金佳楊，汪 婷，周 健，于艷春，樊明星，林海燕

種植體和骨組織之間形成骨結(jié)合是種植修復(fù)的關(guān)鍵，而骨結(jié)合最基本的條件是有足夠的牙槽骨。牙槽骨骨量不足常見的原因有牙拔除、牙周病、外傷、頜骨病變(炎癥、囊腫或腫瘤)、先天性因素等[1]。其中最常見的且長期存在的問題是拔牙后的牙槽骨萎縮[2]。拔牙后牙槽骨骨板吸收的機制仍不完全清楚，但一般來說拔牙后6個月牙槽骨的變化比較大，牙槽骨寬度可吸收29%～63%，減少(3.79±0.23)mm，且吸收以每年0.25%～0.50%遞增[3-4]。而種植體的頰舌側(cè)需要保留1.0～1.5 mm的牙槽骨以維持長期穩(wěn)定，因此當(dāng)種植區(qū)域牙槽骨寬度<6 mm時視為牙槽骨水平骨量不足[5]。種植區(qū)域牙槽骨水平骨量不足將導(dǎo)致種植體植入位置不理想，影響種植體應(yīng)力分布及修復(fù)的美學(xué)效果，甚至?xí)?dǎo)致種植失敗[6]。

牙槽骨水平骨增量的方法包括引導(dǎo)骨組織再生(guided bone regeneration， GBR)、Onlay植骨、骨劈開及骨擠壓、水平向牽張成骨等[7-8]。其中GBR技術(shù)已被提出作為一種治療嚴(yán)重水平骨萎縮的方法[9]；GBR技術(shù)的主要材料為屏障膜和植骨材料，其中植骨材料首選自體骨[10]；另一要素在于屏障膜，基本特點包括良好的生物相容性、隔離非成骨細胞、促進組織整合、維持成骨空間和良好的可操作性[11]。屏障膜分為可吸收膜和不可吸收膜[12]。與不可吸收膜相比，可吸收膜能夠與宿主組織融合，具有更好的生物相容性[13-14]。傳統(tǒng)GBR技術(shù)植入的骨粉的三維空間易受唇部軟組織影響移位，容易塌陷，進而影響骨增量效果[15]。Meloni教授等行GBR水平骨增量時將自體骨顆粒與無機牛骨基質(zhì)(anorganic bovine bone-derived mineral, ABBM)1∶1混合后使用可吸收膠原膜覆蓋，術(shù)后7個月牙槽骨的水平寬度平均增加了5.03 mm[16]。Urban教授等將自體骨顆粒與ABBM 1∶1混合，通過膜釘在舌/腭和前庭側(cè)牢固固定可吸收膠原膜，最終有效形成所需數(shù)量的骨組織[13-14]。香腸技術(shù)由Urban教授首次提出，起初應(yīng)用鈦加強膜做大面積的骨增量，因出現(xiàn)鈦膜暴露改用膠原膜，解決鈦膜暴露問題，且骨移植材料仍能維持穩(wěn)定，最后獲得足量的骨組織。香腸技術(shù)在操作過程中使用小型膜釘來支撐并固定膠原膜，確保骨移植材料能穩(wěn)定在植骨區(qū)域，使之不發(fā)生移動和塌陷，從而穩(wěn)定血凝塊，維持成骨空間，達到良好的水平骨增量效果。因手術(shù)完成后外觀上像香腸，故稱之為香腸技術(shù)。目前國內(nèi)對香腸技術(shù)的臨床研究較少，本研究評估刃狀牙槽嵴患者應(yīng)用香腸技術(shù)的水平骨增量效果，為刃狀牙槽嵴的臨床增量方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入2017年11月—2019年11月于杭州口腔醫(yī)院種植科就診的因牙齒缺失伴牙槽骨水平骨量不足需行種植修復(fù)的患者12例，共包含18個水平骨增量位點(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①口內(nèi)常規(guī)檢查,存牙齒缺失,術(shù)區(qū)周圍軟硬組織無急慢性炎癥；②CBCT評估顯示缺牙區(qū)牙槽骨頰舌向骨寬度<5 mm,垂直向骨高度>8 mm；③無服用雙膦酸鹽藥物,無不良煙酒嗜好；④無未控制的全身系統(tǒng)性疾病。所有患者均簽署了知情同意書，同時本研究通過杭州口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 納入12例患者的18個水平骨增量位點

1.2 材料

Bio-oss骨顆粒(Geistlich，瑞士)、Bio-gide膠原膜(Geistlich，瑞士)、取骨、植骨工具(豪孚迪，美國)、膜釘套裝(創(chuàng)英，中國)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)口腔檢查，包括缺牙區(qū)骨量、局部黏膜和鄰牙情況。CBCT記錄術(shù)前缺牙區(qū)牙槽骨寬度，口服圍手術(shù)期常用消炎、消腫、止痛藥物，含漱液(如0.12%的氯己定溶液)含漱。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)過程：缺牙區(qū)局部浸潤麻醉，切開、翻瓣。切開：牙齒非游離端缺失時，切口設(shè)計為牙槽嵴頂部水平向切口及兩側(cè)距手術(shù)部位至少一個牙位的垂直向切口；牙齒游離端缺失時，遠中垂直切口設(shè)計在距植骨區(qū)至少5 mm處。翻瓣：做改良舌腭側(cè)延展瓣，保護敏感解剖部位，如鼻腭神經(jīng)、頦神經(jīng)或下頜切牙管，組織瓣充分減張。骨移植材料制備：單顆牙缺失時收集頰側(cè)自體骨碎屑，避免第二術(shù)區(qū)；多顆牙缺失時于下頜頦部或外斜線處取骨鉆取骨；收集清潔血液，與Bio-oss骨顆粒1∶1混合備用。缺牙區(qū)唇側(cè)及牙槽嵴頂骨面制備滋養(yǎng)孔；Bio-gide膠原膜修剪到覆蓋移植骨區(qū)域外2～3 mm。舌側(cè)放置2枚膜釘固定膠原膜，植入骨移植材料，固定頰側(cè)膜釘，牽拉膠原膜測試其彈性，預(yù)留1到2枚膜釘?shù)奈恢茫钊且浦膊牧喜⑼粕涎啦坩枕?，最后膜釘進行固定。完全固定后，外襯膠原膜，進一步調(diào)動皮瓣，保證無張力一期關(guān)閉，采用水平褥式聯(lián)合單純間斷縫合嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口(圖1)。

A：翻瓣后見鼻腭神經(jīng)；B：下頜外斜線取骨；C、D：Bio-oss骨顆粒與自體骨顆粒1∶1混合；E：制備滋養(yǎng)孔(箭頭示)；F：填塞骨移植材料；G：膜釘固定；H：雙層膜固定；I：縫合

1.5 患者隨訪

術(shù)后即刻拍攝CBCT，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，局部應(yīng)用漱口水一周保持創(chuàng)口清潔，并對患者進行正確的口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后10～14 d拆除單純間斷縫線，2～3周拆除水平褥式縫線，檢查軟組織的愈合狀況，術(shù)后9個月拍攝CBCT，測量骨量情況。

1.6 測量評價

將12例患者的術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后9個月的CBCT數(shù)據(jù)應(yīng)用6D Dental Planning Software進行頜骨重建，將術(shù)后即刻、術(shù)后9個月的頜骨模型分別導(dǎo)入術(shù)前的頜骨模型中(圖2)，軟件實現(xiàn)自動配準(zhǔn)，檢查植骨以外區(qū)域的頜骨輪廓線及牙齒輪廓線是否完全配準(zhǔn)，未配準(zhǔn)的地方手動微調(diào)，完成擬合。共18個水平骨增量位點，分別測量距術(shù)前牙槽嵴頂中點垂直向距離1、3、5、7 mm截面處的牙槽骨寬度(圖3)。

A：黑色輪廓指示35術(shù)前頜骨范圍；B：藍色輪廓指示35術(shù)后即刻頜骨范圍；C：綠色輪廓指示35術(shù)后9個月頜骨范圍

A：35術(shù)前距術(shù)前牙槽嵴頂中點3 mm處牙槽骨寬度；B：35術(shù)后即刻距術(shù)前牙槽嵴頂中點3 mm處牙槽骨寬度；C：35術(shù)后9個月距術(shù)前牙槽嵴頂中點3 mm處牙槽骨寬度

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，評估香腸技術(shù)的骨增量效果，距術(shù)前牙槽嵴頂中點1 mm、3 mm、5 mm、7 mm截面處測量的術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后9個月的牙槽骨寬度為定量資料，檢測方差齊性，正態(tài)分布，采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進行描述性分析，三組間結(jié)果兩兩比較采用單因素方差分析中的Bonferroni檢測方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床評價

1、3、5、7 mm截面處術(shù)后9個月較術(shù)前牙槽骨寬度顯著增加，約2～4 mm，說明香腸技術(shù)可以顯著增加水平骨量且長期保持穩(wěn)定。1、3、5 mm截面處術(shù)后9個月較術(shù)后即刻有顯著的吸收，為1.5～2.2 mm，說明香腸技術(shù)在術(shù)后9個月會產(chǎn)生較大的骨吸收，因此在行香腸技術(shù)水平骨增量時，需過量植骨。1 mm截面處術(shù)后9個月較術(shù)前水平向增量最少，可能由于近牙槽嵴頂骨移植材料易受軟組織牽拉移動影響，成骨空間相對不穩(wěn)定，易產(chǎn)生骨吸收。7 mm截面處的術(shù)后9個月較術(shù)后即刻的骨吸收量無統(tǒng)計學(xué)差異，可能由于7 mm截面處距牙槽嵴頂較遠，骨移植材料易保持穩(wěn)定，不易產(chǎn)生骨吸收，且7 mm截面處術(shù)前的骨量尚可，因此即使術(shù)后骨量有所增加，但差異性不顯著。應(yīng)用香腸技術(shù)時近牙槽骨冠方的骨移植材料應(yīng)遠多于近牙槽骨根方，以便后期獲得理想的成骨效果。

2.2 數(shù)據(jù)與統(tǒng)計分析

距牙槽嵴頂1 mm處術(shù)前骨寬度平均值為(3.67±0.87)mm、術(shù)后即刻為(8.07±1.99)mm、術(shù)后9個月為(5.93±1.54)mm,術(shù)后即刻較術(shù)前增加4.40 mm、術(shù)后9個月較術(shù)前增加2.26 mm、術(shù)后9個月較術(shù)后即刻吸收2.13 mm,骨寬度變化率均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=36.83，P<0.05)。

距牙槽嵴頂3 mm處術(shù)前骨寬度平均值為(4.52±0.68)mm、術(shù)后即刻為(9.60±1.57)mm、術(shù)后9個月為(7.66±1.33)mm,術(shù)后即刻較術(shù)前增加5.07 mm、術(shù)后9個月較術(shù)前增加3.13 mm、術(shù)后9個月較術(shù)后即刻吸收1.94 mm，骨寬度變化率均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=76.13，P<0.05)。

距牙槽嵴頂5 mm處術(shù)前骨寬度平均值為(6.16±1.35)mm、術(shù)后即刻為(11.08±1.41)mm、術(shù)后9個月為(9.33±1.43)mm,術(shù)后即刻較術(shù)前增加4.92 mm、術(shù)后9個月較術(shù)前增加3.17 mm、術(shù)后9個月較術(shù)后即刻吸收1.57 mm，骨寬度變化率均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=57.29，P<0.05)。

距牙槽嵴頂7 mm處術(shù)前骨寬度平均值為(7.62±1.66)mm、術(shù)后即刻為(11.99±2.09)mm、術(shù)后9個月為(10.43±1.96)mm,術(shù)后即刻較術(shù)前增加4.38 mm、術(shù)后9個月較術(shù)前增加2.81 mm，骨寬度變化率均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=24.10，P<0.05)；術(shù)后9個月較術(shù)后即刻吸收1.57 mm，無統(tǒng)計學(xué)意義(F=24.10，P=0.052)(表2)。

表2 不同截面的術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后9個月牙槽骨寬度Tab.2 Alveolar bone width of different sections preoperative, immediately after operation and 9 months of postoperative mm

3 典型病例

患者男，34歲，1年前左下后牙反復(fù)腫痛、溢膿，過度松動而無法保留拔除，未行活動義齒或固定義齒修復(fù)，因影響咀嚼要求種植修復(fù)。全身健康狀況良好，否認(rèn)種植禁忌證?？趦?nèi)檢查見35缺失，缺牙區(qū)頰側(cè)輪廓凹陷，牙槽嵴呈刃狀，牙齦無潰瘍紅腫，鄰牙未見明顯傾斜，缺牙間隙的近遠中距離約7 mm，對頜牙未見明顯伸長，牙合齦高度約6 mm。全口衛(wèi)生尚可。CBCT示：頰舌向?qū)挾燃s3.4 mm，管嵴距約14.4 mm。予以香腸技術(shù)植骨并行種植修復(fù)，術(shù)后復(fù)查CBCT植骨及修復(fù)療效良好(圖4)。

A：35術(shù)前CBCT；B：35術(shù)后即刻CBCT；C：35術(shù)后9個月CBCT；D：35種植體植入；E：35種植修復(fù)后3個月

4 討 論

香腸技術(shù)是傳統(tǒng)GBR技術(shù)的改良，目的是改善骨移植材料穩(wěn)定性較差的缺點。血管化是骨形成的先決條件，有利于更好的骨再生[17]，可吸收膠原膜表現(xiàn)出更好的生物相容性，允許穿入血管化并被吸收。因此臨床首選使用可吸收膜,香腸技術(shù)采用膜釘在舌/腭和前庭側(cè)來固定可吸收膠原膜[18]，一方面改善了軟組織易移動的缺點，另一方面為內(nèi)部骨移植的穩(wěn)定起到了支撐的作用，降低了骨移植材料塌陷的風(fēng)險。骨移植材料采用了ABBM顆粒與自體骨顆粒1∶1混合。Zitzmann等對用ABBM顆粒填充并覆蓋可吸收膠原膜進行了組織學(xué)分析，結(jié)果表明，ABBM顆粒可能是一種適合于階段性局部骨增量的材料，作為一種附加的成骨成分，自體骨顆?？梢耘c骨替代品混合，以增加更多的成骨因子和有限數(shù)量的成骨細胞到增量部位[19]。與單純的自體骨相比，這種治療方式的潛在優(yōu)勢是增加了接觸骨誘導(dǎo)生長因子和更大的骨傳導(dǎo)表面，后期能形成致密的骨網(wǎng)絡(luò)連接。而且自體骨顆粒與ABBM顆?；旌希梢詼p少自體骨的獲取量，最后仍能達到目標(biāo)水平骨增量的效果，還可以減少手術(shù)的并發(fā)癥。

香腸技術(shù)適用于刃狀牙槽嵴，較傳統(tǒng)GBR技術(shù)可以獲得更好的水平骨增量。但是臨床操作技術(shù)要求高，特別注意的是膜釘?shù)奈恢靡约爸萌腠樞颍笱绤^(qū)游離端缺失第1枚膜釘要放在最后一顆天然牙的遠中，通常在此區(qū)域存在牙槽嵴頂骨三角區(qū)；舌側(cè)放置2枚膜釘；然后固定遠中和近中頰側(cè)，在將骨移植材料推上牙槽嵴頂后，用1枚或2枚以上的膜釘進行固定。前牙區(qū)及后牙區(qū)非游離端缺失，先用膜釘固定舌側(cè)，再固定頰側(cè)，預(yù)留1到2枚膜釘?shù)奈恢茫趯⒐且浦膊牧贤粕涎啦坩枕敽螅詈筮M行固定。使用可吸收膜只需充分利用其彈性，完全覆蓋植骨材料外2～3 mm即可，邊緣不接觸天然牙[20]，為保證骨移植材料的穩(wěn)定性建議雙層膜固定，可延長膜吸收時間和對新骨起保護作用。對于骨移植材料，是否可在其中加入一些生長因子或者改變ABBM顆粒與自體骨顆?；旌媳壤?，以縮短成骨時間，促進成骨效果，有待我們進一步研究。軟組織管理也是香腸技術(shù)的關(guān)鍵，組織瓣需多個方向充分減張，翻瓣區(qū)域需超過膜齦聯(lián)合，超過骨缺損5～10 mm，最后必須保證無張力嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口，軟組織張力過大時推薦先采用水平褥式縫合拉攏頰舌側(cè)組織瓣，再進行間斷縫合關(guān)閉創(chuàng)口[21]。臨床經(jīng)驗表明舌腭側(cè)及近牙槽嵴頂位置的膜釘后期必須取出，唇側(cè)深部位置的膜釘可視情況予以保留。

本研究結(jié)果表明：應(yīng)用香腸技術(shù)后9個月較術(shù)前相比各個截面均可獲得較好的水平骨增量效果，植骨區(qū)存在顯著的骨吸收，需過量植骨，以便后期獲得理想的成骨效果。成骨空間的維持和骨移植材料的穩(wěn)定對于香腸技術(shù)的成功至關(guān)重要?？梢钥闯觯瑧?yīng)用香腸技術(shù)來治療刃狀牙槽嵴是成功的，再生骨在后期種植體植入后能提供良好的骨結(jié)合，目前為止本實驗所研究病例成骨后的牙槽骨寬度達到種植體植入的要求，所有種植體均成功植入，并且正常使用。綜上所述，香腸技術(shù)對于刃狀牙槽嵴有良好的水平增量效果，可為臨床決策提供參考。