閔 敏 張 炯 綜述 王金泉 審校

局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)的全球發(fā)病率約為7/100萬，是導致終末期腎病(ESRD)常見的腎小球疾病[1]。FSGS是多種腎小球疾病共有的特征性組織病理改變，主要病變靶點在足細胞。特發(fā)性FSGS臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，糖皮質(zhì)激素為治療基石。國內(nèi)研究報道成人初治FSGS患者激素治療完全緩解率25.8%，總有效率83.9%[2]。除激素抵抗患者外，部分患者在治療中表現(xiàn)為反復復發(fā)或激素依賴，需長期使用大劑量激素，有可能出現(xiàn)激素相關的不良反應。對于激素抵抗、反復復發(fā)或激素依賴的患者，通常加用免疫抑制劑(如環(huán)孢素A、他克莫司、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺等)，此類藥物的療效特征以及不良反應限制了其長期使用，仍有約20%的患者對上述治療無效，3～5年內(nèi)進展至ESRD。臨床上迫切需要新的手段來解決FSGS治療的窘境。利妥昔單抗(RTX)是一種B細胞耗竭劑，已被批準用于治療B細胞淋巴瘤、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關血管炎、過敏性紫癜等疾病。KDIGO推薦RTX用于激素依賴和激素抵抗的腎病綜合征患者。已有多中心、雙盲、隨機對照研究證實,RTX在兒童反復復發(fā)和激素依賴腎病綜合征患者中的確切療效[3]。與此同時,陸續(xù)有成功應用RTX治療FSGS的報道，為難治性FSGS患者帶來了新的希望。但是，RTX治療FSGS的療效機制并不清楚。本文從FSGS發(fā)病機制出發(fā)，結(jié)合RTX的分子藥理特性，進一步闡述RTX治療FSGS的免疫學機制和足細胞保護機制，旨在為FSGS的治療探索更多的臨床路徑。

參與特發(fā)性FSGS的發(fā)病機制

T細胞特發(fā)性FSGS的發(fā)病機制不明，免疫病理通常表現(xiàn)為寡免疫復合物或僅有少量IgM和(或)補體C3沉積，激素治療有效。因而，最早認為其發(fā)病與T細胞有關。1974年，Shalhoub[4]在無體液免疫證據(jù)但激素治療有效的特發(fā)性腎病綜合征患者中，觀察到麻疹可誘導腎病綜合征的自發(fā)緩解，首次提出T細胞介導特發(fā)性腎病綜合征發(fā)病的觀點，后續(xù)的研究也驗證了這一觀點。如Buffalo/Mna 為自發(fā)性FSGS大鼠模型， 8周齡時出現(xiàn)蛋白尿，這一過程伴隨巨噬細胞活化和Th2淋巴細胞標志物表達，在CD4+CD25+T淋巴細胞(調(diào)節(jié)T細胞亞群)轉(zhuǎn)移后，模型大鼠的蛋白尿減少，腎小球損害減輕，提示T細胞，尤其是調(diào)節(jié)T細胞在FSGS致病及治療中起作用[5]。

B細胞近年來隨著針對B細胞CD20的單克隆抗體——RTX應用于臨床，陸續(xù)報道RTX成功治療FSGS，B細胞在FSGS致病機制中的作用備受重視。過去有研究，部分淋巴細胞增生性疾病和慢性淋巴細胞白血病患者可出現(xiàn)腎病綜合征或腎小球病變，這類患者在接受針對B細胞的治療后，腎臟病相關癥狀隨著B細胞耗竭而緩解[6]。臨床實踐中還觀察到免疫吸附可減少FSGS患者的蛋白尿[7]。臨床應用B細胞免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯)治療FSGS有效,支持B細胞在特發(fā)性FSGS中的作用。近來研究，一種針對泛素羧基末端水解酶L1(UCHL1)的IgG抗體能引起足細胞脫離，與特發(fā)性腎病綜合征的復發(fā)有關[8]。動物實驗證實，腎臟中局部激活的B細胞能產(chǎn)生白細胞介素4(IL-4)誘導腎小球損傷產(chǎn)生蛋白尿，同時觀察到在微小病變腎病(MCD)患者的腎活檢組織中STAT6激活(由IL-4誘導)增加[9]。研究報道MCD復發(fā)與記憶B細胞重建有關[10]。通常認為FSGS與MCD是同種疾病的不同發(fā)展階段,提示B細胞參與FSGS發(fā)病。RTX可耗盡外周血中的B細胞，但次級淋巴器官中仍有B細胞，剩余B細胞表型、功能發(fā)生了改變，進而T細胞免疫也受到影響[11]。目前，很難找到B細胞參與FSGS發(fā)病機制的確切論據(jù)，而B細胞與T細胞兩者存在緊密的免疫作用網(wǎng)絡，并不能完全區(qū)分開來。

循環(huán)因子足細胞損傷是FSGS的致病基礎。在特發(fā)性FSGS，循環(huán)因子致病學說廣受認可。臨床上觀察到部分FSGS導致的ESRD患者在腎移植后即刻復發(fā)，且部分移植后復發(fā)FSGS(ptFSGS)患者血漿置換有效。報道將復發(fā)的移植腎再次移植至糖尿病腎病患者體內(nèi)，蛋白尿即刻消失[13]。體外實驗證實在正常人足細胞培養(yǎng)液中加入ptFSGS患者血清，可影響足細胞骨架結(jié)構(gòu)。進一步證實,特發(fā)性FSGS患者的體液中存在某些可溶性的循環(huán)因子，這些循環(huán)因子介導了FSGS的發(fā)生。

對循環(huán)因子的探索是腎臟病學領域的圣杯，究其來源，主要有以下幾種推測：(1)來源于T細胞；(2)來源于B細胞；(3)來源于足細胞。不論所謂的循環(huán)因子具體為何生物學特征，其參與FSGS致病的機制均考慮有直接的足細胞損傷。體外對足細胞培養(yǎng)的觀察發(fā)現(xiàn)，ptFSGS患者血清可影響整合素鏈接激酶、酸性鞘磷脂酶樣磷酸二酯酶3b(SMPDL-3b)及酸性鞘磷脂酶(ASMase)的活性，提示循環(huán)因子可能是通過影響與足細胞功能相關的酶活性參與致病[13]。目前認為與FSGS發(fā)病相關的循環(huán)因子主要有：可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(suPAR)、心臟營養(yǎng)素樣細胞因子 1(CLCF-1)、抗CD40抗體及載脂蛋白A1(ApoL1)。其中suPAR是該領域的研究熱點。研究發(fā)現(xiàn)FSGS患者血清suPAR濃度較正常對照組及其他腎小球疾病組升高。suPAR可通過激活足細胞中αvβ3整合素，導致足細胞骨架重排、足突消失[14]。

RTX治療FSGS的免疫學機制

RTX是特異性針對B細胞表面CD20抗原的人鼠嵌合單抗，可通過細胞凋亡、補體依賴的細胞毒作用、抗體依賴細胞介導的細胞毒作用三種途徑特異性地殺死表達CD20的B細胞，調(diào)節(jié)自身免疫。

對接受RTX治療的FSGS患者觀察發(fā)現(xiàn)，治療前T細胞活化狀態(tài)影響RTX效果，除了耗竭B細胞外，RTX還影響FSGS患者CD3+/CD4+細胞比值[10]。對FSGS患者的T細胞亞群流式分析顯示，在RTX治療前，治療有效組患者T細胞活化較治療無效組低,具體表現(xiàn)為有效組治療前CD154+CD4+CD3+細胞、IFN-γ+CD3+細胞、IL-2+CD3+細胞數(shù)量低；RTX 治療6個月后，有效組患者的CD154+CD4+CD3+細胞、IFN-γ+CD3+細胞、IL-2+CD3+細胞的數(shù)量較基線值顯著上升，而無效組上述細胞治療前后無明顯變化。研究顯示上述三組T淋巴細胞亞群是判斷RTX治療FSGS療效的良好預測因子，作者推測RTX可能通過對T細胞的激活、功能或亞群的調(diào)節(jié)起到治療FSGS的作用。

除產(chǎn)生自身抗體B細胞外還有非抗體依賴性功能，可通過抗原提呈、協(xié)同刺激、產(chǎn)生細胞因子來調(diào)節(jié)T細胞功能。因此，清除B細胞不僅與自身抗體的清除相關，還可獨立于自身抗體參與自身免疫。在一些明確由T細胞介導的自身免疫性疾病(如多發(fā)性硬化、1型糖尿病、類風濕關節(jié)炎)中，RTX也顯示出良好療效，治療后B細胞及T細胞亞群的數(shù)量及活化程度均受到影響[15]。由于RTX是B細胞靶向藥物，因此RTX對T細胞的調(diào)控，很可能是通過B細胞-T細胞間相互作用這種間接方式實現(xiàn)的。CD40(CD154)是由抗原提呈細胞(B細胞、樹突狀細胞、單核巨噬細胞)表達的共刺激因子， CD4+T細胞表面表達CD40配體，當表達CD40配體的CD4+T細胞被激活時，可產(chǎn)生IFN-γ和IL-2[10]。上述研究中，RTX治療FSGS有效組患者的基線IFN-γ、IL-2、CD154表達降低，顯示這類患者的B細胞-T細胞相互作用環(huán)節(jié)存在問題。有理由推測在FSGS的致病過程中，B細胞通過持續(xù)產(chǎn)生細胞因子或激活抗原提呈細胞與T細胞相互作用，從而降低了T細胞對外界刺激的反應性，而 RTX對B細胞的清除，解除了T細胞功能低下或被抑制狀態(tài)，促進疾病緩解。B細胞可以通過遞呈抗原和提供共刺激增強T細胞反應；產(chǎn)生某種細胞因子的B細胞也可以具有相反的作用，即抑制T細胞反應。RTX或許可通過清除外周血B細胞，間接調(diào)節(jié)T細胞的功能，并且這種調(diào)節(jié)可能是雙向的。但確切作用機制仍有待進一步研究。

RTX的足細胞保護機制

在組織病理上，F(xiàn)SGS的致病核心為足細胞損傷。諸多臨床研究和體外實驗均提示， RTX治療FSGS的療效與外周血B細胞數(shù)目無明顯關聯(lián)，且外周血B細胞的數(shù)量對于疾病的緩解和復發(fā)也無指導意義[16-17]，提示RTX可通過非B細胞依賴的方式起作用。SMPDL-3b位于細胞膜的脂筏中，可將鞘磷脂轉(zhuǎn)化為神經(jīng)酰胺，神經(jīng)酰胺是參與細胞周期和凋亡的重要細胞信號。SMPDL-3b 能夠穩(wěn)定足細胞激動蛋白骨架，對足細胞起保護作用，正常足細胞表達SMPDL-3b，F(xiàn)SGS患者腎組織中的SMPDL-3b表達降低。ASMase與SMPDL-3b 同源，參與鞘磷脂分解代謝過程。Fornoni等[13]的體外實驗表明，RTX能直接與足細胞上的SMPDL-3b結(jié)合，阻止其下調(diào)，并通過調(diào)節(jié)ASMase活性，穩(wěn)定足細胞細胞骨架，延緩疾病進展(圖1)[18]。阿霉素大鼠是一種非免疫細胞誘導的腎病綜合征模型，在這一模型中，大鼠腎組織SMPDL-3b、Nephrin、 Podocin表達顯著降低，RTX可阻止這一現(xiàn)象，顯著減少蛋白尿。在正常小鼠中，RTX也可增加腎組織SMPDL-3b mRNA的表達，但不產(chǎn)生補體激活或白細胞募集效應[19]。

圖1 利妥昔單抗對足細胞的直接影響作用[18]SMPDL-3b:酸性鞘磷脂酶樣磷酸二酯酶3b;ASMase:酸性磷酸鞘脂酶;FSGS:局灶節(jié)段性腎小球硬化;TRPC6：瞬時受體電位通道蛋白6；β-DG：肌營養(yǎng)不良蛋白聚糖β；ILK：整合素連鎖激酶；移植后復發(fā)FSGS患者血清通過某種機制誘導SMPDL-3b和ASMase的下調(diào)，進而影響肌動蛋白纖維的形成和足細胞的存活；利妥昔單抗與SMPDL-3b結(jié)合，阻止了患者血清對SMPDL-3b和ASMase的下調(diào)，起到保護足細胞的作用

Yoo等[20]的研究表明SMPDL-3b干擾suPAR 激活αvβ3整合素信號。FSGS循環(huán)中suPAR增加、腎組織SMPDL-3b低表達或缺失，αvβ3整合素激活，最終導致足細胞的遷移表型改變。糖尿病腎病患者suPRA水平升高、腎組織SMPDL-3b表達增加，SMPDL-3b與suPRA結(jié)合，阻止αvβ3整合素激活,介導足細胞凋亡。足細胞過度遷移和凋亡均可致足細胞減少，腎組織SMPDL-3b表達增加使足細胞從遷移表型向凋亡表型轉(zhuǎn)變。 SMPDL-3b濃度可調(diào)節(jié)足細胞的細胞表型，提示RTX或許能間接作用于可溶性循環(huán)因子治療FSGS，如通過上調(diào)SMPDL-3b表達，與suPAR 結(jié)合，改變足細胞細胞表型，起到足細胞保護作用。上文所述， 來自B細胞的IL-4可致足突融合產(chǎn)生蛋白尿[9]。最新的動物實驗證實,IL-9參與FSGS的致病過程， 致病的IL-9主要來源于T細胞，實驗證實IL-9主要通過非免疫機制即直接作用于足細胞，介導FSGS的腎小球腎傷[21]。提示FSGS致病涉及免疫學機制和非免疫學機制，故 RTX治療FSGS的療效機制或許并不是單一的，而是一種多機制介導的復雜過程。

RTX在FSGS中的療效

目前RTX主要用于治療激素和(或)免疫抑制劑抵抗、頻繁復發(fā)或激素依賴的FSGS，相關研究報道主要集中在兒童群體。報道顯示，在兒童FSGS，RTX可誘導腎臟緩解，減少復發(fā)，降低激素/免疫抑制劑使用劑量。已有隨機對照研究證實,RTX在兒童反復復發(fā)、激素依賴腎病綜合征中的確切療效[3]。臨床上RTX已成為兒童FSGS的重要補充治療，得到較為廣泛的應用。而RTX治療成人FSGS的報道較少見(表1)。Hansrivijit等[31]的Meta分析顯示,成人FSGS患者接受RTX治療的總體緩解率為53.6%，完全緩解率為42.9%，復發(fā)率為47.3%。Kronbichler等[32]對RTX治療成人復發(fā)性FSGS和MCD進行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RTX有助于減少復發(fā)次數(shù)及減少激素和免疫抑制劑劑量。2021年的一項最新Meta分析顯示，RTX治療成人FSGS的完全緩解率為43%，復發(fā)率29.8%，安全性分析顯示RTX具有良好耐受性[33]?？傮w來看，RTX的療效對反復復發(fā)或激素依賴FSGS優(yōu)于激素抵抗FSGS，對兒童優(yōu)于成人。此外研究顯示，RTX對初始治療或血漿置換無效的ptFSGS患者有效[34]，預防性使用RTX可降低高危FSGS患者移植后蛋白尿的發(fā)生率[35]。

表1 利妥昔單抗治療成人FSGS的臨床研究

小結(jié):RTX可能通過免疫和足細胞保護雙重機制達到治療特發(fā)性FSGS的目的。一方面，RTX可通過B細胞清除間接影響T細胞；另一方面，RTX可作用于足細胞上的SMPDL-3b穩(wěn)定足細胞骨架結(jié)構(gòu)。RTX可提高FSGS患者的腎臟緩解率，降低復發(fā)率及激素/免疫抑制劑的使用劑量，降低ptFSGS的發(fā)生率、提高緩解率，但上述觀點仍需隨機對照研究的進一步證實。隨著對靶向藥物的推進和深入研究，RTX在FSGS中的應用還需要基礎研究和臨床研究相結(jié)合展開。