陳 鵬 劉 冰 魏 博 陳 飛 陶 冶

口腔癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，多發(fā)于中老年群體，全球每年新增超過26 萬例，我國約5 萬例，因此，對口腔癌的防治仍是口腔科的工作重點之一[1]?？谇话┓中头诸悘碗s，治療方法多樣、效果各異，并且很多老年患者還患有各種各樣的其他疾病，是教學上的重點也是難點[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求使學員理論水平、臨床思維、醫(yī)患溝通以及臨床操作等能力得到進一步提高，培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)師，如何提高規(guī)培教學效果是目前研究的熱點。

傳統(tǒng)的基于授課的學習方法(lecture-based learning，LBL)是以老師講授為主，學生被動接受的一種教學模式[3]。LBL 傳統(tǒng)教學法的主體是老師，授課內容由老師準備，可以有效引導學生在理解并掌握知識點，但學生在學習過程中缺乏主觀能動性，無法激發(fā)學習興趣。因此，近年來我們利用口腔頜面外科病房口腔癌患者多的優(yōu)勢，采用基于病例的學習方法(case-based learning，CBL)充分發(fā)揮以實際病例為先導、問題為基礎、規(guī)培醫(yī)師為主體、以教師為引導的團隊討論模式的教學優(yōu)勢，調動了學生的積極性、主動性，獲得了一定的效果[4]。但是，在教學實踐中發(fā)現學生在臨床綜合思維診治能力及整體觀等方面仍有不足。通過文獻查閱及討論，我們將多學科診治(multidisciplinary treatment，MDT)模式[5]也引入到口腔癌的教學工作中，效果良好，現介紹如下。

1.資料和方法

1.1 研究對象 2018 年～2019 年在我院口腔頜面外科病房接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員50名，均無口腔頜面外科病房工作經驗。為了使兩組間更具可比性，將2018 年度的25 名規(guī)培醫(yī)師設為對照組，應用CBL 教學模式；2019 年度的25 名規(guī)培醫(yī)師設為實驗組，采用CBL+MDT 教學模式。規(guī)培時間均為4 個月。教學組指導老師兩個年度完全相同。

1.2 教學方法 教學組老師兩組相同，均為具有指導教師資格的高年資主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師。在進入輪轉前對兩組研究對象進行入科教育。每批規(guī)培生隨機劃分小組，每組3～4 人，選取組長。在后續(xù)的教學及臨床實踐中以小組為單位進行資料、文獻查閱、集體討論、并制作成幻燈進行匯報。入科后即開始參與臨床診療如查房、交班、病歷書寫及臨床操作，選取患者進行問診，體格檢查，制定診療方案，逐步熟悉各種流程，梳理遇到的問題并及時請教指導老師。

1.2.1 對照組教學方法(CBL 教學模式) 在入科后2 周內進行指導老師授課，課前鼓勵規(guī)培生們利用相關書籍及網絡資源復習、自學口腔癌相關知識。指導老師通過多媒體進行授課，內容涉及基礎理論知識及有代表性、資料翔實的既往病例，同時將思考題通過微信平臺發(fā)給學生。每個小組針對思考題進行資料、文獻查閱和科學問題的探討。一名小組成員代表進行討論結果匯報，其他成員可予以補充。指導老師進行點評，并將醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患交流、病史及臨床檢查項目采集、病歷書寫、臨床問題的解決步驟、操作要點、診療結果及存在的問題等進行講評。

指導老師選擇住院的的具有代表性或一定復雜性的臨床病例，每個小組對患者的病史、檢查、診斷、治療方案設計及各種方案的優(yōu)缺點進行討論，并制作幻燈匯報，指導老師針對各組同學的討論結果進行點評，并以圖片和動畫等形式進一步講解要點。使規(guī)培生對該類病例認識更加深刻全面，并逐步提升臨床思維、臨床接診能力。課程頻率為2 周1 次，周期為3.5 個月，共進行7 次。

1.2.2 實驗組教學方法(CBL+MDT 教學模式)從入科1 個月開始在對照組綜合教學模式上加入多學科聯合診療(MDT)模式。首選病房現有的典型或疑難復雜病例進行MDT，如沒有就選擇既往建立的MDT 數據庫中的病例。教學組邀請各相關專業(yè)專家，如腫瘤內科、放療科、麻醉科、病理科、影像科、心內科、呼吸內科、重癥醫(yī)學科、護理組等，必要時邀請其他跟患者全身情況相關的醫(yī)生。指導老師主持，小組代表以幻燈或視頻形式詳細匯報病例，請各相關科室專家圍繞此病例進行分析討論，提出自己的意見，比如診斷、鑒別診斷、臨床分期、預后、手術方案，放化療、靶向等治療的可行性及利弊，治療的程序、時間、花費，麻醉風險及圍手術期內科及其他全身問題的預防、治療及風險，國內外新進展、循證醫(yī)學結論、國際指南以及和患者交流的要點等。小組成員進行記錄。主持人予以引導，從而使討論全面、細致、深化、高效，并有利于規(guī)培生的理解掌握，鼓勵小組成員在會中提出問題及自己的看法參與討論。最后主持人歸納、總結、梳理，會后由各小組繼續(xù)查閱文獻，理解掌握相關知識，可繼續(xù)請教、討論，最后將病例、討論情況及相關知識點制作的幻燈進一步完善，將此病例歸入MDT 數據庫。課程頻率為2 周1 次，周期為3 個月，共進行6 次。

1.2.3 教學效果評價 經過4 個月的教學后，進行理論、實踐技能考核及問卷調查，評估兩組教學模式的效果。試題形式及難度參照住院醫(yī)師培訓結業(yè)試題。實踐技能考核以案例形式進行，規(guī)培醫(yī)生根據病例給出診斷、鑒別診斷，是否還需進一步完善其他相關檢查檢驗，并制定治療方案及描述治療細節(jié)、要點等，由非帶教老師按評分標準進行評分，100 分為滿分。調查問卷從是否提升學習興趣、團結協(xié)作、醫(yī)患交流、臨床思維、綜合診療、查閱文獻能力等六方面的滿意率評定兩組教學模式。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0 對數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料()，兩組比較采用t 檢驗；計數資料(n，%)采用χ2檢驗。P＜0.05 差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 學員一般情況 對照組25 人中男性13人，女性12 人，年齡23～25 歲，平均年齡(23.5±0.3)歲；實驗組25 人中男12 人，女性13 人，年齡22～25 歲，平均年齡(24.1±0.4)歲。兩組學員在人數、年齡、性別、學歷和招生入學時成績等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具可比性。

2.2 兩組考試成績比較 可以看出加入MDT模式的實驗組無論是在理論考試成績還是實踐技能考試成績上均高于對照組。見表1。

表1 實驗組與對照組間考試成績比較()

表1 實驗組與對照組間考試成績比較()

注：理論考試成績及實踐技能成績組間比較均有顯著性差異P＜0.05。

2.3 兩組對各自教學模式教學效果的評價 可以看出加入MDT 模式的實驗組與對照組比較，在學習興趣、團隊協(xié)作、醫(yī)患交流能力、臨床思維能力、綜合診療能力以及查閱文獻能力方面均有顯著提升，特別是在醫(yī)患交流、臨床思維能力及綜合診療能力方面。見表2。

表2 實驗組與對照組對教學滿意率的比較(n，%)

3.討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是目前醫(yī)學畢業(yè)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地接受以提高臨床各項能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范性的培訓。規(guī)培生的質量關系著整個醫(yī)療行業(yè)的未來。

LBL 教學是比較傳統(tǒng)的教學模式，采用以老師為主體，快速、準確地講授知識，知識傳授的系統(tǒng)性、連續(xù)性得到保證。目前的LBL 教學模式中多采用近年來出現的多媒體技術進行輔助教學，使教學內容更加豐富生動，在一定程度上提高了教學質量。但LBL 模式在調動學生的主觀能動性方面較差，不利于激發(fā)學習熱情及靈活運用知識的能力[6]。

CBL 是指病例教學法，老師引導學生以組為單位進行臨床實際病例分析，促進學生根據患者的病情，主動收集、查閱有關專業(yè)知識，然后對資料進行整理，小組間進行討論分析，歸納出診療方案，從而鍛煉了學生的自學能力，提高學習主動性，加深對知識的理解與記憶，提高團隊協(xié)作，增強分析解決問題的能力，從而使學生的臨床實踐能力得到進一步提高。它是由基于問題的學習(problembased learning，PBL)進一步發(fā)展而來，傳承了PBL 對學生進行啟發(fā)式教學的優(yōu)點，又在一定程度上改進了PBL 教學與臨床實際割裂的不足[7,8]。

口腔癌的診治內容繁多，目前均采用綜合治療模式，而且很多病人還患有其他系統(tǒng)疾病，要求學生除了要具備基本外科臨床操作技能，還要掌握很多相關學科知識，了解不斷更新的醫(yī)療技術[9]。對剛踏入臨床的醫(yī)學生而言，如何才能快速地適應臨床，盡快熟悉口腔癌的治療規(guī)范和原則，如何盡快培養(yǎng)學生的綜合分析能力，制定口腔癌病人的個性化序列治療方案是我們面臨的教學難題。鑒于此，我們探索在口腔癌學習中應用MDT +CBL 的教學模式。MDT 模式是在臨床上由多個相關?？平M成專家組，針對某一患者或疾病進行分析討論，專家們從所在學科角度出發(fā)對患者的診療提出個人的意見及建議，從而為患者制定規(guī)范化、個性化、序列化的綜合診斷治療方案，已成為國內外復雜疾病治療的重要模式[10]。MDT 模式的臨床應用也為醫(yī)學教改帶來了新思路，改變了舊模式，不僅師生間進行討論，而且教師間也進行討論，學生在聆聽的過程中可以明顯激發(fā)學生興趣。另外，在教學的同時，不同專業(yè)的老師也進行了業(yè)務學習，彌補知識缺陷，擴充了知識面[11]。

將MDT 模式應用到規(guī)培教育中可以有效溝通相關學科，改善?？苹虒W的局限性，進一步提高規(guī)培生的積極性主動性，促進其臨床綜合思維診治能力及整體觀，提高分析解決復雜問題的能力，也可以提高其醫(yī)學人文精神。醫(yī)學人文精神的培養(yǎng)是規(guī)范化培訓教育中不可或缺的重要內容。MDT 模式的核心就是以患者個體為中心，以多學科綜合考慮為手段，為患者制定最好的個性化的綜合診療方案，MDT 模式充分體現了醫(yī)學人文精神。在口腔癌教學中采用MDT 模式，能更加強醫(yī)學生對生物-心理-社會模式及醫(yī)學人文精神的認識。MDT 教學模式，可以使醫(yī)學生在進入臨床早期即養(yǎng)成“以患者為中心”的執(zhí)業(yè)準則，提高進行良好醫(yī)患交流溝通的能力。

CBL+MDT 聯合教學效果顯著[12]，兩者有機結合更能發(fā)揮學生的主觀能動性，活躍思維，營造良好的學習氛圍，而且在教學過程中，以分組形式進行，拉近組內同學之間的距離，培養(yǎng)醫(yī)學生的團隊意識，同時打破了學科界限，給學員灌輸多學科聯合的綜合治療觀念，實現個體化治療。但是這種新型的教學模式需要老師具有豐富的專業(yè)知識、交叉學科知識和臨床前沿及科研知識儲備，這樣才能發(fā)揮滿足教學要求，帶來更好的教學效果。

綜上所述，通過將CBL 教學模式與MDT 模式有機結合地應用于規(guī)培生的口腔癌教學中，可進一步提高了教學質量和規(guī)培生的綜合能力，具有很好的應用價值和可行性。