何清美 歐琳琳 鄧秋菊 蔣明芝

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer，ROU)又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(RAU)，或復(fù)發(fā)性阿弗他性口炎(RAS)，是最常見的口腔黏膜潰瘍類疾病[1]。臨床多為具有“黃、紅、凹、痛”特征的圓形或者橢圓形潰瘍，且反復(fù)發(fā)作具有周期性和自限性的特點。近年來，2型糖尿病的發(fā)病率不斷的增加，成為涉及人類身體健康的嚴重社會因素，而且糖尿病易引起諸多的并發(fā)癥，口腔潰瘍則是常見的糖尿病并發(fā)癥之一。我們發(fā)現(xiàn)不同血糖控制水平的患者在口腔潰瘍的治療效果上存在一定的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年4月～2020年2月重慶市永川區(qū)中醫(yī)院口腔科門診就診且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的87例2型糖尿病并發(fā)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者。根據(jù)糖化血紅蛋白水平分為A組、B組和C組，A組為低HbA1c組(HbA1c<7%)25例、B組為中HbA1c組(7%≤HbA1c<9%)30例及C組高HbA1c組(HbA1c≥9%)32例。其中，A組男11例，女14例，年齡35～72歲，平均年齡(54.76±7.56)歲；糖尿病病程2～18年，平均病程(7.25±3.72)年；口腔潰瘍個數(shù)1～4個，平均(2.15±0.43)個，潰瘍直徑為0.3～1.0cm，平均直徑為(0.64±0.14)cm。B組男14例，女16例，年齡42～70歲，平均年齡(56.03±6.85)歲，糖尿病病程3～15年，平均病程(6.43±3.64年)；口腔潰瘍個數(shù)2～5個，平均(2.24±0.38)個，潰瘍直徑為0.5～1.0cm，平均直徑為(0.66±0.16)cm。C組男15例，女17例，年齡38～74歲，平均年齡57歲；糖尿病病程1.5～16年，平均病程(6.72±3.88)年；口腔潰瘍個數(shù)2～4個，平均(2.56±0.46)個，潰瘍直徑為0.5～1.2cm，平均直徑為(0.67±0.15)cm。應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，三組病例在性別、年齡、病程、潰瘍個數(shù)及大小等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照1999 年WHO擬定的糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]、2001年發(fā)布的《復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍療效評價試行標(biāo)準(zhǔn)》[3]及相關(guān)文獻[4]，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：① 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、生化檢查確診為2型糖尿病合并復(fù)發(fā)性口腔潰瘍者；②口腔潰瘍病程在1年以上，每月至少發(fā)作1次，就診時潰瘍發(fā)生時間在48小時以內(nèi)；③口腔潰瘍病灶數(shù)為1～5個，充血、水腫、疼痛癥狀明顯；④簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①重型RAU，其他原因所致的口腔潰瘍(如白塞病)；②24小時內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物；③1月內(nèi)使用抗生素、消炎藥，3月內(nèi)全身使用皮質(zhì)內(nèi)固醇及免疫抑制劑者；④患有影響本研究用藥或檢測結(jié)果的其他相關(guān)疾病(如貧血、消化性潰瘍、克羅恩病、急性感染性疾病及自身免疫性疾病等)；⑤合并糖尿病急性并發(fā)癥(如高滲性昏迷、酮癥酸中毒)、影響糖代謝的疾病、急性感染期等患者；⑥嚴重心肺疾病、腫瘤患者及其他內(nèi)分泌疾病。

1.3治療方法 各組病例均給予常規(guī)的口腔潰瘍治療：取維生素C(生產(chǎn)廠家：華中藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H42020614)、維生素B12(生產(chǎn)廠家：華潤紫竹藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H11021993)各1片研成粉末，與1g思密達(生產(chǎn)廠家：湖南華納大藥廠有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20093089)混合，3次/d，均勻涂抹于患者口腔內(nèi)潰瘍處。

治療開始后1周內(nèi)各組病例均保持原生活方式及糖尿病治療方案不變，飲食清淡，忌辛辣刺激及煙、酒等，保持充足睡眠。1周后B組及C組病例至糖尿病科給予個體化降糖方案及糖尿病飲食以使血糖得到良好控制。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)文獻擬定治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍觀察指標(biāo)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]。(1)觀察指標(biāo)：在治療前和治療后第3天、第5天、第7天分別觀察疼痛指數(shù)(P)、潰瘍愈合時間(d)。若7天以后潰瘍未愈合，每兩天電話隨訪患者一次，追蹤患者潰瘍愈合時間，根據(jù)潰瘍愈合時間計算平均潰瘍期(D)。疼痛指數(shù)采用視覺類比量表(VAS)記錄。評價指標(biāo)分級[3,5]:D1為平均潰瘍期縮短(t檢驗,P<0.05) ，D0為平均潰瘍期無改變(t檢驗,P>0.05)，P1為疼痛指數(shù)減小(t檢驗,P<0.05)，P0為疼痛指數(shù)無改變(t檢驗，P>0.05)。(2)療效評價標(biāo)準(zhǔn)：D1P1為顯效，D1P0或D0P1為有效，D0P0為無效[3,5]?？傆行?%)=有效率+顯效率。

2 結(jié)果

表1顯示：A、B、C三組在治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P(A&B)=0.544>0.05;P(B&C)=0.583>0.05;P(A&C)=0.430>0.05)，具有可比性。B組與C組治療后第3天、第5天、第7天VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P3(B&C)=0.752>0.05 ;P5(B&C)=0.673>0.05;P7(B&C)=0.441>0.05)；A組第5天、第7天的VAS評分與B、C組比較，有顯著性地減少(P5(A&B)=0.041<0.05;P7(A&B)=0.035<0.05;P5(A&C)=0.027<0.05;P7(A&C)=0.008<0.01)。

表1 3組患者的疼痛指數(shù)比較

表2顯示：A組比B、C組平均潰瘍期明顯縮短(P(A&B)=0.042<0.05;P(A&C)=0.009<0.01)；B組平均潰瘍期較C組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037<0.05)。

表2 3組患者平均潰瘍期比較

表3顯示：A組的總有效率92%顯著高于B組(66.6%)、C組(34.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P(A&B)=0.042<0.05，P(A&C)=0.000<0.01)，B組的總有效率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.044<0.05)。

表3 3組患者臨床治療效果比較

3 討論

糖尿病是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的疾病，以2型糖尿病為主。近年來，糖尿病的患病率逐漸上升。HbA1c能反映糖尿病患者近2～3 個月的糖代謝情況，是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，美國糖尿病協(xié)會指南提出，HbA1c≥ 6.5%的患者即可診斷為糖尿病[6]。在我國，對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%[7]。糖尿病患者常常出現(xiàn)口腔潰瘍，大部分都是在血糖沒有得到良好控制時發(fā)生，且難以治愈，易反復(fù)發(fā)作[8]。本研究A組患者樣本量相對較少，考慮可能因血糖水平控制較理想，發(fā)病率相對較低有關(guān)。

口腔是一個復(fù)雜的微生物環(huán)境，糖尿病患者血糖水平偏高，血液中的葡萄糖處于高滲狀態(tài)，口腔黏膜給細菌提供了較好的繁殖生長環(huán)境，此時血糖控制不佳會影響潰瘍的愈合，且容易復(fù)發(fā)[9-10]。再者，糖尿病患者常?？谇粌?nèi)唾液少而黏稠,減弱了口腔的自潔作用，唾液中的黏蛋白等防御蛋白成分降低,黏膜的屏障功能減弱,于是易發(fā)生淺表性潰瘍。思密達的主要成分是八面體蒙脫石，能夠吸附多種病原體并將其固定，起到保護口腔黏膜的作用，維生素B12和維生素C能夠起到營養(yǎng)作用，維生素C作為一種酸性物質(zhì)，能夠刺激唾液的分泌，唾液中的溶菌酶具有較強的殺菌消炎作用，且維生素C可促進膠原蛋白和細胞間質(zhì)的合成，三藥聯(lián)合治療糖尿病口腔潰瘍的療效是確切的[11-13]。因此，本臨床觀察以此作為口腔潰瘍的常規(guī)治療方法。

觀察結(jié)果顯示：血糖控制合理組(低HbA1c組)潰瘍疼痛指數(shù)、愈合期及總療效均明顯優(yōu)于血糖控制不佳組(中HbA1c組)及極差組(高HbA1c組)，而在潰瘍愈合期及總有效率上，中HbA1c組與高HbA1c組比較顯現(xiàn)出優(yōu)勢。然而我們發(fā)現(xiàn)，在潰瘍初期，3組在疼痛指數(shù)的變化上差異不大，這與糖尿病基礎(chǔ)的存在有關(guān)，同時與口腔潰瘍的愈合機理也是相符的。由于患者血糖水平高，為細菌繁殖提供了溫床，延緩了口腔潰瘍的病程，增加了潰瘍治愈的難度。故對糖尿病口腔潰瘍患者，在治療時，必須加強血糖管理，積極將血糖控制在合理范圍能較大程度縮短患者的口腔潰瘍期、降低疼痛指數(shù)、提高臨床治療效果，改善患者的生活質(zhì)量,應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。