，對(duì)于Ⅲ度喉梗阻患兒，應(yīng)使用靜脈注射激素。本研究結(jié)果顯示，觀察組呼吸困難、聲嘶、吸氣性喉鳴、犬吠樣咳嗽緩解時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。譚君武等[3]研究表明，大劑量激素靜脈滴注治療的效果顯著，可迅速改善喉梗阻臨床癥狀，且減少了后期激素應(yīng)用時(shí)間。因此，對(duì)于情況危急的Ⅲ度喉梗阻，選擇抗炎效果強(qiáng)、半衰期長的地塞米松，予短期、大劑量使用，可使患兒平穩(wěn)地渡過危險(xiǎn)期，激素應(yīng)用總量較常規(guī)用法總量明顯減少，未增加不良反應(yīng)及院內(nèi)感染發(fā)生率[4]。

綜上所述，Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻患兒給予布地奈德霧化吸入，Ⅲ度喉梗阻患兒在布地奈德霧化吸入的基礎(chǔ)上給予大劑量地塞米松治療可更快地緩解癥狀，減少激素用量，且無明顯不良反應(yīng)，未增加院內(nèi)感染發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。