王軍軼，李亦工，桂 巖，魏松鋒，鄭向前

由于分化型甲狀腺癌預后良好，越來越多的患者已不滿足于手術(shù)能夠治愈疾病，而是追求更好的術(shù)后外觀和舒適度。因此，近年來腔鏡甲狀腺手術(shù)方興未艾。目前，國內(nèi)完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的手術(shù)入路方式主要以充CO2氣體經(jīng)胸乳、口腔前庭入路以及無充氣腋窩入路為主，經(jīng)過不斷地探索實踐，均取得了較好的臨床和美容效果[1]。上述腔鏡甲狀腺手術(shù)均為頸外入路，頸部頦下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)迄今未見報道。天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院甲狀腺頸部腫瘤科自2020年11月首創(chuàng)性開展頦下入路無充氣完全腔鏡甲狀腺手術(shù)以來，已順利完成7例手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)實踐結(jié)果報道如下，并對手術(shù)體會予以總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2020年11月—2021年4月在天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院甲狀腺頸部腫瘤科接受頦下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)的7例患者。7例患者均在術(shù)前接受頸部超聲檢查，考慮為甲狀腺惡性腫瘤或較大的良性腫瘤引發(fā)壓迫癥狀，均有手術(shù)指征，并且符合如下腔鏡手術(shù)標準：良性腫瘤最大直徑≤5 cm；惡性腫瘤考慮為分化型甲狀腺癌，腫瘤最大直徑≤2 cm，并且腫瘤位于腺體內(nèi)或淺層，非喉返神經(jīng)走行區(qū)域；腫瘤無明顯外侵；無側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移的證據(jù)；既往無頸部甲狀腺區(qū)域手術(shù)史和放療史；無甲狀腺功能亢進或明顯減退。

7例患者均有頸部美容需求，自愿接受頦下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)。于術(shù)前告知患者可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥以及中轉(zhuǎn)的可能。所有患者及其家屬均于術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 病例資料收集

收集7例患者的人口統(tǒng)計學及臨床病理資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤大小、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、病理類型、有無吞咽困難和（或）聲音嘶啞等術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 手術(shù)操作流程

以單側(cè)甲狀腺葉及峽部切除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)為例，具體手術(shù)操作流程如下?；颊呷砺樽砗?，取仰臥位，肩下墊枕，頭略后仰，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者位于患者頭上方12點鐘處，扶鏡助手位于術(shù)者身旁，拉鉤助手位于患側(cè)。（1）建腔：在患者頦下距下頜骨下緣正中一橫指處作一長約3～4 cm平行下頜骨下緣的弧形切口，直視下電刀切開皮下組織及頸闊肌達到頸深筋膜淺層，于下頜舌骨肌表面下行至舌骨體，越過舌骨沿頸深筋膜淺層繼續(xù)分離皮瓣達甲狀軟骨上方，上述過程中使用合適長度的Miccoli拉鉤將皮瓣拉起。到達甲狀軟骨水平后置入30°鏡頭，鏡下使用電鉤繼續(xù)分離皮瓣達胸骨上窩，兩側(cè)皮瓣游離至胸鎖乳突肌前緣（圖1A、B）。（2）顯露甲狀腺：選擇合適長度的Miccoli拉鉤將頸前皮瓣完全懸吊起后暴露術(shù)腔；使用超聲刀和電鉤切開頸白線，分離兩側(cè)帶狀肌至顯露甲狀腺峽部；適當分離患側(cè)頸前肌，經(jīng)切口置入長度合適的Miccoli拉鉤牽拉患側(cè)頸前肌向外，充分暴露患側(cè)甲狀腺及中央?yún)^(qū)等手術(shù)區(qū)域。（3）斷腺體上極：以超聲刀切除喉前淋巴結(jié)，分離氣管前間隙，離斷甲狀腺峽部并沿氣管向外適度游離腺體，向外下鉗夾腺體，牽拉拓展環(huán)甲間隙，暴露甲狀腺上極血管蒂，喉上神經(jīng)解剖保護或采用規(guī)避法緊貼腺體上極操作，梯次凝閉上極血管，必要時可切斷部分胸骨甲狀肌，進一步擴展空間。（4）切除腺葉：采用脫帽法將甲狀腺上極完整游離提起，利用精細被膜解剖技術(shù)小心向下分離，確認上甲狀旁腺，神經(jīng)監(jiān)護儀探測喉返神經(jīng)（圖1C），在直視喉返神經(jīng)狀態(tài)下離斷Berry韌帶；緊貼甲狀腺被膜向下分離，超聲刀凝閉甲狀腺中靜脈，向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)腺體，超聲刀依次間斷凝閉甲狀腺周圍血管，近甲狀腺下極離斷腺體；經(jīng)切口置入組織標本袋取出標本。（5）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：在暴露保護喉返神經(jīng)和食管及氣管的前提下清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)軟組織，清掃范圍與開放手術(shù)一致，必要時清掃范圍可包括上縱隔淋巴結(jié)。（6）關(guān)閉術(shù)腔：仔細檢查創(chuàng)面有無活動性出血點，使用蒸餾水沖洗術(shù)腔，用4-0可吸收線連續(xù)縫合頸白線，手術(shù)野放置負壓引流管，經(jīng)頦下切口引出，用4-0可吸收線分層縫合頦下切口（圖1D）。

Fig.1 Surgical procedure of gasless endoscopic thyroidectomy via submental approach and postoperative appearance.A:Creation of a surgical cavity by Miccoli suspender hook.B:The surgical cavity was commodious,and vision was clear.C:Endoscopic view of the upper pole of the right thyroid gland cut with an ultrasonically activated scalpel (1:the upper pole of the right thyroid gland;2:recurrent laryngeal nerve;3:superior parathyroid gland;4:common carotid artery;5:strap muscles).D:The picture of a sutured wound.E:Two months after operation (look upward);F:Two months after operation (look straight).

術(shù)后2 h可少量飲水，6 h進流質(zhì)飲食，術(shù)后日引流量小于30 mL拔除引流管。如為雙側(cè)甲狀腺癌，則按同法再行對側(cè)手術(shù)，良性腫瘤可縮小切除范圍。所有手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師完成，術(shù)后管理均由同一個醫(yī)師團隊執(zhí)行。

1.4 隨訪

術(shù)后1～3個月進行門診隨訪或電話隨訪，檢測甲狀腺及甲狀旁腺功能和血鈣等，行頸部超聲檢查了解有無腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，并查看切口愈合情況及詢問是否有切口疼痛及麻木感、有無頸前不適、外觀是否滿意等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

7例接受頦下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床病理資料和隨訪結(jié)果見表1。7例患者中，男性1例，女性6例；平均年齡為（35.0±6.5）歲（范圍：25～43歲）；BMI平均為24.7±4.1 kg/m2（范圍：18.8～31.4 kg/ m2）；腫瘤最大直徑平均為（1.5±1.1）cm（范圍：0.4～3.6 cm）。7例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放，其中2例行錐狀葉及峽部切除術(shù)，3例行單側(cè)腺葉及峽部同側(cè)中央?yún)^(qū)清掃術(shù)，2例行全甲狀腺切除+雙中央?yún)^(qū)清掃術(shù)。手術(shù)時間平均為（205.0±108.7）min（范圍：60～365 min）；術(shù)后平均住院時間為（3.3±0.5）d（范圍：3～4 d）。術(shù)后病理診斷結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例，甲狀腺乳頭狀癌6例；3例被證實有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后并發(fā)癥：1例全甲狀腺切除患者出現(xiàn)暫時性低鈣血癥，經(jīng)對癥處理后緩解；未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、永久性低鈣血癥、吞咽困難和飲水嗆咳等并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪，2例患者于術(shù)后1個月時，切口處仍有輕度疼痛感，術(shù)后2～3個月緩解；其余患者切口處無明顯疼痛及麻木感。頸前術(shù)區(qū)均無麻木感，無吞咽不適感。所有患者均對外觀滿意（圖1E、F）。復查期間未發(fā)現(xiàn)腫瘤種植、復發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。

3 討 論

由于分化型甲狀腺癌惡性程度低且預后良好，因此腔鏡甲狀腺手術(shù)成為早期甲狀腺癌治療的熱點。目前，常見的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路包括經(jīng)胸乳入路、腋窩入路和口腔前庭入路等多種入路，以及聯(lián)合機器人手術(shù)操作等。每一種手術(shù)入路都有其各自的適應證和優(yōu)缺點：胸乳入路是最早開展的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路之一，但由于胸鎖關(guān)節(jié)的遮擋，加之普通的腔鏡器械不能轉(zhuǎn)彎，因此在處理中央?yún)^(qū)下部及上縱隔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時會存在困難，盡管近年來可以通過機器人操作解決該問題，但仍面臨不宜普及和費用較高的缺點[1]。經(jīng)口腔前庭入路在處理中央?yún)^(qū)及上縱隔淋巴結(jié)時，視角無遮擋，更容易在保護喉返神經(jīng)的同時將淋巴結(jié)徹底清除，但該入路將原來經(jīng)頸部的Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?，存在一定的感染隱患，而且對頦神經(jīng)的損傷容易導致下唇麻木，此外由于術(shù)腔狹小導致煙霧聚集，在一定程度上影響了手術(shù)流暢度[1-2]。無充氣腋窩入路的優(yōu)點是術(shù)腔空間大以及空氣流動快，避免了煙霧聚集，全程視野清晰；但是，單側(cè)腋窩入路由于氣管的阻擋，不能處理對側(cè)腺葉病變[3-4]。由此可見，目前各種腔鏡甲狀腺手術(shù)入路都各有優(yōu)缺點，尚無能夠同時滿足無遮擋清掃中央?yún)^(qū)上縱隔淋巴結(jié)、手術(shù)全程術(shù)腔視野清晰以及可同次處理雙側(cè)甲狀腺病變等要求的理想入路。

本組中7例患者接受腔鏡甲狀腺手術(shù)均采用頦下小切口入路，該切口位于下頜骨下緣下方約2 cm，與下頜骨下緣平行，是一條長約3～4 cm的弧形切口。于下頜舌骨肌及頸前肌表面分皮瓣到達胸骨上窩，利用Miccoli拉鉤牽拉皮瓣建腔。頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)操作步驟與口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)步驟基本相同，因此具有同次處理雙側(cè)病變以及中央?yún)^(qū)上縱隔清掃無遮擋等優(yōu)點[2,5]，而且頦下入路避免了口腔前庭入路導致頦神經(jīng)損傷的可能。該手術(shù)入路依靠拉鉤維持術(shù)腔，無需充氣，避免了高碳酸血癥和CO2氣體栓塞風險，術(shù)腔無煙霧聚集，全程視野清晰，保證手術(shù)操作流暢。此外，還可以經(jīng)切口置入多個拉鉤，協(xié)助暴露術(shù)野，調(diào)整方便，暴露效果也較好，并且避免了經(jīng)皮穿刺拉鉤損傷頸前皮膚。經(jīng)過初步嘗試，經(jīng)頦下切口置入的拉鉤還可以向外側(cè)牽開胸鎖乳突肌，暴露側(cè)頸區(qū)，為完成側(cè)頸淋巴結(jié)清掃提供顯露條件。并且，頦下入路可以規(guī)避下頜骨和胸鎖關(guān)節(jié)對Ⅱ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)的遮擋。

日本學者YAMASHITA等[6]于2002年報道經(jīng)下頜下小切口腔鏡手術(shù)切除單側(cè)甲狀腺良性腫瘤39例，均取得較好的療效和滿意的外觀，但該術(shù)式切口位于患側(cè)舌骨水平以下，切口位置仍較為明顯，并且該組病例不包括惡性腫瘤，均未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，此后亦無相關(guān)的后續(xù)報道。

相較于其他腔鏡甲狀腺手術(shù)均為頸外入路，本研究中的改良頦下入路仍屬頸部入路，但切口位置相對隱蔽，患者在正常平視時，其頦下傷口不易察覺，且頦下部位皮膚相對松弛，傷口張力小，瘢痕不明顯，術(shù)后外觀滿意度高。此外，由于切口位于上頸部，距離甲狀腺術(shù)區(qū)較近，分離皮下隧道短，頸前皮瓣分離范圍也較小，理論建腔時間更短。手術(shù)后，除部分患者短期內(nèi)頸部傷口有輕度的疼痛和麻木感以外，頸前甲狀腺區(qū)域并無明顯不適癥狀，吞咽進食亦無不適感，頸部舒適度高。

腔鏡甲狀腺手術(shù)頦下入路的缺點主要包括以下幾個方面。首先，切口位置雖然較為隱蔽，但仍位于頸部，并非“頸部無痕”，對于頦部脂肪較多或身材較高的患者，其切口位置較為明顯，但是鑒于切口較短，也可采用減張美容縫合技術(shù)，以進一步減少術(shù)后瘢痕的形成。其次，術(shù)中需要借助特殊拉鉤器械Miccoli拉鉤進行建腔以及牽拉頸前肌肉輔助暴露術(shù)區(qū)，該拉鉤具有可調(diào)節(jié)角度的懸吊裝置，常規(guī)拉鉤無法替代。最后，由于頦下切口較小，需要同時進入鏡頭和腔鏡器械，并且沒有Trocar提供支點，操作時易產(chǎn)生“筷子效應”，操作難度較大，初期手術(shù)時間較長。相信隨著操作技術(shù)的逐漸嫻熟，手術(shù)時間會進一步縮短。對于合并嚴重橋本甲狀腺炎的患者，應慎重選擇本術(shù)式，這是因為此類患者的腺體彌漫性增大且質(zhì)地硬韌，腔鏡器械難以牢固抓取腺體，操作難度極大。本組中病例4即屬此類，由于頸部皮下脂肪較厚，術(shù)前觸診對腺體橋本樣改變估計不足，術(shù)中操作難度增加，雙側(cè)手術(shù)時間長達6 h，對手術(shù)醫(yī)師的體力和意志均是極大的考驗。此外，建議使用直徑為5 mm的腔鏡有利于增加操作空間，但亦可使用常規(guī)的10 mm腔鏡；術(shù)中可在切口與頦部之間放置濕紗布，避免器械和鏡頭反復摩擦損傷頦部皮膚。

總體而言，頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有如下優(yōu)點。首先，頦下小切口位置隱蔽，術(shù)后外觀較好。其次，切口距離甲狀腺更近，皮下隧道的長度是各種腔鏡手術(shù)入路中最短的，損傷也最小。第三，無充氣建腔，可避免高碳酸血癥和CO2氣體栓塞風險，同時確保手術(shù)全程視野清晰。第四，在保留經(jīng)口腔前庭入路操作和視角優(yōu)勢的同時，避免了Ⅱ類切口感染風險和頦神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。最后，經(jīng)頦下切口可置入多個拉鉤，調(diào)整方便，可以對中央?yún)^(qū)甚至側(cè)頸區(qū)提供良好的顯露效果，同時頦下入路可以規(guī)避下頜骨和胸鎖關(guān)節(jié)對Ⅱ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)的遮擋，為腔鏡頸淋巴結(jié)清掃提供全新的思路。

綜上所述，頦下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)治療經(jīng)選擇的甲狀腺良惡性腫瘤是一種可行、安全且外觀滿意高的手術(shù)方式；但是由于手術(shù)例數(shù)較少且隨訪時間較短，尚無法全面評估該術(shù)式的長期療效，今后仍需繼續(xù)積累病例并且開展長期隨訪，以進一步驗證其療效。