胡春燕 張海霞 靳晶晶 程美娟 張勝雷 白亞玲 徐金升

近年來(lái)終末期腎病(ESRD)患者數(shù)量不斷增多,已經(jīng)成為全球范圍的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[1]。血液透析是ESRD患者主要的腎臟替代治療方式之一,充分透析有賴于良好血管通路的建立。目前常用的長(zhǎng)期血管通路有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)、移植物動(dòng)靜脈瘺(AVG)以及隧道式導(dǎo)管[2](帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于不同類型血管通路是否影響維持性血液透析(MHD)患者的預(yù)后尚存在一定爭(zhēng)議[3-4],我國(guó)關(guān)于血管通路與MHD患者預(yù)后之間的隨訪資料報(bào)道不多,缺乏多中心、大樣本、真實(shí)世界的證據(jù)。本研究對(duì)2016年河北省MHD患者資料行分析,旨在探討不同類型長(zhǎng)期血管通路對(duì)MHD患者預(yù)后的影響,以期為改善我省及中國(guó)其他地區(qū)血液透析服務(wù)提供思路。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象采用按地區(qū)分層抽樣的方法從全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(CNRDS)中選取2016-01-01至2016-12-31河北省MHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)透析時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)登記或數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失者;(2)心、腦、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥及急慢性感染、惡性腫瘤者;(3)急性腎損傷行臨時(shí)血液透析者;(4)未建立長(zhǎng)期透析通路或因各種原因(如內(nèi)瘺閉塞)更改長(zhǎng)期透析通路類型的患者。

抽樣方法(1)確定2016年河北省MHD患者為研究總體;(2)將各地級(jí)市作為分層變量;(3)依據(jù)總體與樣本容量確定抽樣比例為35%;(4)在每層內(nèi)進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣;(5)綜合每層抽樣,組成樣本。

分組方法因AVG患者病例數(shù)較少(17例,占0.3%),本研究將AVG組與AVF組患者合并,最終將患者分為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組與隧道式導(dǎo)管組。

資料收集(1)臨床指標(biāo):患者性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、透析器通量類型、收縮壓、舒張壓。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):血紅蛋白、血鈣、血磷、血清白蛋白。(3)計(jì)算指標(biāo):透析充分性。單室模型尿素清除指數(shù)(spKt/V)=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×(UF/W),R：透析后血尿素氮/透析前血尿素氮;t:透析時(shí)間(h);UF:超濾量(L);W:透析后體重(kg)。

研究終點(diǎn)(1)全因死亡:任何原因的患者死亡。(2)心血管事件死亡:以心血管因素為直接死因的患者死亡[5],包括心力衰竭、心肌梗死、心律失常、心源性猝死等[6]。

隨訪截止:(1)達(dá)到研究終點(diǎn);(2)轉(zhuǎn)為腎移植或腹膜透析;(3)達(dá)到研究結(jié)束時(shí)間2019-12-31。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用《SPSS 24.0》和《GraphPad Prism 8.0》軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。Kaplan-Meier生存分析繪制生存曲線,組間生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。COX回歸模型分析不同類型長(zhǎng)期血管通路與MHD患者全因死亡和心血管事件死亡的關(guān)系,將單因素COX回歸分析中P≤0.15 的變量納入模型進(jìn)行多因素分析。為了減少一些因素被漏掉的可能性，將顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α放寬至0.15，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料共納入4 766例患者,男性2 719例(57.0%),平均年齡54.0±14.3歲。主要原發(fā)病為慢性腎小球腎炎2 129例(44.7%)、糖尿病腎病998例(20.9%)、高血壓腎損害427例(9.0%)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組4 285例(89.9%),隧道式導(dǎo)管組481例(10.1%),兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、舒張壓、血紅蛋白、血磷、血清白蛋白水平之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

臨床結(jié)局中位隨訪時(shí)間44.6月(35.0,48.0)月,至隨訪截止日期,患者共發(fā)生全因死亡982例,其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組818例,隧道式導(dǎo)管組164例。首位死亡原因?yàn)樾难苁录?44例(35.0%),其次為腦血管事件207例(21.1%),第3位為感染64例(6.5%)(表2)。

表2 患者死亡原因分析[n(%)]

全因死亡率及心血管事件死亡率Kaplan-Meier生存分析顯示,隧道式導(dǎo)管組患者全因死亡率(χ2=109.334,P<0.001)及心血管事件死亡率(χ2=60.362,P<0.001)均顯著高于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者(圖1)。

長(zhǎng)期血管通路類型與全因死亡及心血管事件死亡的關(guān)系單因素COX回歸分析結(jié)果顯示,以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組為參照,隧道式導(dǎo)管組患者發(fā)生全因死亡(HR=2.385,95%CI 2.016～2.821,P<0.001)和心血管事件死亡(HR=2.777,95%CI 2.122～3.635,P<0.001)的風(fēng)險(xiǎn)更高(表3)。分別以是否發(fā)生全因死亡及心血管事件死亡為因變量,以組別為自變量,建立多因素COX回歸模型。結(jié)果顯示,在校正年齡、原發(fā)病、透析齡、高通量透析、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、血磷、血清白蛋白、spKt/V混雜因素后,隧道式導(dǎo)管組患者發(fā)生全因死亡(HR=1.598,95%CI 1.164～2.194,P=0.004)和心血管事件死亡(HR=1.894,95%CI 1.241～2.889,P=0.003)風(fēng)險(xiǎn)更高。提示隧道式導(dǎo)管是MHD患者全因死亡及心血管事件死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表3 單因素COX回歸分析患者全因死亡和心血管事件死亡的危險(xiǎn)因素

表4 多因素COX回歸分析不同類型長(zhǎng)期血管通路與全因死亡、心血管事件死亡的關(guān)系

討 論

本研究回顧性分析了CNRDS中2016年河北省MHD患者的病例資料,分層抽樣的目的是使該樣本人群盡可能具有代表性。本研究中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺占長(zhǎng)期血管通路的89.9%,符合《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)》提出的>80%的目標(biāo)[2],與中國(guó)透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究5(DOPPS5)報(bào)告結(jié)果一致[7]。與美國(guó)DOPPS5研究相比,河北省內(nèi)瘺使用率與日本接近(91%),高于美國(guó)(68%)、英國(guó)(80%)等國(guó)家[8]。KDOQI最新的《血管通路臨床實(shí)踐指南》著重強(qiáng)調(diào)“患者優(yōu)先”原則[9],因此在臨床實(shí)踐中,應(yīng)個(gè)體化地選擇血管通路。本研究中隧道式導(dǎo)管組患者的spKt/V,與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明使用兩種血管通路的患者透析效果無(wú)顯著差異,該結(jié)果與張勇等[10]報(bào)道一致。本研究中MHD患者前3位原發(fā)病因依次為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害,與全國(guó)多地透析登記報(bào)告結(jié)果一致[11-12],但與歐美等西方國(guó)家血液透析患者原發(fā)疾病譜有所不同[13],考慮種族、醫(yī)療衛(wèi)生政策、透析實(shí)踐模式可能參與差異的形成。

血液透析患者通常合并多種疾病,其中心血管并發(fā)癥是影響患者生存的重要因素。本研究顯示心血管事件、腦血管事件和感染是我省MHD患者的主要死亡原因,與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[14-16]。然而,我國(guó)上海市MHD患者首位死亡原因?yàn)槟X血管事件[11],與本研究結(jié)果不一致,可能與患者因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、區(qū)域診療水平差異有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，隧道式導(dǎo)管組患者全因死亡率及心血管事件死亡率均高于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組,國(guó)外研究表明內(nèi)瘺患者具有更高的生存率及更低的死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。Lee等[18]研究得出動(dòng)靜脈通路(AVF和AVG)組存活率較中心靜脈導(dǎo)管(CVC)組更高,與本研究結(jié)果一致。Ravani等[19]進(jìn)行一項(xiàng)薈萃分析顯示,和其他透析通路比較,應(yīng)用導(dǎo)管行血液透析的患者死亡、感染和心血管事件的患病率更高。

本研究在校正混雜因素后,隧道式導(dǎo)管組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組的1.598倍,心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組的1.894倍。加拿大一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)置管透析患者全因死亡率較內(nèi)瘺患者增加6倍[20]。美國(guó)一項(xiàng)研究表明使用導(dǎo)管透析患者全因死亡率是內(nèi)瘺患者的2.2倍[21]。此外,伊朗一項(xiàng)前瞻性研究顯示CVC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是AVF患者的1.58倍[22]。不同國(guó)家血液透析患者死亡率的差異可能與不同的公共衛(wèi)生政策相關(guān)。Mehrotra等[23]研究認(rèn)為CVC透析的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高可能與血管條件差難以建立內(nèi)瘺或透析前患者未得到及時(shí)醫(yī)療干預(yù)有關(guān),而不僅僅是導(dǎo)管本身引起。還有研究表明使用導(dǎo)管本身可能會(huì)放大基線炎癥狀態(tài),這與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[24]。

小結(jié):本研究顯示,不同類型長(zhǎng)期血管通路與MHD患者的預(yù)后密切相關(guān),隧道式導(dǎo)管是MHD患者全因死亡及心血管事件死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究雖樣本量大,但仍存在一定不足之處:(1)作為回顧性研究,可能存在選擇偏倚;(2)將AVF和AVG患者合并分析,存在一定局限性,需增加AVG樣本量進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的臨床研究;(3)部分患者資料登記不完整,但我們的數(shù)據(jù)通過(guò)隨機(jī)抽樣獲得,隨機(jī)發(fā)生的缺失可能不影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果;我們亦未能校正所有可能的混雜因素,尚需進(jìn)一步的研究加以驗(yàn)證。