王鑫，常冬梅，趙春陽，沈小紅，李志偉，周志敏，張博

（1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像科，江蘇蘇州215004；2.江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科，江蘇蘇州215101）

腦卒中是全球第四大死因，在諸多病因中，頸動脈狹窄最為常見，占據(jù)缺血性腦卒中總數(shù)的30%～35%[1]。 頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）治療頸動脈狹窄能夠有效預(yù)防腦卒中及其復(fù)發(fā)[2]。但CAS 術(shù)后再發(fā)頸動脈狹窄會影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。故對頸動脈狹窄患者CAS 療效進(jìn)行評估具有重要的臨床意義。 CT 灌注成像（computed tomography perfusion，CTP） 能夠快速、定量地反映頸動脈狹窄患者患側(cè)和健側(cè)腦半球的血流灌注情況，是目前公認(rèn)的評價CAS 患者腦灌注的標(biāo)準(zhǔn)工具，但該過程需要使用造影劑，并非所有患者都可耐受[4-5]。近年來，國內(nèi)外有研究指出，高分辨磁共振成像（high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI） 可用于分析動脈狹窄患者動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、形態(tài)以及管腔梗阻情況，對其病情評估具有一定的價值[6-7]。本研究通過對CTP、HR-MRI 在頸動脈狹窄患者CAS 療效的評估價值進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2017年2月—2020年2月期間收集的頸動脈狹窄并接受CAS 治療的患者44 例，入選患者均符合CAS 適應(yīng)證，且排除禁忌證。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《頸動脈狹窄診治指南》[8]有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CTP 等影像學(xué)檢查診斷為頸動脈狹窄患者；⑵均為單側(cè)狹窄，癥狀性狹窄（短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中）≥50%，無癥狀性狹窄≥70%；⑶術(shù)前、術(shù)后均安排CTP、HR-MRI 檢查；⑷影像學(xué)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴排除3 個月以內(nèi)顱內(nèi)出血患者；⑵頸動脈完全閉塞患者；⑶凝血功能障礙者；⑷排除CTP、HR-MRI 檢查禁忌者。其中包括男19 例，女25 例；年齡42～81 周歲，平均（65.45±14.28） 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.02±4.26）kg/m2，類型：腦梗死患者28 例，短暫性腦缺血患者16 例。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 入選患者均施以CAS 治療，治療方法為：首先進(jìn)行局部麻醉，經(jīng)股動脈施以穿刺，預(yù)置6 F 動脈鞘，在導(dǎo)絲以及路圖指示下，將6 F導(dǎo)管鞘置于頸總動脈，經(jīng)導(dǎo)管鞘將保護(hù)傘送到頸內(nèi)動脈狹窄部位，打開保護(hù)傘。然后，預(yù)置擴(kuò)張球囊，并進(jìn)行擴(kuò)張，緊接著將支架放入，過程中需要嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，小心保護(hù)神經(jīng)組織。全部入選患者于手術(shù)前、手術(shù)后2 個月時施以CTP、HR-MRI 以及DSA 檢查，具體檢查方案如下。

1.2.2 CTP 檢查 檢查設(shè)備：荷蘭飛利浦256 排CT，型號：Brilliance iCT。方法：利用高壓注射器（德國歐利奇，型號：CT motion-XD8000）經(jīng)過肘靜脈注射濃度為300 mg/mL 的優(yōu)維顯，劑量45 mL，速度控制為5 mL/s，5 s 以后開始掃描，掃描時間為50 s，每秒鐘一次。掃描范圍為最大病灶層面的大腦中動脈或者前動脈，掃描參數(shù)設(shè)置如下：掃描視野25 cm，掃描層厚為5 mm，矩陣為512×512，探測器范圍為20.00 mm，管球轉(zhuǎn)速設(shè)為1.0 s/rot，管電流為150 mA，管電壓為100 kV。隨后對所采集圖像進(jìn)行分析處理，得到4 個層面的相對腦血流量、相對腦血容量、相對通過時間以及相對達(dá)峰時間圖像，人工繪制感興趣的區(qū)域大小，并放于腦血流量腦缺血皮質(zhì)部位，取其平均值，再將感興趣的區(qū)域放于正常腦灌注區(qū)域，取其平均值，相對腦血流量為（患側(cè)腦血流量-健側(cè)腦血流量）/健側(cè)腦血流量的絕對值，相對腦血容量、相對通過時間以及相對達(dá)峰時間計算方法同上。

1.2.3 HR-MRI 檢查 檢查設(shè)備：荷蘭飛利浦3.0T MR 掃描儀，型號：Ingenia，采用16 通道頭頸聯(lián)合線圈檢查。在TR/TE 為29 ms/3.4 ms 條件下得到3DTOF 圖像，視野24 cm×16 cm，層厚1.6 mm，翻轉(zhuǎn)角20°，激發(fā)次數(shù)1 次，矩陣320×256，以此作為依據(jù)對頸動脈進(jìn)行層數(shù)覆蓋，接著在TR/TE 為2 883 ms/49 ms 條件下完成T2WI 掃描。對比劑為劑量0.2 mL/kg 的Gd-DTPA。數(shù)據(jù)采集以后傳送至后期處理工作站，完成對目標(biāo)血管管腔直徑的測量。觀察血管管壁形態(tài)以及斑塊位置、大小，比較其斑塊面積和斑塊負(fù)荷特點(diǎn)。

1.2.4 DSA 檢查 檢查設(shè)備：荷蘭飛利浦DSA 掃描儀，型號：AlluraXper。經(jīng)過股動脈進(jìn)行穿刺，選擇對椎動脈、鎖骨下動脈以及雙側(cè)頸總動脈進(jìn)行造影。

1.3 頸動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

輕度狹窄：信號不存在，血管直徑減少0～49%；中度狹窄：信號丟失或者血管直徑減少50%～69%；重度狹窄：信號丟失或者血管直徑減少70%～99%；閉塞：局限性信號丟失，或者血管管腔無法顯示。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料描述形式為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間對比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，以DSA 檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CTP 及HR-MRI 檢查診斷頸動脈殘余狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTP檢查結(jié)果

與術(shù)前比較，患者術(shù)后2 個月大腦動脈相對腦血流量明顯增多（P＜0.05），相對通過時間、相對達(dá)峰時間明顯減少（均P＜0.05），相對腦血容量無明顯差異（P＜0.05）（表1）。

表1 頸動脈狹窄患者CAS手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=44）Table 1 Comparison of hemodynamic indicators of patients with carotid artery stenosis before and after CAS(±s,n=44)

表1 頸動脈狹窄患者CAS手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=44）Table 1 Comparison of hemodynamic indicators of patients with carotid artery stenosis before and after CAS(±s,n=44)

時間手術(shù)前術(shù)后2個月t P相對腦血流量0.07±0.04 0.42±0.08 25.957＜0.05相對腦血容量0.06±0.02 0.05±0.03 1.840＞0.05相對通過時間0.83±0.12 0.64±0.09 8.402＜0.05相對達(dá)峰時間0.88±0.06 0.71±0.10 9.670＜0.05

2.2 HR-MRI檢查結(jié)果

與術(shù)前比較，患者術(shù)后2 個月血管面積、管壁面積以及管腔面積無明顯差異（均P＞0.05），斑塊面積、斑塊負(fù)荷明顯減小（P＜0.05）（表2）。

表2 頸動脈狹窄患者CAS 手術(shù)前后血管管壁形態(tài)學(xué)定量比較（±s，n=44）Table 2 Morphological quantitative comparison of vascular wall in patients with carotid artery stenosis before and after CAS surgery(±s,n=44)

表2 頸動脈狹窄患者CAS 手術(shù)前后血管管壁形態(tài)學(xué)定量比較（±s，n=44）Table 2 Morphological quantitative comparison of vascular wall in patients with carotid artery stenosis before and after CAS surgery(±s,n=44)

時間手術(shù)前術(shù)后2個月t P血管面積（mm2）13.24±3.61 12.39±3.37 1.142＞0.05管壁面積（mm2）12.26±3.76 11.45±3.24 1.083＞0.05管腔面積（mm2）1.39±0.35 1.26±0.31 1.844＞0.05斑塊面積（mm2）6.47±1.02 4.10±0.79 12.185＜0.05斑塊負(fù)荷0.45±0.13 0.33±0.08 5.215＜0.05

2.3 CTP、HR-MRI檢查對殘余狹窄的診斷效能

44 例患者CAS 手術(shù)全部成功，術(shù)前DSA 檢查出80 支頸動脈存在狹窄，術(shù)后2 個月，DSA 檢查出16 支頸動脈存在狹窄，頸動脈狹窄改善率為80.00%。CTP 檢查出頸動脈存在狹窄12 支，頸動脈狹窄改善率為85.00%，HR-MRI 檢查出頸動脈存在狹窄14 支，頸動脈狹窄改善率為82.50%，兩種檢查方式對頸動脈殘余狹窄的診斷效能相當(dāng)（P＞0.05）（表3）。

表3 CTP、HR-MRI檢查對殘余狹窄的診斷效能（%）Table 3 Diagnostic efficiency of CTP and HR-MRI on residual stenosis(%)

3 討論

缺血性腦卒中主要生理機(jī)制通常為血栓栓塞事件，但頸動脈及其腦內(nèi)分支管腔狹窄也會導(dǎo)致腦灌注不足，甚至可能增強(qiáng)遠(yuǎn)端栓塞的效果[9]。頸動脈狹窄甚至完全閉塞會使得患者腦血流灌注降低，從而誘發(fā)腦局部血流動力學(xué)異常，最終引起不可逆的缺血性腦卒中，嚴(yán)重危及患者生命健康[10-11]。近年來，CAS 已逐漸替代頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）[12-14]。CAS 操作要求較低、創(chuàng)傷性較小、術(shù)后患者恢復(fù)較快以及并發(fā)癥發(fā)生較少，成為頸動脈狹窄患者的首選治療方式，具有良好的應(yīng)用前景[15]。但CAS 術(shù)后置入支架處的血管仍然有發(fā)生再次狹窄或者閉塞的風(fēng)險[16]。因此，對頸動脈狹窄患者CAS 療效評估同其術(shù)前篩查一樣至關(guān)重要。

腦CTP 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)能夠準(zhǔn)確地篩選出癥狀性的頸動脈狹窄患者，從而指導(dǎo)介入手術(shù)治療，對術(shù)前篩查以及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有著十分關(guān)鍵的意義[17-18]。CTP 參數(shù)中相對腦血流量、相對腦血容量的變化可體現(xiàn)腦局部微循環(huán)情況，體現(xiàn)腦組織血流灌注狀況；相對通過時間的改變則與腦血流灌注壓以及腦灌注儲備能力有關(guān)；相對達(dá)峰時間能夠體現(xiàn)對比劑的循環(huán)情況，顯示出腦組織缺血程度，是腦灌注損傷最敏感的指標(biāo)[19-20]。本文研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后2 個月大腦動脈相對腦血流量較術(shù)前明顯增多，相對通過時間、相對達(dá)峰時間較術(shù)前明顯減少，相對腦血容量無明顯改變，表明頸動脈狹窄患者在CAS 治療后腦血流灌注情況得到明顯改善。與文獻(xiàn)[21]報道具有一致性。陳生等[22]報道也指出，有癥狀的頸動脈狹窄患者在支架植入以后，其平均通過時間、血流達(dá)峰時間較術(shù)前顯著縮短，腦血流量較術(shù)前升高，提示支架術(shù)后患者血管狹窄得到明顯改善，血流動力學(xué)恢復(fù)。CTP 檢查具有無創(chuàng)、快捷以及多參數(shù)成像等顯著優(yōu)勢，對于手術(shù)治療方案的選擇指導(dǎo)以及療效評估都有著十分重要的意義[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，確定狹窄動脈壁上斑塊的分布、形狀和性質(zhì)對于正確評估介入血管治療以及患者預(yù)后極其重要[24]。HR-MRI 是一種新的血管檢查技術(shù)，其能夠直接顯示血管壁異常以及腔內(nèi)血栓，用于腦血管以及心血管疾病診斷有著較高的靈敏性和特異性[25-26]。報道[27]表明，HR-MRI 可作為預(yù)測動脈粥樣硬化患者腦卒中發(fā)病和復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估工具。本文研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后2 個月血管面積、管壁面積以及管腔面積較術(shù)前無明顯差異，斑塊面積、斑塊負(fù)荷較術(shù)前明顯減小，表明HR-MRI 在顯示頸動脈血管壁方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，特別是對于血管壁斑塊的評價?？紤]原因?yàn)椋琀R-MRI 采用16 通道頭頸聯(lián)合線圈檢查，能夠提高空間分辨率，獲得更加清晰的管壁圖像，清楚地反映病變部位血管管壁結(jié)構(gòu)以及斑塊特征，進(jìn)而提高診斷效果[28-29]。Wang 等[30]研究顯示，基底動脈狹窄患者有癥狀組斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度明顯高于對照組，且斑塊強(qiáng)化是發(fā)生后路缺血事件的獨(dú)立危險因素，3.0T HR-MRI 可用于檢測動脈粥樣硬化斑塊的動態(tài)變化，能夠勾畫基底動脈斑塊的形態(tài)和成分。進(jìn)一步分析顯示，以DSA 檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，CTP 檢查頸動脈狹窄改善率為85.00%，HR-MRI 檢查頸動脈狹窄改善率為82.50%，兩種檢查方式對頸動脈殘余狹窄的診斷效能相當(dāng)，表明CTP 及HR-MRI 用于評估頸動脈狹窄患者CAS 療效均具有一定的價值。CTP 能夠準(zhǔn)確反映頸動脈狹窄患者CAS 手術(shù)前后腦血流動力學(xué)改變，有利于評估患者預(yù)后，客觀顯示動脈狹窄或者閉塞部位，且呈像快速、操作便捷，對于配合不佳以及存在MRI 禁忌證的患者具有明顯優(yōu)勢。而HR-MRI 則可以清晰顯示血管壁情況，具有CTP 沒有的優(yōu)勢，兩者互補(bǔ)，可能對提高頸動脈狹窄疾病具有有益幫助。

綜上所述，CTP、HR-MRI 均可用于頸動脈狹窄患者CAS 療效評估，兩者對頸動脈狹窄患者頸動脈狹窄程度均具有一定的評估效能，兩種方法補(bǔ)充使用，具有良好的臨床應(yīng)用價值。