羅華兵，何文忠，李東生，李 偉

（周口市中醫(yī)院，河南 周口 466000）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。多烯磷脂酰膽堿是臨床常用于治療NAFLD 的藥物，能抑制脂肪變性和減緩脂肪纖維化的程度。但NAFLD 的發(fā)病與胰島素抵抗有關(guān)，脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降，導(dǎo)致肝臟脂肪沉積的惡性循環(huán)，而常規(guī)西醫(yī)只針對(duì)脂肪堆積導(dǎo)致的肝纖維化進(jìn)行治療，未針對(duì)疾病發(fā)病原因進(jìn)行治療，導(dǎo)致臨床療效不佳［1］。NAFLD 屬中醫(yī)“痰濁”“脅痛”范疇，痰瘀互結(jié)證是其常見(jiàn)證型，飲食不節(jié)、臟腑虛衰導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失健，聚濕成痰，痰積于脅下，日久成瘀后導(dǎo)致該病，故中醫(yī)治療應(yīng)從消脂祛痰、化濕除瘀入手［2］。本研究將觀察消脂化濁健脾法聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療NAFLD的效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院肝病科2018年8月至2020年10月期間就診的109例NAFLD 患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組55例，男44例，女11例；年齡52～68（59.17±4.52）歲；病程2.5～10（6.03±0.71）年。對(duì)照組54例，其中男42例，女12例；年齡51～67（58.42±4.37）歲；病程2～10（5.68±0.67）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］①臨床診斷：無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜140 g（女性＜70 g）；除外病毒性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等?dǎo)致的脂肪性肝病。②肝活檢見(jiàn)肝腺泡3 區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化。③實(shí)驗(yàn)室檢查：不明原因的血清ALT 和（或）AST、GGT 持續(xù)增高半年以上。④影像學(xué)檢查：肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，或肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清，或肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)［4］痰瘀互結(jié)證：主癥表現(xiàn)為右脅下痞塊或右脅肋刺痛；次癥表現(xiàn)為納呆、胸脘痞悶、面色晦暗，舌淡暗有瘀斑，苔膩，脈弦滑或澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；②入組前半個(gè)月未接受相關(guān)治療；③患者依從性良好。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)研究所用藥物過(guò)敏；②合并其他嚴(yán)重的臟器病變；③合并造血系統(tǒng)疾病。

1.6 治療方法患者均接受飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.6.1 對(duì)照組給予多烯磷脂酰膽堿膠囊（賽諾菲制藥有限公司，每粒228 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010），每次口服2粒，每日3次。

1.6.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用消脂化濁健脾法（方用自熊文生教授擬定的疏肝健脾消脂方）治療。藥物組成：白術(shù)、白芍、澤瀉各15 g，茵陳20 g，草決明、茯苓各20 g，三棱、延胡索、地龍、桃仁、丹參各10 g，香附、茜草各5 g。隨癥加減：情緒抑郁焦慮、眠差者，加首烏藤、合歡花、酸棗仁；脅肋明顯痛者，加川楝子、延胡索；胃口差者去三棱，加麥芽、谷芽；脾虛泄瀉者去草決明，加山藥、白蔻仁。每天服用1劑，水煎分成2次溫服。

兩組療程均為3個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.7.1 中醫(yī)癥狀積分［5］主癥（右脅肋刺痛）按癥狀的發(fā)生頻率分為無(wú)（0 分），偶爾（2 分），經(jīng)常（4 分），持續(xù)存在（6分）；次癥（胸脘痞滿(mǎn)、納呆、面色晦暗）按癥狀的發(fā)生頻率分為無(wú)（0 分），偶爾（1 分），經(jīng)常（2分），持續(xù)存在（3分）。

1.7.2 血糖水平及胰島素抵抗情況治療前后采集患者空腹靜脈血和餐后2 h 靜脈血，測(cè)定空腹血糖（FBG），采用貝克曼AU680 型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定餐后2 h 血糖（2 hPG），應(yīng)用穩(wěn)態(tài)模型法分析計(jì)算血清胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）以及胰島β細(xì)胞的分泌指數(shù)（HOMA-β）。

1.7.3 影像學(xué)參數(shù)治療后用飛利浦64 排螺旋CT掃查，記錄肝臟CT 值、肝脾CT 比值。

1.7.4 肝臟B 超療效用飛利浦彩色超聲診斷儀檢查患者肝臟，B 超療效標(biāo)準(zhǔn)［6］如下。輕度：肝臟回聲輕度增加，可顯示肝內(nèi)血管邊界及膈??；中度：肝內(nèi)回聲中等增加，肝內(nèi)管道或膈肌顯示輕度減弱；重度：肝內(nèi)回聲明顯增加，肝內(nèi)管道、膈肌或后葉部分顯示很差或不能顯示。

1.7.5 腸道菌群失調(diào)狀態(tài)治療前后收集兩組患者新鮮糞便0.5 g，加入裝有0.5 ml 生理鹽水的試管中，用滅菌稀釋液稀釋至10 倍進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)大腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。

能夠影響到企業(yè)金融風(fēng)險(xiǎn)的因素有很多，其中占很大比重的就有員工的專(zhuān)業(yè)水平和專(zhuān)業(yè)能力的不足以及企業(yè)整體規(guī)劃不夠符合實(shí)際情況等，這些原因都會(huì)直接導(dǎo)致企業(yè)的各種經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)o企業(yè)帶來(lái)財(cái)產(chǎn)損失和名譽(yù)受到損害。

1.8 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，CT 顯示肝臟形態(tài)和實(shí)質(zhì)恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，CT 顯示脂肪肝恢復(fù)至輕度，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少70%～89%；有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，CT 顯示脂肪肝恢復(fù)至中度，中醫(yī)癥狀積分較治療前降低30%～69%；無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)改善或加重，CT 顯示脂肪肝程度未改善，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少＜30%。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較觀察組總有效率為90.91%，對(duì)照組總有效率為75.93%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后血糖及胰島素抵抗水平比較治療前，兩組的FBG、2 hPG、HOMA-IR、HOMA- β、FINS水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組的FBG、2 hPG、HOMA-IR、HOMA-β 水平均下降，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組FINS水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血糖及胰島素抵抗水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后血糖及胰島素抵抗水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 55 54時(shí) 間治療前治療后治療前治療后FBG（mmol/L）7.52±0.68 5.76±0.48①②7.46±0.65 6.24±0.46①2 hPG（mmol/L）13.16±1.12 8.18±1.07①②13.06±1.14 9.46±1.23①FINS（mU/L）5.07±1.02 6.28±1.12①②5.05±1.04 5.69±1.25①HOMA-IR 3.28±0.80 1.76±0.45①②3.37±0.79 2.24±0.51①HOMA-β 32.15±5.67 19.54±3.71①②31.64±5.89 24.67±4.66①

2.3 兩組治療前后影像學(xué)參數(shù)比較治療前，兩組的肝臟CT 值、肝脾CT 比值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的肝臟CT 值、肝脾CT 比值均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肝臟CT值、肝脾CT比值比較 （±s）

表3 兩組治療前后肝臟CT值、肝脾CT比值比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 55 54肝臟CT值治療前35.86±6.20 36.59±6.15治療后45.92±5.48①②42.63±5.67①肝脾CT比值治療前0.73±0.12 0.72±0.13治療后0.97±0.15①②0.89±0.13①

2.4 兩組肝臟B超療效比較觀察組肝臟B超療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組肝臟B超療效比較 （例）

2.5 兩組治療前后腸道菌群失調(diào)狀態(tài)比較治療前，兩組的大腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的大腸桿菌、腸球菌含量均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組的雙歧桿菌、乳酸桿菌含量均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后腸道菌群失調(diào)狀態(tài)比較 （lgCFU/g，±s）

表5 兩組治療前后腸道菌群失調(diào)狀態(tài)比較 （lgCFU/g，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 55 54大腸桿菌治療前9.57±1.06 9.46±1.08治療后7.94±0.95①②8.62±0.92①雙歧桿菌治療前6.57±0.92 6.48±0.95治療后8.01±1.16①②7.34±1.03①乳酸桿菌治療前6.50±0.75 6.43±0.71治療后7.59±1.05①②7.14±0.94①腸球菌治療前7.95±0.25 7.98±0.26治療后7.66±0.16①②7.73±0.18①

3 討 論

目前普遍認(rèn)為NAFLD 的發(fā)病與胰島素抵抗造成肝內(nèi)脂肪堆積過(guò)多有關(guān)，而常規(guī)西醫(yī)治療不能改善患者的胰島素抵抗，療效欠佳［7］。NAFLD 因患者飲食不節(jié)、臟腑虛衰致水濕內(nèi)生成痰濁，痰阻血瘀，脾胃運(yùn)化失健，以致膏脂不化，故治療當(dāng)以健脾、祛濕消脂、化濁除瘀為法。

肝臟CT 值為測(cè)量肝內(nèi)脂肪含量的指標(biāo)。肝內(nèi)脂肪沉積越多、肝纖維化越嚴(yán)重，患者肝臟CT 值、肝脾CT 比值越小。本研究中，治療后觀察組FINS、肝臟CT 值、肝脾CT 比值高于對(duì)照組，F(xiàn)BG、2 hPG、HOMA-IR、HOMA-β、腹部B 超檢查肝臟的回聲增加程度低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明消脂化濁健脾法可調(diào)節(jié)NAFLD 患者血糖代謝與胰島素抵抗，改善肝臟的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床療效佳。疏肝健脾消脂方中白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾，澤瀉降脂、泄熱，白芍養(yǎng)血、柔肝止痛，桃仁、茜草活血化瘀，三棱散瘀止痛、破血行氣，草決明清肝止痛，地龍清熱、通絡(luò)，茵陳清利濕熱、利膽退黃，延胡索行血活血、止痛祛瘀，丹參化濁利濕、通經(jīng)止痛，香附疏肝解郁、理氣寬中?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表示，茵陳所含的水溶性成分可促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，加速肝組織的修復(fù)，同時(shí)降低天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的含量，提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，減輕肝細(xì)胞的氧化損傷和變性；另外，茵陳通過(guò)促進(jìn)外周組織利用葡萄糖，提高對(duì)胰島素的敏感性，產(chǎn)生降低血糖和改善胰島素抵抗的作用，改善肝細(xì)胞的降脂能力，進(jìn)而改善肝臟的影像學(xué)表現(xiàn)［8］。

肝內(nèi)脂肪變性和肝纖維化導(dǎo)致腸道內(nèi)膽鹽、膽汁分泌不足，引起胃腸血液循環(huán)不暢，腸道菌群紊亂，而腸道菌群可通過(guò)調(diào)節(jié)腸黏膜的通透性影響食物中能量的攝取，并影響炎癥反應(yīng)和免疫平衡［9］。本研究中，治療后觀察組的大腸桿菌、腸球菌水平低于對(duì)照組，雙歧桿菌、乳酸桿菌水平高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明消脂化濁健脾法有助于調(diào)節(jié)NAFLD的腸道微生態(tài)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表示，丹參可降低血脂和轉(zhuǎn)氨酶水平，并能降低丙二醛的活性，升高SOD 水平，可促進(jìn)脂質(zhì)代謝和抵抗脂質(zhì)過(guò)氧化［10］；澤瀉可抑制外源甘油三酯、膽固醇的吸收，有效降低血清總膽固醇、甘油三酯的含量，并促進(jìn)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和分解，減少脂質(zhì)在肝臟的沉積，減輕肝臟纖維化程度，進(jìn)而改善膽汁分泌和胃腸血液循環(huán)，改善腸道菌群紊亂［11］。

綜上所述，消脂化濁健脾法治療NAFLD 痰瘀互結(jié)證，可通過(guò)改善患者的胰島素抵抗和調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)狀態(tài)，提高臨床療效，進(jìn)而改善肝臟的影像學(xué)表現(xiàn)。本研究不足之處在于：本研究中無(wú)血脂水平生化指標(biāo)的觀察，不能全面評(píng)價(jià)消脂化濁健脾法治療NAFLD 的效果，且本研究為小樣本量研究，部分研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定偏倚。在下一步研究中，可進(jìn)行多中心大樣本量研究，并觀察血脂生化指標(biāo)的變化情況。