●東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 韓淑華 王歡

前段時(shí)間，65歲的李先生來(lái)醫(yī)院就診，原因是最近半年總反復(fù)胸悶氣喘，活動(dòng)后明顯，休息后緩解。查肺功能提示，有輕度混合性通氣功能障礙，診斷為慢性阻塞性肺病。

醫(yī)生了解到李先生曾有30 年煙齡，之前每天大約抽60 支，8 年前戒煙。醫(yī)生開(kāi)了烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑，囑咐每日規(guī)律吸入，并建議1 月后復(fù)診?？? 個(gè)月后，李先生的胸悶氣喘未見(jiàn)改善，追問(wèn)用藥情況才發(fā)現(xiàn)，他并沒(méi)有規(guī)律吸入，只是在喘時(shí)才吸一下。

氣喘急性發(fā)作，首選沙丁胺醇和異丙托溴銨

在平喘用藥方面，像李先生這種存在用藥誤區(qū)的人并不少見(jiàn)。一般來(lái)說(shuō)，氣喘急性發(fā)作首選沙丁胺醇和異丙托溴銨。這兩種藥是短效支氣管擴(kuò)張劑，有直接舒張支氣管的作用，可迅速解除支氣管痙攣，緩解呼吸困難癥狀，是治療慢阻肺和哮喘急性發(fā)作的首選藥物。

沙丁胺醇通常3分鐘起效，10分鐘達(dá)到作用高峰，主要作用于小氣道，舒張小氣道平滑肌，同時(shí)有效抑制組胺等致敏性物質(zhì)的釋放，從而改善呼吸道痙攣。異丙托溴銨對(duì)支氣管平滑肌具有高選擇性，主要作用于較大氣道，促使大中支氣管平滑肌松弛，起到解痙作用，但起效時(shí)間較沙丁胺醇慢，舒張支氣管的作用也稍弱一點(diǎn)。兩藥聯(lián)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用，可使舒張支氣管作用更佳，更能有效改善肺功能。因此，在中重度急性喘息發(fā)作時(shí)，常兩者聯(lián)用進(jìn)行霧化吸入治療。

常見(jiàn)不良反應(yīng)，異丙托溴銨有頭痛、口干、胃腸動(dòng)力障礙（如便秘、腹瀉和嘔吐），有窄角型青光眼傾向、前列腺增生或膀胱頸部梗阻的患者應(yīng)慎用。沙丁胺醇有心律失常、骨骼肌震顫、低鉀血癥、肌肉痙攣等，甲亢、高血壓、糖尿病及心臟病患者應(yīng)慎用。此外，沙丁胺醇可出現(xiàn)臨床耐藥現(xiàn)象，應(yīng)避免長(zhǎng)期、單藥使用。

三藥聯(lián)合霧化吸入，緊急平喘效果好

由于支氣管擴(kuò)張劑不具備抗炎作用，臨床通常在喘息急性發(fā)作時(shí)，再聯(lián)用糖皮質(zhì)激素，如布地奈德。研究顯示，慢阻肺和哮喘患者霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德，能夠有效改善肺功能和生活質(zhì)量，且安全性較高，三藥聯(lián)合收獲的效果要遠(yuǎn)高于單獨(dú)用藥。

布地奈德是一種可吸入糖皮質(zhì)激素，其作用機(jī)制主要是抑制過(guò)敏介質(zhì)、炎癥因子的釋放及其免疫反應(yīng)，減輕支氣管水腫和炎性滲出，降低支氣管平滑肌的收縮功能，從而達(dá)到解除支氣管痙攣的作用。霧化吸入的布地奈德只作用于呼吸道，相比于口服藥物來(lái)說(shuō)，對(duì)全身副作用顯著降低。長(zhǎng)期規(guī)律使用布地奈德可改善患者肺功能，減少喘息急性發(fā)作頻率，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，降低病死率。

慢阻肺和哮喘患者穩(wěn)定期首選吸入激素

處于穩(wěn)定期的慢阻肺和支氣管哮喘患者，日常的控制用藥主要以吸入劑為主，原因是吸入劑比霧化使用更方便、成本低。像布地奈德吸入劑，以及李先生用的烏美溴銨維蘭特羅等，都是這類(lèi)患者的首選藥。控制性治療藥物除了吸入激素外，長(zhǎng)效支氣管舒張劑、白三烯受體拮抗劑等也是日常推薦用藥。

李先生之所以使用烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑效果不佳，主要是因?yàn)樵撍幤鹦r(shí)間約15 分鐘，作用持續(xù)24 小時(shí)，如果每次只在喘時(shí)才吸，自然沒(méi)有霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴銨和布地奈德效果好，日常病情控制也會(huì)不佳。