張 楠 何 瑾 晁曉娟 陳文俊 王惠琳 孟繼龍

新疆軍區(qū)總醫(yī)院皮膚科，烏魯木齊，830000

難辨認體癬也稱不典型體癬或偽裝癬，是指臨床表現(xiàn)缺乏皮膚體癬特點的一類皮膚淺表癬菌感染，常常是因為初診時未明確診斷而錯誤用藥或者患者長期反復(fù)搔抓所導(dǎo)致。本病皮損可類似多種皮膚病，如濕疹、玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎、盤狀紅斑狼瘡等，我們回顧了相關(guān)文獻后，對我科門診的12例難辨認癬臨床特點進行了分析，報道如下。

1 資料與方法

描述性分析2013年1月至2019年6月共12例外院誤診的體癬，所有患者記錄年齡、性別，病程時間，就診記錄，及曾經(jīng)外用藥物名稱及種類。所有患者均取皮屑做真菌熒光染色鏡檢：取材局部皮損75%酒精消毒，將所取皮屑置于載玻片上，滴加1～2滴熒光染色液，蓋上蓋玻片，等待1 min，吸取多余液體，顯微鏡下觀察。鏡檢陽性者方可確診入組。征得患者同意后，部分患者做玻片小培養(yǎng)，培養(yǎng)見到菌落長出后鑒定菌種，挑取菌落做氨酚棉蘭染色，鏡下觀察形態(tài)。治愈標準：皮損完全消退且真菌鏡檢陰性。

2 結(jié)果

12例面部難辨認癬患者臨床特點及治療結(jié)果分析見表1。12例患者中，男10例，女2例，年齡34～73歲，平均年齡60.5歲，病程3～42個月，平均16.2個月。7例患者有不同程度的瘙癢，5例患者無明顯自覺癥狀。6例患者皮損表現(xiàn)為慢性濕疹樣，2例患者皮損表現(xiàn)為銀屑病樣，2例患者表現(xiàn)為離心性環(huán)狀紅斑樣。且12例患者均可見到足趾縫間浸漬發(fā)白型足癬。部分典型臨床表現(xiàn)見圖1～4。

圖1 左側(cè)面部難辨認癬半年 圖2 外用特比萘芬乳膏1個月后 圖3 左側(cè)面部難辨認癬1年余 圖4 外用特比萘芬乳膏后1個月

表1 12例面部難辨認癬患者臨床特點及治療結(jié)果分析

診療經(jīng)過：12例患者中8例曾于基層醫(yī)院或社區(qū)門診部診斷為濕疹或皮炎并給予外涂糖皮質(zhì)激素類軟膏，1例曾因考慮面部皮炎而外用0.03%他克莫司軟膏，余3例曾自行外涂地塞米松軟膏(999皮炎平)，皮損在治療過程中部分消退，瘙癢略減輕，但很快復(fù)發(fā)加重。來我院后所有患者均行真菌鏡檢，其中12例患者鏡檢均為陽性，征得患者同意后對其中7例患者取皮屑組織行玻片小培養(yǎng)，其中2例未長出菌落，4例為須癬毛癬菌，1例為紅色毛癬菌。挑取菌落做氨酚棉蘭染色，鏡下觀察形態(tài)。真菌鏡檢典型圖片見圖5～8。

圖5、6 患者面部皮屑真菌鏡檢(×400) 圖7 紅色毛癬菌乳酸酚棉蘭染色(×400) 圖8 須癬毛癬菌乳酸酚棉蘭染色(×400)

治療效果：所有患者均外用特比萘芬乳膏治療，每日早晚各一次，同時治療皮損部位及足癬、股癬。1個月后7例明顯消退，4例部分消退。7例明顯消退者取材真菌鏡檢，陽性者繼續(xù)外用特比萘芬乳膏1個月，4例部分消退者繼續(xù)外涂特比萘芬乳膏1個月，經(jīng)過2～3個月治療，所有患者皮損均完全消退，真菌鏡檢為陰性，部分遺留色素沉著。其中1例患者痊愈半年后再次復(fù)發(fā)，詳細詢問治療經(jīng)過后發(fā)現(xiàn)其僅治療面部皮損，對足癬未用藥，導(dǎo)致了其面部癬菌病再次復(fù)發(fā)。

3 討論

皮膚癬菌病是皮膚淺表真菌病的一種，常見的病原菌為紅色毛癬菌，犬小孢子菌等。皮膚癬菌病的典型臨床表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的斑片，邊緣隆起發(fā)紅，中央平坦光滑或僅有少量糠狀鱗屑。不典型癬最早由Ive等[1]在1968年提出，由于診斷錯誤而局部使用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等免疫抑制劑從而導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)不典型，難以辨認，也稱難辨認癬。因誤診醫(yī)生及患者自行使用糖皮質(zhì)激素最為常見，又稱為“激素修飾癬”。

有研究報道[2]，不典型癬發(fā)生的主要原因是患者未經(jīng)專業(yè)皮膚科醫(yī)生面診或未診療直接自行外用藥物治療，均局部使用了糖皮質(zhì)激素，且因糖皮質(zhì)激素的抗炎作用而獲得的短期療效而導(dǎo)致長時間反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素。因各種原因(如器官移植后或自身免疫病)系統(tǒng)使用免疫抑制藥物或患有惡性腫瘤所導(dǎo)致的免疫缺陷狀態(tài)也可以導(dǎo)致體癬發(fā)展為難辨認癬。發(fā)生于面部的體癬也可以因為各種理化刺激，如洗臉、化妝、剃須等，也可以導(dǎo)致難辨認癬的產(chǎn)生。

不典型癬容易誤診是因為其皮損可以模擬濕疹、玫瑰痤瘡、銀屑病、脂溢性皮炎。扁平苔蘚等多種皮膚病。Del等[3]報道54例兒童難辨認癬，其中發(fā)病部位最主要為面部(21例，39%)，培養(yǎng)結(jié)果最主要為須癬毛癬菌。難辨認癬皮損最常好發(fā)于面部和軀干，常表現(xiàn)為慢性濕疹樣。孫建方等[4]報道7例兒童面部難辨認癬，發(fā)現(xiàn)部分患者與養(yǎng)寵物有關(guān)，致病菌最常見為石膏樣小孢子菌和須癬毛癬菌。高守等[5]報道38例面部難辨認癬，均在首診醫(yī)院存在誤診、誤治，其中少數(shù)與養(yǎng)寵物有關(guān)，絕大多數(shù)伴發(fā)有手足癬。除誤診為炎癥性皮膚病外，也有皮膚癬菌病誤診為色素細胞腫瘤的報道，如夏悅[6]等報道1例掌黑癬誤診為交界痣，后經(jīng)皮膚組織病理活檢確診。

本文報道的成人不典型癬，患者平均年齡60.5歲，病程最短3～42個月，平均16.2個月。所有患者均有外涂糖皮質(zhì)激素類藥物病史，12例患者均否認養(yǎng)寵物，且均合并足癬，面癬因濫用藥物或反復(fù)搔抓而表現(xiàn)出不同于常見體癬的環(huán)形皮損，從而容易誤診誤治。

有文獻報道，發(fā)生于面部的體癬常常為動物源性，全球范圍內(nèi)最常見的致病菌為犬小孢子菌，日本學者報道以紅色毛癬菌、須癬毛癬菌最為常見；斷發(fā)毛癬菌在美國文獻報道中最為常見，而不典型癬報道致病菌中以須癬毛癬菌最為常見[7，8]。國內(nèi)的文獻報道中，不典型癬的致病菌種以須癬毛癬菌及石膏樣小孢子菌最為常見[9，10]。于世榮等[11]采用激光共聚焦顯微鏡及真菌鏡檢診斷面部難辨認癬42例，真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其中致病菌6例為紅色毛癬菌，3例為須癬毛癬菌。本文有7例患者行真菌培養(yǎng)，2例未培養(yǎng)出真菌，4例為須癬毛癬菌，1例為紅色毛癬菌。

文獻報道不典型癬的診斷標準[12]：(1)不具有皮膚癬病的典型皮損；(2)有使用免疫抑制劑(糖皮質(zhì)激素最常見)的病史；(3)真菌檢查陽性(鏡檢或培養(yǎng))；(4)抗真菌治療有效。本組難辨認癬病例均符合以上特點，且均合并浸漬糜爛型足癬，在治療過程中同時治療足癬，以達到根治目的。本組病例在確診之前均有自行購買或基層醫(yī)院就診后使用糖皮質(zhì)激素軟膏的情況，提示在臨床診療工作中，因皮損特點不典型時可完善真菌鏡檢等相關(guān)檢查，在沒有依據(jù)時不可盲目使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

典型的體癬無論發(fā)生于面部或軀干，均不難診斷，但因激素濫用或搔抓使皮損表現(xiàn)為不規(guī)則斑片甚至濕疹化或繼發(fā)感染后極易造成誤診或漏診。以往報道不典型癬的治療需在系統(tǒng)使用酮康唑、伊曲康唑等抗真菌藥物的同時，聯(lián)合外用抗真菌藥，療程需4～6周[13]。本組12例患者均僅外用抗真菌藥物特比萘芬乳膏，療程1～4個月不等，達到了臨床治愈的效果，安全有效，僅1例患者因未同時治療足癬，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，提示在治療過程中一定要提醒患者同時治療足癬或股癬等其他淺部真菌病，以達到根治目的。