岳振華 王金良 盧憲梅

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

1 臨床資料

患者，男，54歲。因“右手食指指甲增厚、變黃10年”來我院門診就診?；颊?1年前右手食指靠近甲板處被木刺扎傷，10年前右手食指指甲出現(xiàn)增厚，變色，無明顯自覺癥狀。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“甲真菌病”，外用抗真菌藥物治療(具體不詳)，無效?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，來我院就診，就診前曾在家自行斜向削掉部分遠(yuǎn)端甲板。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。系統(tǒng)查體：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：右手食指指甲橫向過度彎曲，伴明顯縱脊及黃褐色條紋的甲板增厚，甲板黃色變，以右2/3部分為著，遠(yuǎn)端甲斜切面可見空洞、溝槽，近端甲皺襞皮膚紅腫，無壓痛(圖1)。臨床擬診：甲真菌?。考妆馄教μ\？

圖1 右手食指指甲橫向過度彎曲，伴明顯縱脊及黃褐色條紋的甲板增厚，甲板黃色變，以右2/3部分為著，近端甲皺襞皮膚紅腫；遠(yuǎn)端甲斜切面可見空洞、溝槽

組織病理學(xué)檢查：甲板顯著增厚，甲母質(zhì)細(xì)胞呈V形增生，底端呈條索狀伸向真皮，上端呈乳頭瘤樣伸向甲板，上覆嗜酸性角質(zhì)增生帶，部分乳頭瘤頂端見滲出結(jié)痂。真皮淺層梭形細(xì)胞增生，排列雜亂，間有散在肥大細(xì)胞，深部纖維及纖維細(xì)胞增生，排列與表皮平行(圖2)。PAS染色：未見菌絲及孢子結(jié)構(gòu)。免疫組化染色：梭形細(xì)胞CD34陽性，S-100陰性，F(xiàn)ⅩIIIa陰性，CD68陰性，CK7陰性(圖3)。病理診斷：甲母質(zhì)瘤。

圖2 甲母質(zhì)細(xì)胞呈V形增生，底端呈條索狀伸向真皮，上端呈乳頭瘤樣伸向甲板，上覆嗜酸性角質(zhì)增生帶，真皮淺層梭形細(xì)胞增生，排列雜亂，間有散在肥大細(xì)胞，深部纖維及纖維細(xì)胞增生，排列與表皮平行(HE，2a：×100；2b：×400) 圖3 梭形細(xì)胞CD34陽性(免疫組化，×200)

最終診斷：甲母質(zhì)瘤。治療：手術(shù)切除腫瘤組織(省級某三甲醫(yī)院手足外科)。手術(shù)治療后10個(gè)月電話隨訪無復(fù)發(fā)。

2 討論

甲母質(zhì)瘤(onychomatricoma，OM)是一種罕見的甲母質(zhì)良性腫瘤。于1992年由Baran和Kint進(jìn)行首次報(bào)道[1]，2014年西京醫(yī)院王雷等在國外雜志上報(bào)道了我國首例OM病例[2]，2015年張鐘等首次以中文報(bào)道了一例OM病例[3]。根據(jù)Pubmed檢索到有關(guān)OM的國外文獻(xiàn)不超過110篇，報(bào)道病例數(shù)量不足80例，OM的中文病例報(bào)道僅1篇。

目前OM的發(fā)病機(jī)制尚不明確。除本文病例外，根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，僅有5個(gè)病例顯示創(chuàng)傷為OM的誘發(fā)因素[4-6]。Javier等對1例OM患者進(jìn)行熒光原位雜交和基于序列的比較基因組雜交分析發(fā)現(xiàn)了34個(gè)基因組改變，其中大部分改變位于11號染色體，研究結(jié)果提示STIM-1和Cathepsin C基因可能在OM中發(fā)揮作用[4]。

根據(jù)既往國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，白種人OM病例占大多數(shù)，黑人患者僅有1例報(bào)道[7]。女性患者多于男性，Di Chiacchio等[8]總結(jié)了30例OM的流行病學(xué)與臨床特征，發(fā)現(xiàn)男女比例為1∶2.16。發(fā)病年齡范圍廣泛，以中老年人為主，兒童少見，目前僅有1例兒童病例報(bào)道[9]。指甲比趾甲更易受累，趾甲中拇趾甲最易受累[8]。

臨床特征包括甲板厚度增加，裂片狀出血，縱向黃甲，甲的橫向彎曲度增加，近端甲皺襞紅斑腫脹，甲板游離緣蠕蟲樣空腔，縱向黑甲等。其中，甲板厚度增加，裂片狀出血和黃甲為最常見的臨床特征。也有臨床上表現(xiàn)為翼狀胬肉[10]、皮角的病例報(bào)道，但十分罕見。OM的特殊類型包括色素型，巨大型，增殖型[11]，黏液樣型[12]，微乳頭狀型[13]等。OM可繼發(fā)甲真菌病，且甲真菌病常累及趾甲[2,14]。Kallis等[15]報(bào)道了1例OM伴發(fā)甲下血管球瘤的病例。

OM的診斷可基于臨床表現(xiàn)、皮膚鏡、超聲、磁共振成像、皮膚共聚焦顯微鏡、剪甲及病理學(xué)檢查等。皮膚鏡通常顯示甲板遠(yuǎn)端的孔洞、出血性紋和甲板的縱向白線[16,17]。高分辨率超聲顯示甲母質(zhì)內(nèi)的低回聲腫瘤，伴高回聲指狀突起[18]，彩色多普勒超聲可顯示病變內(nèi)低血管形態(tài)[19]。磁共振成像顯示病變的近端部分顯示低信號強(qiáng)度，遠(yuǎn)端指狀突起顯示高信號強(qiáng)度，伸向甲板的指狀突起顯示Y字形，并具有高強(qiáng)度信號，并且軸位圖像可顯示甲板的孔洞和腫瘤指狀突起[20]。皮膚共聚焦顯微鏡顯示縱向的深色區(qū)域和亮/灰線，在遠(yuǎn)端中間甲板內(nèi)形成通道結(jié)構(gòu)，也顯示裂片狀出血[21]。剪甲是一種簡單且微創(chuàng)的檢查方法，顯示一塊增厚的甲板，上面有不同大小和形狀的腔，腔內(nèi)充滿漿液，并襯有一層薄的上皮[22]。

組織病理可進(jìn)一步明確診斷，OM是一種纖維上皮腫瘤，它包括兩個(gè)區(qū)域上的纖維上皮病變。近端區(qū)域的特征為以V形空腔為中心的深而垂直的甲母質(zhì)上皮內(nèi)凹。橫切面呈圓頂狀，并襯有乳頭狀基質(zhì)型上皮。遠(yuǎn)端區(qū)域的特征是多發(fā)手套樣乳頭狀突起，被無顆粒層的基質(zhì)型上皮覆蓋，角化貫穿嗜酸性角質(zhì)增生帶[23,24]。免疫組化顯示OM腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD34，而CD99、EMA、S-100、desmin均陰性，CD10陰性或局部表達(dá)[25,26]。本病需與甲母質(zhì)的纖維角化瘤、甲真菌病、鱗狀細(xì)胞癌、Bowen病、疣、甲纖維瘤、縱向黑甲等相鑒別。

治療方法為完全性的手術(shù)切除[18]。甲撕脫時(shí)可暴露來源于母質(zhì)的絨毛狀腫瘤，顯示在具有多個(gè)空腔的增厚甲中延伸向近端甲的指狀突起，呈?？麡油庥^。應(yīng)從下面的母質(zhì)上完全性刮除腫瘤。本病預(yù)后良好，有病例報(bào)道顯示術(shù)后5年隨訪仍未復(fù)發(fā)[27]。

OM的延遲診斷時(shí)間長，有病例顯示延遲診斷時(shí)間長達(dá)20年[19]，平均延遲時(shí)間為12.7年[8]，可能原因包括(1)腫瘤生長緩慢，無明顯自覺癥狀，患者一般不到醫(yī)院就診；(2)常繼發(fā)真菌感染而被誤診為甲真菌??；(3)本病罕見，醫(yī)務(wù)工作者對本病認(rèn)知較少。

甲母質(zhì)瘤臨床上較為罕見，本文患者為中年男性，發(fā)病前有外傷誘因，臨床表現(xiàn)典型，組織病理學(xué)表現(xiàn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致，診斷明確。