王佳俐 陶 峰 楊轢文 何等旗

口腔頜面間隙感染常為牙源性或腺源性感染擴散所導(dǎo)致的繼發(fā)性感染，可表現(xiàn)為蜂窩織炎或膿腫。其涉及間隙多寡不一，嚴(yán)重者可波及多個間隙導(dǎo)致海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。但頜面間隙感染所致咬合錯亂鮮有報導(dǎo)，2020 年12 月我科收治一例面?zhèn)壬顓^(qū)膿腫致下頜咬合錯亂病例，現(xiàn)報道如下：

1.臨床資料

患者男性，58 歲，一月前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)上頜后牙疼痛，數(shù)日后右側(cè)頜面部腫痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為右上第二磨牙根尖周炎，并行右上第二磨牙開髓治療及抗感染輸液治療3 天(其具體用藥不詳)未見明顯緩解，且腫痛逐漸加重。一周前患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，下頜明顯偏斜，咬合錯亂，張口困難，影響進(jìn)食及言語功能。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療遂來我院，我科以“1.右側(cè)面部腫痛，2.咬合錯亂”收治入院?；颊呒韧w健，無糖尿病、無結(jié)核病史。?？撇轶w：患者面部豐滿欠對稱，右側(cè)顴弓上下、下頜支后緣處表面皮膚略紅腫，皮溫稍高，觸診耳前區(qū)深壓痛，無明顯波動感及凹陷型水腫。雙側(cè)髁突動度一致、無彈響及雜音，張口約一橫指，開口下頜持續(xù)偏向右側(cè)，咬合關(guān)系喪失；口內(nèi)恒牙列，15-17 牙可見烤瓷聯(lián)冠修復(fù)體，17 牙叩診(+-)，頰側(cè)根方黏膜紅腫，捫診不適，術(shù)前張口及咬合照(見組圖1)。患者入院體溫38.6℃，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞20.39×109/ L，中性粒細(xì)胞占比93.8%，中性粒細(xì)胞19.11×109/ L。增強CT 示：右側(cè)翼腭窩及顳下窩內(nèi)團塊狀混雜低密度腫物影，增強后呈不均勻強化，其內(nèi)及周圍軟組織內(nèi)多發(fā)積氣，考慮炎癥病變(CT 圖像見組圖2)。完善檢查檢驗后考慮為顳下間隙感染，為防止顱內(nèi)擴散，在征得患者家屬同意及排除手術(shù)禁忌證后全麻下行面?zhèn)壬顓^(qū)膿腫切開引流術(shù)，并于術(shù)中拔除病灶牙。

圖1 患者入院時臨床表現(xiàn)

圖2 術(shù)前 頸部增強CT 示：面?zhèn)壬顓^(qū)膿腫范圍

手術(shù)過程：在顳部設(shè)計半弧形切口，銳性分離至顳深筋膜層面，期間注意保護(hù)面神經(jīng)及其分支；離斷顳肌直達(dá)顳深間隙，鈍性分離至顴弓深面、翼頜間隙及頰間隙，可見大量惡臭膿液流出；使用大量雙氧水及生理鹽水沖洗，取部分膿液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。沖洗后內(nèi)置黎氏引流管，膜法封閉創(chuàng)口，確保腔隙形成真空。

術(shù)后行局部負(fù)壓沖洗引流，沖洗液體為生理鹽水，沖洗速度以40～60 滴/ 分值為宜，負(fù)壓為50～100kPa。細(xì)菌培養(yǎng)示星座鏈球菌感染，行全身二聯(lián)抗生素(頭孢唑肟鈉+奧硝唑)抗感染靜脈輸液治療。次日行血象分析白細(xì)胞13.65×109/ L，中性粒細(xì)胞占比89.2%，中性粒細(xì)胞12.17×109/ L。術(shù)后10 天查血，血象白細(xì)胞8.51×109/ L，中性粒細(xì)胞占比61%，中性粒細(xì)胞5.19×109/ L?；颊邚埧谑芟藜疤弁窗Y狀明顯減輕，咬合恢復(fù)正常，遂順利出院(術(shù)后咬合及開口見圖3，復(fù)查CT 影像見圖4)。

圖3 術(shù)后3 個月復(fù)查 臨床表現(xiàn)

圖4 術(shù)后3 個月復(fù)查 頸部增強CT 圖像

2.討論

以間隙感染，咬合錯亂，space infection，dental infection，dental abscess，head and neck infection 和malocclusion 及其同義詞為中英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)及pubmed 數(shù)據(jù)庫，未檢索到間隙感染導(dǎo)致咬合錯亂的中英文文獻(xiàn)。結(jié)合本例患者及間隙感染相關(guān)文獻(xiàn)現(xiàn)分析討論如下。

口腔頜面間隙感染是口腔頜面外科中的常見疾病，常表現(xiàn)為局部紅腫熱痛、張口受限、吞咽困難、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高等癥狀。由于頜面部筋膜間隙連續(xù)且彼此相鄰，咽部及口腔中的細(xì)菌可沿著疏松結(jié)締組織擴散，則可能導(dǎo)致窒息、頸靜脈血栓、縱隔受累、顱內(nèi)感染等危及生命的并發(fā)癥[1]。Zhang 等在對中國西部212 例頜面間隙感染患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)；牙源性感染為頜面間隙感染的首要病因(56.1%)，其次是淋巴結(jié)炎(10.8%)和下頜第三磨牙拔除(5.7%)。在牙源性感染中，頜下間隙感染(60/ 119，50.4%)最為常見，而由牙源性感染所導(dǎo)致的顳下間隙感染極為少見[2]。由于顳下間隙感染孤立發(fā)生時，癥狀和體征不明確，早期咬合受限、腫痛、發(fā)燒的發(fā)生，與顳下頜關(guān)節(jié)病變或肌肉疾患早期出現(xiàn)的顳部疼痛，下頜運動受限極其類似，從而導(dǎo)致首診誤判[3]，為能明確診斷，應(yīng)詳實詢問病史及完善相關(guān)檢查。頸部增強CT 是頜面部間隙感染首選的檢查方法，可以盡早發(fā)現(xiàn)蜂窩織炎和膿腫部位所在[1]。

患者在入院前出現(xiàn)右側(cè)頜面部脹痛致咬合錯亂時，由于病灶牙存在，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診未能及時明確診斷。入院后完善相關(guān)影像學(xué)檢查及血象檢查，進(jìn)一步明確患者并非單顆牙根尖炎癥。該患者由影像學(xué)資料推測是由于右側(cè)顳下窩內(nèi)側(cè)膿脹壓迫髁突，從而導(dǎo)致移位。顳筋膜致密，深部膿腫難以自行穿破，膿腫長期寄存于顳骨表面，顳骨鱗部骨壁薄，感染可直接從骨縫進(jìn)入腦膜，引起腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥，此患者內(nèi)側(cè)壓力較大，炎癥激惹及膿腫壓迫翼外肌而導(dǎo)致張口受限、下頜偏斜，從而導(dǎo)致咬合錯亂及疼痛癥狀的發(fā)生。經(jīng)報導(dǎo)更有甚者由于顳下間隙感染導(dǎo)致髁突破壞的發(fā)生[4,5]。

間隙感染的傳統(tǒng)治療方法是盡快去除感染灶，同時早期切開引流，根據(jù)病原微生物檢查和藥敏結(jié)果及時使用抗感染藥物[6]。本例患者感染主要的致病菌為星座鏈球菌，星座鏈球菌屬米勒鏈球菌組，廣泛分布于口鼻腔、胃腸道及泌尿生殖道，其致病力低下，多呈機會性致病，當(dāng)機體抵抗力下降，感染該菌的概率增加[7]。該菌對丁胺卡那霉素、氨芐西林、青霉素G、萬古霉素、左旋氧氟沙星、四環(huán)素、呋喃妥因、慶大霉素，頭孢噻肟等均敏感。

在此病例中，抗感染治療根據(jù)藥敏結(jié)果經(jīng)驗性采用頭孢唑肟鈉聯(lián)合奧硝唑靜脈滴注，且配合小切口切開黎氏管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流。黎氏引流管為三腔管，外管一般選用各種規(guī)格的醫(yī)用橡膠管，內(nèi)管為外套管內(nèi)穿入的一根小輸液管，接生理鹽水持續(xù)灌洗。外套管在創(chuàng)口外側(cè)接吸痰管，中心負(fù)壓吸引。與局部切開引流后反復(fù)沖洗換藥的傳統(tǒng)手術(shù)相比具有術(shù)后創(chuàng)口瘢痕小，創(chuàng)口愈合時間短等優(yōu)點[8]。該患者采用二聯(lián)抗生素(頭孢唑肟鈉+奧硝唑)靜脈輸注及黎氏管負(fù)壓沖洗一周后，癥狀緩解明顯，咬合恢復(fù)正常。

本例報道旨在加強對不明原因咬合錯亂的重視，尤其當(dāng)存在病灶牙等感染源，更應(yīng)該引起重視，且加強相關(guān)病史詢問及時行相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。