張秦蘭蕙，劉方，吳利娜，劉洋，王軍

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗室 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院顳頜關(guān)節(jié)科，成都 四川（610041）；2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗室 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，成都 四川（610041）

偏頜是指由各種原因造成的頦部偏離正中矢狀面為主要臨床特征的牙頜面畸形［1］。骨性安氏Ⅲ類錯畸形伴偏頜會對下頜骨形態(tài)、位置和功能運(yùn)動產(chǎn)生影響，還會改變顱底、上頜骨、面部軟組織形態(tài)，破壞牙齒排列和咬合關(guān)系的對稱性［2］，偏頜患者中常見骨性安氏Ⅲ類錯畸形，且常伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder，TMD）［3］。明確骨性安氏Ⅲ類錯畸形患者軟硬組織形態(tài)的變化規(guī)律，對設(shè)計完善的治療計劃有重要意義。本文對近年來關(guān)于骨性安氏Ⅲ類錯畸形伴偏頜的分類、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、與TMD關(guān)聯(lián)及治療手段的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 偏頜的病因

多種因素均可能參與偏頜的發(fā)生，根據(jù)其病理生理機(jī)制可將可能的原因分為3類：①先天性因素，指由發(fā)生在胚胎發(fā)育時期的疾病或損傷導(dǎo)致的偏頜；②發(fā)育性因素，指在出生后生長發(fā)育期逐漸形成的偏頜；此類偏頜通常在嬰幼兒時期不明顯，隨生長發(fā)育逐漸顯露［4］；③獲得性因素，指由后天的損傷或疾病等因素造成的偏頜。

2 偏頜的分類

2.1 根據(jù)下頜骨移動方式分類

按下頜骨偏斜的方式，可將偏頜分為4型：①下頜整體平移型，上、下頜骨形態(tài)無明顯異常，下頜骨水平移位導(dǎo)致頦點(diǎn)偏斜；②單側(cè)髁突增生型，上頜骨偏斜，下頜骨雙側(cè)升支高度不齊，造成頦部向升支較短的一側(cè)偏斜；③非典型，上頜平面顯著傾斜，雙側(cè)下頜角角度不一致，造成頦部偏向角度較小的一側(cè)、上頜平面傾斜的對側(cè)；④“C”狀型，上頜平面傾斜，下頜骨跟隨上頜平面旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致頦部偏斜［5］。此分類方式區(qū)分了不同類型偏頜的上、下頜骨的形態(tài)改變，在一定程度上對應(yīng)不同的可能病因，并指出預(yù)防畸形發(fā)生的可能方向，但針對每類偏頜治療方案的指導(dǎo)意義不足。

針對下頜骨的偏斜的特點(diǎn)，可以從轉(zhuǎn)動和平動兩種運(yùn)動模式的角度將骨性安氏Ⅲ類錯伴偏頜分為3型：①轉(zhuǎn)動型不對稱（roll type asymmetry）、②平移型不對稱（translation type asymmetry）、③非典型下頜不對稱（atypical asymmetry）［6］。

①轉(zhuǎn)動型不對稱患者下頜骨偏斜側(cè)對側(cè)髁突生長過度，下頜骨以偏側(cè)髁突為中心，發(fā)生沿Y軸的逆時針旋轉(zhuǎn)和沿Z軸的逆時針旋轉(zhuǎn)，使頦部和雙側(cè)升支向前、下、偏側(cè)移動，頦部的偏斜量大于升支的偏斜量；常伴上頜骨旋轉(zhuǎn)和牙代償性傾斜［6］。②平移型不對稱患者的下頜骨整體向偏斜側(cè)平移，雙側(cè)升支和髁突垂直向的生長差異不明顯，升支的偏斜量大于頦部的偏斜量［5］；這類偏斜的病因不明確，可能與功能因素導(dǎo)致的下頜骨不對稱生長和關(guān)節(jié)窩適應(yīng)性變化有關(guān)［7］。③非典型下頜不對稱也是由下頜骨的旋轉(zhuǎn)造成，但其升支與頦部的偏斜方向相反，即頦部偏斜對側(cè)的升支距正中矢狀面更遠(yuǎn)；這類不對稱原因不明，常伴頰部軟組織代償，在一定程度上抵消了下面部骨性結(jié)構(gòu)的不對稱［6］。該分類法分別從平動和轉(zhuǎn)動兩個層面分析了硬組織的復(fù)雜變化，以及口唇部軟組織結(jié)構(gòu)的變化特征，能為設(shè)計軟硬組織手術(shù)方案提供參考；但由于偏頜不僅涉及到骨骼結(jié)構(gòu)的移動，還涉及到形態(tài)改變，而此分類方法對頜骨形態(tài)改變的分析不足。

2.2 分度和分級

根據(jù)頦部標(biāo)志點(diǎn)（頦前點(diǎn)或頦頂點(diǎn)）偏離正中矢狀面的程度可將偏頜分為3度：①相對對稱，指頦前點(diǎn)（Me）或頦頂點(diǎn)（Gn）偏離正中矢狀面2 mm以內(nèi)；②中度不對稱，指Me或Gn偏離正中矢狀面2～4 mm；③重度不對稱，指Me或Gn偏離正中矢狀面超過4 mm［8］。這種分度方式簡單，多用于臨床記錄和溝通；但不能反映發(fā)生形態(tài)異常的具體部位和結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)臨床治療方案設(shè)計的價值有限。RBC分級系統(tǒng)分別測量下頜升支、體部、頦部的高度、寬度和長度；分別將左右兩側(cè)每一個測量值進(jìn)行配對比較，分別根據(jù)各個指標(biāo)兩側(cè)差值的絕對值大小進(jìn)行分級（左右差值絕對值0級為＜2 mm；1級為≥2 mm且＜4 mm；2級為≥4 mm）并逐一用上標(biāo)的形式標(biāo)記，不對稱度為0級時可省略不記錄；該分級系統(tǒng)可以從三維層面描述下頜骨三個解剖區(qū)域各自的不對稱性，定量描述下頜骨雙側(cè)形態(tài)差異，合并考慮下頜骨的平移和旋轉(zhuǎn)情況，利于精準(zhǔn)設(shè)計手術(shù)方案。

3 骨性安氏Ⅲ類錯畸形伴偏頜的結(jié)構(gòu)變化特點(diǎn)

3.1 骨組織改變

3.2 咬合改變

3.3 軟組織特點(diǎn)

4 骨性安氏Ⅲ類錯伴偏頜與TMD的關(guān)系

4.1 關(guān)節(jié)形態(tài)

4.2 關(guān)節(jié)運(yùn)動情況

偏頜患者的雙側(cè)髁突運(yùn)行軌跡也存在差異。下頜對稱運(yùn)動時，偏斜側(cè)的髁道長度、矢狀向髁道斜度均大于偏斜對側(cè)，偏側(cè)的橫向運(yùn)動也更為明顯；此外，90%的偏頜患者開閉口運(yùn)動過程中存在髁突的側(cè)移，遠(yuǎn)高于正常人群的比例（10%）。

4.3 骨性安氏Ⅲ類錯伴偏頜與TMD的相互作用

5 骨性安氏Ⅲ類錯伴偏頜的治療

正畸-正頜聯(lián)合治療是此類患者解決美觀問題的最佳手段，通常涉及雙頜手術(shù)，即Le Fort I型截骨術(shù)及雙側(cè)下頜支矢狀骨劈開術(shù)（sagittal split ramus osteotomy，SSRO），尤其對于不典型偏頜患者，單純的SSRO可能加重下頜支不對稱的程度［8］；且SSRO不能改變下頜升支及下頜角區(qū)的不對稱性，不能獲得最佳美學(xué)效果［22］。還有學(xué)者利用牽張成骨治療嚴(yán)重的骨性安氏Ⅲ類錯伴偏頜，最大限度縮短了治療時間并優(yōu)化了面部美觀性［23］。

正畸-正頜聯(lián)合治療偏頜仍存在一定的局限性。第一，手術(shù)不能完全消除骨性結(jié)構(gòu)的不對稱性，加之軟組織對手術(shù)的反應(yīng)常較骨組織差且難以準(zhǔn)確預(yù)估，因此，單純的雙頜手術(shù)可能仍不足以獲得最佳美學(xué)效果，需要局部骨輪廓和軟組織輪廓的二期修整；第二，偏頜會隨著年齡的增長而加重，因此，手術(shù)截骨部位和范圍應(yīng)根據(jù)患者的個性特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)估，并且可能有二次手術(shù)的需要。