中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會腫瘤支持康復(fù)治療學(xué)組

血小板減少癥是腫瘤治療的常見血液學(xué)不良反應(yīng)之一，可增加出血風(fēng)險、延長住院時間、增加醫(yī)療費用，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡[1]。目前對腫瘤治療導(dǎo)致血小板減少癥的管理尚缺乏高質(zhì)量的循證證據(jù)，多基于小樣本臨床研究和臨床經(jīng)驗，并且大多著眼于化療所致血小板減少癥（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）[2-3]。目前，靶向藥物和免疫檢查點抑制劑等抗腫瘤藥物已廣泛進入臨床實踐，研究報道這些非細胞毒藥物亦會引發(fā)血小板減少的血液學(xué)毒性，并且其導(dǎo)致血小板減少癥的機制與CIT不同，因此同樣需要有系統(tǒng)而全面的指南與共識對其臨床管理進行指導(dǎo)。

此處將CIT概念拓展為“腫瘤治療相關(guān)血小板減少癥（cancer therapy-related thrombopenia，CTRT）”，全面覆蓋與化療、放療、靶向藥物和免疫檢查點抑制劑等抗腫瘤治療手段相關(guān)的血小板減少癥。整合現(xiàn)有臨床證據(jù)和專家臨床經(jīng)驗，考慮到高質(zhì)量循證證據(jù)的缺失、新型小分子血小板生成素受體激動劑（thrombopoietin receptor agonist，TPO-RA）的上市、CTRT管理模式的復(fù)雜多樣，以及新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下腫瘤患者管理模式的轉(zhuǎn)變，編寫本篇共識，以便于CTRT在臨床實踐中得到更好的管理。

1 CTRT的定義和分級

CTRT是指由抗腫瘤治療導(dǎo)致的血小板生成減少或（和）破壞增加，臨床表現(xiàn)為外周血中血小板計數(shù)低于100×109/L。根據(jù)血小板減少的程度，參考美國國家癌癥研究所常見不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria for adverse event，CTCAE）5.0版[4]進行分級（表1）。

表1 腫瘤治療相關(guān)血小板減少癥分級標(biāo)準(zhǔn)

2 CTRT的流行病學(xué)

關(guān)于CTRT的流行病學(xué)資料多來自國外，中國國內(nèi)尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)。文獻報告的CTRT發(fā)生率根據(jù)其定義及研究人群，差異較大，并且與腫瘤類型、抗腫瘤治療方式以及是否進行聯(lián)合腫瘤治療等有關(guān)（表2）。

表2 不同的腫瘤治療所致腫瘤治療相關(guān)血小板減少癥的發(fā)生率（%）

表2（續(xù)） 不同的腫瘤治療所致腫瘤治療相關(guān)血小板減少癥的發(fā)生率

3 CTRT的管理

CTRT作為最常見的腫瘤治療相關(guān)性血液學(xué)毒性之一，可增加出血風(fēng)險、延長住院時間、增加醫(yī)療費用，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡[60]。CTRT還會導(dǎo)致抗腫瘤治療藥物的劑量強度降低、時間推遲，甚至治療中止，從而影響抗腫瘤療效，對患者的長期生存產(chǎn)生不利影響，因此需對其進行積極管理[61]。對CTRT的全程管理（圖1）包括危險因素評估、血小板水平監(jiān)測、升血小板干預(yù)和隨訪等。根據(jù)干預(yù)措施實施的時機不同，可分為預(yù)防和治療2種，其中預(yù)防又根據(jù)對患者的評估結(jié)果，分為采取一級預(yù)防和二級預(yù)防2種預(yù)防模式。一級預(yù)防為腫瘤確診后CTRT發(fā)生前，對CTRT高風(fēng)險患者進行的預(yù)防；二級預(yù)防則是患者出現(xiàn)過CTRT，預(yù)防CTRT再次發(fā)生。此外，CTRT很大比例上發(fā)生于院外，患者的院外管理，尤其是特殊時期如新型冠狀病毒肺炎疫情[62]下的院外管理顯得尤為重要。

圖1 腫瘤治療相關(guān)血小板減少癥（cancer therapy-related thrombopenia，CTRT）全流程管理流程

3.1 建議對腫瘤患者進行CTRT風(fēng)險分層

CTRT的發(fā)生機制包括血小板生成減少、血小板破壞增加和血小板分布異常。腫瘤患者的基礎(chǔ)情況、腫瘤原發(fā)病情況、合并疾病以及接受的抗腫瘤治療等，均可影響CTRT的發(fā)生風(fēng)險及其嚴(yán)重程度[2-3,63]（表3）。

表3 腫瘤治療相關(guān)血小板減少癥的危險因素

建議對腫瘤患者的CTRT危險因素進行分層，對其后續(xù)抗腫瘤治療期間發(fā)生CTRT的概率及嚴(yán)重程度做好預(yù)估，以指導(dǎo)預(yù)防和全程管理。

陳述1：應(yīng)根據(jù)腫瘤患者導(dǎo)致CTRT的危險因素進行分層，從而對患者發(fā)生CTRT的概率及嚴(yán)重程度做好預(yù)期和全程管理。

陳述2：如果患者在基礎(chǔ)情況、原發(fā)病和合并癥3類中符合的危險因素數(shù)量≥2條，則后續(xù)抗腫瘤治療期間發(fā)生CTRT的風(fēng)險較高。

3.2 建議對已發(fā)生的CTRT進行原因評估

不同腫瘤治療手段和藥物導(dǎo)致CTRT的發(fā)生機制各不相同，作用于血小板生成、分布、凋亡和破壞等各個環(huán)節(jié)。在對CTRT進行臨床管理時，不僅需要提升血小板計數(shù)，還應(yīng)針對CTRT的具體發(fā)生原因，進行對因治療[64]。因此，應(yīng)對已發(fā)生的腫瘤治療相關(guān)CTRT的具體原因進行仔細的個體化評估，以制定合理的管理方案。評估CTRT原因時，還應(yīng)注意腫瘤患者自身狀態(tài)對血小板水平的影響，例如年齡、美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分、營養(yǎng)狀況、合并疾病、癌癥種類及其分期等。此外，免疫性血小板減少癥、凝血障礙、感染、藥物作用、輸注后紫癜以及微血管血栓等其他因素也可導(dǎo)致CTRT的發(fā)生，也需納入評估范疇。

陳述3：應(yīng)結(jié)合癌癥患者的抗腫瘤治療方案和自身狀態(tài)，擬定合適的CTRT防治策略。

陳述4：在評估腫瘤患者CTRT原因時，應(yīng)分析導(dǎo)致血小板減少的其他原因，如免疫性血小板減少癥、凝血障礙、感染、藥物作用、輸注后紫癜以及微血管血栓等。

3.3 CTRT的干預(yù)策略

對CTRT進行干預(yù)的目的是避免因血小板計數(shù)下降引起抗腫瘤治療時機延遲和（或）劑量降低；提升抗腫瘤治療周期內(nèi)血小板計數(shù)的最低值，以減少和避免血小板輸注，防止出血事件的發(fā)生。

目前臨床上的主要干預(yù)措施包括輸注血小板和給予促血小板生長因子2大類[65]，其中促血小板生長因子包括重組人白細胞介素11（recombinant human interleukin-11，rhIL-11）、重組人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）和TPO-RA等。TPO-RA可在多種臨床情境下有效提升血小板水平，在CTRT領(lǐng)域具有良好的應(yīng)用前景[3,66-67]。

使用促血小板生長因子時，應(yīng)密切監(jiān)測血小板計數(shù)，當(dāng)血小板計數(shù)達到正常值下限或較基線增加50×109/L時，需及時停藥，以防血小板計數(shù)過度升高引發(fā)血栓事件。

陳述5：當(dāng)患者發(fā)生抗腫瘤治療導(dǎo)致的CTRT，進行升血小板治療時，可采用輸注血小板、rhIL-11、rhTPO、TPO-RA或聯(lián)合治療策略。

陳述6：當(dāng)患者發(fā)生抗腫瘤治療導(dǎo)致的CTRT，進行升血小板治療時，當(dāng)PLT≥100×109/L或較用藥前升高≥50×109/L時，應(yīng)及時停藥，以減少血栓事件的發(fā)生。

3.3.1 化療藥物導(dǎo)致腫瘤患者CTRT的防治策略

對于接受化療的患者，血小板計數(shù)通常于7 d左右開始下降，至第14天達到最低值，之后逐漸上升，第28～35天血小板計數(shù)回到基線值[65,68-70]。目前，國內(nèi)已有共識對CIT的治療和預(yù)防給出了詳盡的管理方案，主要干預(yù)方式包括血小板輸注、rhIL-11、rhTPO和TPO-RA等。CIT的治療流程見圖2。

圖2 化療所致血小板減少癥（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）的治療流程。rhIL-11（recombinant human interleukin-11）:重組人白細胞介素11；rhTPO（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）：重組人血小板生成素；TPO-RA（thrombopoietin receptor agonist）：血小板生成素受體激動劑；PLT（platelet）：血小板。

需要注意的是，除骨髓抑制外，化療藥物奧沙利鉑可以通過多種機制導(dǎo)致血小板減少，如繼發(fā)性肝損傷[71]、肝竇阻塞[72]和免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）[73]。對于奧沙利鉑所致的CIT，應(yīng)仔細評估其原因并進行對因治療。

預(yù)防方面，對于有CIT高出血風(fēng)險因素的患者，推薦化療后6～24 h開始預(yù)防性應(yīng)用促血小板生成藥物；已知血小板最低值出現(xiàn)時間的患者，可在血小板最低值出現(xiàn)的前10～14 d接受促血小板生成藥物治療[3]。

多項臨床研究表明，rhIL-11（或其衍生物）和rhTPO同時或序貫聯(lián)合應(yīng)用，與單藥治療相比，可進一步提升血小板計數(shù)，縮短血小板恢復(fù)所需時間，因此可應(yīng)用聯(lián)合治療策略對CIT進行管 理[74-77]。

目前國內(nèi)上市的TPO-RA類藥物包括阿伐曲泊帕和海曲泊帕等，尚未被批準(zhǔn)CIT適應(yīng)證。一項回顧性研究顯示，CIT患者連續(xù)服用阿伐曲泊帕5～10 d，87.1%的患者在下一個化療周期時血小板計數(shù)≥100×109/L或較基線上升≥50×109/L或較基線提升≥100%，大幅降低患者化療周期的時機延遲和（或）劑量降低的比例，同時提高了血小板計數(shù)的最低值，避免了出血事件的發(fā)生[78]?；诖?，共識專委會推薦TPORA用于CTRT的治療。

陳述7：應(yīng)根據(jù)CIT的危險因素及原因評估采用不同的防治策略，CIT治療的主要目的是避免因血小板計數(shù)降低引起化療延遲和（或）劑量降低，并防止出血事件發(fā)生。

陳述8：當(dāng)患者發(fā)生CIT時，可采用輸注血小板、rhIL-11、rhTPO和TPO-RA治療或聯(lián)合治療策略。

陳述9：預(yù)防使用促血小板生成藥物的前提在于對患者化療周期內(nèi)血小板計數(shù)的變化具有相對明確的預(yù)期，需結(jié)合患者自身狀態(tài)、化療導(dǎo)致血小板減少的時間及幅度、升血小板治療的起效時間及應(yīng)答水平等因素綜合判斷。

陳述10：長期使用化療藥物會導(dǎo)致毒性累積[79]，可能進展為長期骨髓抑制，導(dǎo)致持續(xù)性CTRT。對這類患者推薦使用升血小板治療，達到要求后化療；如無法達到要求，建議更換化療方案或降低化療劑量以減少出血風(fēng)險。

陳述11：部分化療藥物如奧沙利鉑可能會使患者產(chǎn)生抗血小板抗體，繼而發(fā)生ITP。

陳述12：對于奧沙利鉑治療相關(guān)的血小板減少癥需充分評估病因，若確定為繼發(fā)性ITP則可參考原發(fā)性ITP處理。

3.3.2 靶向治療導(dǎo)致腫瘤患者CTRT的防治策略

靶向藥物中，多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制劑的血液學(xué)毒性相對常見，Ⅲ/Ⅳ級血液學(xué)毒性是造成藥物減量、中斷和停止治療的最常見原因，其中血小板減少發(fā)生率為14%～61%，3～4級血小板減少發(fā)生率為1%～34%[80]，其中，尼拉帕利血液學(xué)不良事件主要發(fā)生在治療第1年，3級及以上血小板減少發(fā)生率為33.8%[71]。目前共識認(rèn)為：血小板計數(shù)＜100×109/L者，暫停使用PARP抑制劑，待血小板計數(shù)恢復(fù)至100×109/L以上，可原劑量恢復(fù)或減量恢復(fù)PARP抑制劑的使用，必要時給予促血小板生成素等治療[80]。小樣本病例報道顯示，需要接受PARP抑制劑治療的患者，連續(xù)使用阿伐曲泊帕可以提升和維持血小板計數(shù)，確保高劑量PARP抑制劑維持治療[81]。因此，對于rhIL-11或rhTPO治療效果不佳的患者，可給予TPO-RA進行試驗治療。

各類酪氨酸激酶抑制劑亦有導(dǎo)致3級及以上血小板減少癥（血小板計數(shù)＜50×109/L）的報道，具體流行病學(xué)數(shù)據(jù)見表2。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重CTRT時，需進行藥物暫?；驕p量。對于這部分患者，有共識推薦給予rhIL-11或rhTPO進行治療，直至血小板計數(shù)＞75×109/L[82]。如果rhIL-11和rhTPO療效不佳，可考慮給予TPO-RA治療。

根據(jù)藥品說明書，列舉了部分靶向藥物的用藥調(diào)整方案，見表4。靶向藥物所致CTRT的管理流程見圖3。

圖3 靶向藥物所致CTRT的管理流程。CTRT（cancer therapy-related thrombopenia）：腫瘤治療相關(guān)血小板減少癥；PARP（poly ADP-ribose polymerase）：多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶；PLT（platelet）：血小板；rhIL-11（recombinant human interleukin-11）:重組人白細胞介素11；rhTPO（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）：重組人血小板生成素TPO-RA（thrombopoietin receptor agonist）：血小板生成素受體激動劑。

表4 發(fā)生CTRT時靶向藥物劑量調(diào)整方案

抗體藥物偶聯(lián)物（antibody-drug conjugate，ADC）以單抗為載體將小分子細胞毒性藥物以靶向方式高效地運輸至目標(biāo)腫瘤細胞中，在保留細胞毒性藥物腫瘤殺傷特性的同時，選擇性降低其脫靶不良反應(yīng)，有效提高抗腫瘤治療的獲益風(fēng)險比，因而備受關(guān)注。血小板減少癥也是ADC常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重的血液學(xué)不良反應(yīng)可進一步增加出血和感染風(fēng)險。以首個在實體瘤中獲批的ADC——恩美曲妥珠單抗（trastuzumab emtansine，T-DM1）為例，在全球人群中，T-DM1治療患者中所有級別的血小板減少癥發(fā)生率為20%～38%，≥3級血小板減少癥發(fā)生率為2%～13%[83]；在亞洲人群中，這一不良事件的發(fā)生風(fēng)險更高，所有級別的血小板減少癥發(fā)生率為52.5%～69.8%，≥3級血小板減少癥發(fā)生率為29.8%～45.0%[48]。

因此，《抗體藥物偶聯(lián)物治療惡性腫瘤臨床應(yīng)用專家共識（2020版）》建議應(yīng)用ADC前進行血液檢查，對于不符合治療要求的患者應(yīng)慎重用藥，待血液指標(biāo)恢復(fù)正?；蚪o予支持治療恢復(fù)正常后方可用藥，同時考慮預(yù)防性用藥進行二級預(yù)防[84]，具體用藥方案參考CIT的干預(yù)方案[3]。

陳述13：血小板減少癥是部分靶向治療藥物如PARP抑制劑的常見不良反應(yīng)，為保障治療按時、足劑量、足療程進行，建議結(jié)合患者具體情況判斷，并適時給予rhIL-11、rhTPO、TPORA等促血小板生成藥物治療，以保證靶向治療按時足量進行。

3.3.3 免疫檢查點抑制劑治療導(dǎo)致腫瘤患者CTRT的防治策略

免疫檢查點抑制劑的血液學(xué)毒性相對少見，綜合13項免疫單藥或免疫雙藥臨床試驗的薈萃分析結(jié)果顯示，血小板減少癥的發(fā)生率為2.83%[86]。有研究顯示免疫檢查點抑制劑所致CTRT無法糾正時可導(dǎo)致死亡[86]，需引起重視。繼發(fā)性ITP是免疫檢查點抑制劑引發(fā)CTRT的主要原因。大多數(shù)的繼發(fā)性ITP發(fā)生時間是在用藥后12周內(nèi)，中位時間約41 d。主要干預(yù)方法為停藥和使用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療方案與原發(fā)性ITP類似，見圖4。如果血小板快速反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素可以在足量應(yīng)用2～4周后逐漸減停。如一線治療失敗，可以考慮使用利妥昔單抗、脾切除術(shù)、TPO-RA或二線免疫抑制藥物如環(huán)孢素和硫唑嘌呤等[87-88]。

圖4 免疫檢查點抑制劑繼發(fā)免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）的臨床管理。CTRT（cancer therapy-related thrombopenia）：腫瘤治療相關(guān)血小板減少癥；PLT（platelet）：血小板；rhTPO（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）：重組人血小板生成素;TPO-RA（thrombopoietin receptor agonist）：血小板生成素受體激動劑。

陳述14：對于免疫檢查點抑制劑導(dǎo)致的繼發(fā)性ITP，可參考成人原發(fā)性ITP指南給予相應(yīng)處理。

陳述15：對于免疫檢查點抑制劑導(dǎo)致的ITP，患者不便接受注射給藥或糖皮質(zhì)激素治療無效時，可使用TPO-RA進行治療。

3.3.4 放療導(dǎo)致腫瘤患者CTRT的防治策略

放療導(dǎo)致的血小板減少，通常在第7～10天出現(xiàn)，但是持續(xù)時間會比較長，有時甚至長達30～60 d[2]。對于接受放療的患者，如果放療部位覆蓋長骨和扁骨部位，則容易引起骨髓抑制，使血小板生成減少；如果放療持續(xù)進行，則骨髓抑制不斷累積，可致血小板持續(xù)性降低。國外小樣本研究顯示，骨髓抑制患者可使用小劑量rhIL-11進行治療，10 g/kg每日皮下注射，連用14 d后進入14 d休息期，隨后重復(fù)上述給藥過程[89-90]。國內(nèi)有研究顯示，rhIL-11和rhTPO均可用于治療放療所致血小板減少癥，用藥方案與化療所致CTRT一致[91-92]。

回顧性研究顯示，接受過放療的患者更換為化療方案時，以及接受同步放化療的患者，發(fā)生CTRT的比例和嚴(yán)重程度均高于單純接受化療的患者[93-94]。對該類患者，應(yīng)采用CIT的預(yù)防策略并結(jié)合放療部位進行綜合考慮，見上述CIT的預(yù)防方案。當(dāng)rhIL-11、rhTPO或血小板輸注無效時，可嘗試使用TPO-RA進行治療。

陳述16：對于放療導(dǎo)致的CTRT，rhIL-11、rhTPO或血小板輸注無效的患者，可嘗試使用TPO-RA進行治療。

3.3.5 其他原因?qū)е碌腃TRT的防治策略

腫瘤患者的營養(yǎng)不良主要與宿主厭食、機體代謝異常、免疫炎癥因子的作用、腫瘤治療等因素有關(guān)。眾多因素可能同時或相繼作用，導(dǎo)致腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展[95]。腫瘤患者營養(yǎng)不良會導(dǎo)致升血小板治療難度增加，因此對于營養(yǎng)不良的患者[患者主觀整體評估（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）評 分＞9分）]，建議同時進行營養(yǎng)支持治療[96]。

腫瘤患者發(fā)生免疫相關(guān)性血小板減少的原因和機制比較復(fù)雜，涉及腫瘤本身和抗腫瘤治療，對于此類血小板減少，參照ITP治療策略[88]，必要時需更換抗腫瘤治療方案或降低抗腫瘤治療藥物劑量以降低患者出血風(fēng)險。

此外，腫瘤患者也容易繼發(fā)血栓性微血管病和腫瘤相關(guān)彌散性血管內(nèi)凝血等出凝血疾病[97]，對于此類疾病導(dǎo)致的血小板減少，應(yīng)注重抗栓和抗凝治療；對于腫瘤患者繼發(fā)感染導(dǎo)致的血小板減少，應(yīng)注重抗感染治療[65]。

陳述17：對于營養(yǎng)不良的腫瘤患者，升血小板治療時應(yīng)同時給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)作為營養(yǎng)治療，幫助血小板計數(shù)提升。白蛋白可作為腸內(nèi)營養(yǎng)治療的輔助治療手段[98]。

陳述18：部分患者可因合并肝臟損傷[73,99]等原因發(fā)生繼發(fā)性脾功能亢進，導(dǎo)致患者血小板分布異常，繼而引起外周血血小板計數(shù)下降。

陳述19：對于繼發(fā)性脾功能亢進導(dǎo)致CTRT的患者，需充分評估病因，除使用常規(guī)升血小板藥物治療，必要時可考慮脾栓塞術(shù)、脾臟放療、潑尼松、靜脈注射用免疫球蛋白等治療[100]。

陳述20：對于合并肝病的腫瘤患者，若出現(xiàn)血小板減少癥需使用升血小板藥物治療時，優(yōu)先推薦對肝功能影響較小的藥物如阿伐曲泊帕[101]。

3.3.6 CTRT的中醫(yī)藥管理

對于血小板減少1～2級的患者，可以考慮配合中醫(yī)辨證治療，結(jié)合中醫(yī)辨證施護。對于血小板減少3～4級并有嚴(yán)重出血傾向的患者，可采用輸注血小板、給予rhIL-11或rhTPO或TPO-RA、輸注血小板聯(lián)合rhTPO或聯(lián)合TPORA治療，在此基礎(chǔ)上可考慮聯(lián)合中醫(yī)藥治療。

治療上根據(jù)患者體力評分、臟腑功能狀態(tài)和氣血陰陽盛衰程度，基于辨證結(jié)果使用八珍湯[102]、歸脾湯[103]、左歸丸[104]、桃紅四物湯[105]等加減，同時可在辨證基礎(chǔ)上使用中成藥治療，一些現(xiàn)代中藥制劑如維血寧顆粒[106]、復(fù)方皂礬丸[107]、益血生膠囊[108]、再造生血膠囊[109]、血速升顆粒[110]等用于治療血小板減少癥也具有一定的療效，患者的依從性、安全性和耐受性均較好，但是仍需要進一步規(guī)范臨床研究以獲得高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。有文獻報道，通關(guān)藤注射液（消癌平注射液）[111]具有抗腫瘤和防治CIT的效果，推薦劑量為40～60 mL/次，1次/d，但在應(yīng)用過程中需嚴(yán)密觀察說明書上標(biāo)注的不良反應(yīng)、禁忌證和注意事項，對有不良反應(yīng)患者應(yīng)及時進行處理。

陳述21：對于1～2級CTRT患者，可考慮配合中醫(yī)辨證治療，結(jié)合中醫(yī)辨證施護。3～4級CTRT患者在應(yīng)用升血小板藥物的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合中醫(yī)藥治療。

陳述22：中醫(yī)藥治療應(yīng)根據(jù)患者體力評分、臟腑功能狀態(tài)、氣血陰陽盛衰程度等進行辨證論治。

陳述23：臨床實踐表明，一些中成藥及現(xiàn)代中藥制劑對于CTRT具有一定的療效，且安全性較好，宜根據(jù)其適應(yīng)證合理使用，并加強相關(guān)研究，以獲得高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

3.4 建議在精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展趨勢下，根據(jù)患者狀況對CTRT進行多學(xué)科管理和動態(tài)管理。

多學(xué)科管理貫穿CTRT管理全程，如腫瘤確診后從基礎(chǔ)狀態(tài)、營養(yǎng)水平、合并疾病和既往病史等多方面全面評估患者的CTRT風(fēng)險，從而指導(dǎo)CTRT的一級預(yù)防；對已發(fā)生的CTRT的原因評估和對因治療包含對合并疾病的評估及合并疾病治療方案的調(diào)整、對抗凝和出血風(fēng)險的平衡以及營養(yǎng)治療等，同時還需合理選擇升血小板治療措施，避免升血小板藥物治療增加腫瘤患者肝腎負(fù)擔(dān)和心臟毒性。積極對患者進行多學(xué)科管理，可全面、個體化地預(yù)防和治療腫瘤患者的CTRT，更好地維持血小板計數(shù)水平，避免腫瘤治療強度下降，防止出血事件和血栓事件的發(fā)生。

對于周期性進行的腫瘤治療，對CTRT患者的血小板水平進行密切的動態(tài)監(jiān)控，獲取血小板變化時間及幅度等特征數(shù)據(jù)，可指導(dǎo)后續(xù)治療周期中的CTRT二級預(yù)防管理。使用升血小板藥物時，也需密切監(jiān)測血小板計數(shù)，避免血小板計數(shù)過度升高引發(fā)血栓事件。

由于腫瘤患者自身病理生理學(xué)特點和抗腫瘤治療的復(fù)雜性，建議對腫瘤患者的CTRT進行多學(xué)科和動態(tài)管理。

陳述24：對于評估為CTRT高發(fā)生風(fēng)險的患者，需考慮一級預(yù)防治療。

陳述25：預(yù)防使用升血小板藥物的前提在于對患者抗腫瘤治療過程中血小板計數(shù)的變化進行明確的評估，需結(jié)合患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、抗腫瘤治療導(dǎo)致血小板減少的時間及幅度、升血小板藥物的起效時間及應(yīng)答水平等因素進行綜合判斷。

陳述26：使用升血小板藥物時，需要密切監(jiān)測患者血小板計數(shù)的變化，避免可能導(dǎo)致的血栓風(fēng)險和其他不良反應(yīng)。

陳述27：由于腫瘤患者自身病理生理學(xué)特點的復(fù)雜性和抗腫瘤治療的復(fù)雜性，必要時應(yīng)對腫瘤患者的CTRT進行多學(xué)科和動態(tài)管理，制定個體化CTRT防治策略。

3.5 建議在疫情常態(tài)化和數(shù)字化發(fā)展的大環(huán)境下，對CTRT患者進行遠程管理

隨著云計算和信息通信技術(shù)的發(fā)展，以及移動產(chǎn)業(yè)的迅速崛起，其與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的結(jié)合也催生出一個新的領(lǐng)域——遠程健康管理。由于腫瘤患者對新型冠狀病毒的易感性高，在目前的疫情形勢下，降低回院訪視頻次顯得尤為重要[112]。通過遠程健康管理，實現(xiàn)治療間歇期的遠程照護和管理是一種有效的解決方案，可以提高患者對醫(yī)療支持的可及性，同時能夠滿足醫(yī)療機構(gòu)對患者管理的要求。好的院外管理不僅需要數(shù)字化平臺的支撐，同時也需要便于院外管理的升血小板藥物。

陳述28：建議在疫情常態(tài)化和數(shù)字化發(fā)展的大環(huán)境下，對CTRT患者進行遠程管理。

陳述29：相較于rhIL-11和rhTPO以及血小板輸注，口服TPO-RA治療血小板減少在便捷性方面具有一定優(yōu)勢，適合于院外管理和遠程管理。

4 總 結(jié)

對于抗腫瘤治療導(dǎo)致的血小板減少癥，其發(fā)生原因復(fù)雜多樣，需要根據(jù)導(dǎo)致患者發(fā)生CTRT的因素進行綜合評估，同時需要結(jié)合患者自身特點及導(dǎo)致CTRT發(fā)生因素的特性進行綜合評估以制定合適的干預(yù)策略，包括合適的升血小板藥物及時機，必要時需要多學(xué)科參與管理。同時隨著科技的發(fā)展和治療模式的不斷創(chuàng)新，對該類患者需積極采用動態(tài)管理和遠程管理相結(jié)合的新管理模式，以便以更高效和有效的方式為患者提供治療。

共識專家委員會

共識編撰指導(dǎo)：

林桐榆（四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

徐惠綿（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤中心）

周 儉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝臟外科）

共識專家組組長：

沈 贊（上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

王理偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院腫瘤科）

執(zhí)筆人：

余文熙（上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

洪少東（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

王閆飛（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院日間化療病區(qū)）

審閱：

劉 ?。ū本┐髮W(xué)腫瘤醫(yī)院日間化療病區(qū)）

陳 元（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科）

姚 煜（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

陳小兵（河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

季楚舒（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤化療科）

華海清（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

范 越（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合科）

共識專家組成員（按姓氏拼音字母為序）：

常志偉（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科）

陳 元（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科）

陳小兵（河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

陳媛媛（中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科）

段華新（湖南省人民醫(yī)院腫瘤科）

范 越（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合科）

洪少東（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

華海清（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

季楚舒（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤化療科）

李紅梅（青島大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤化療科）

李建成（福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤放療科）

李文瑜（廣東省人民醫(yī)院淋巴瘤科）

林桐榆（四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

劉 巍（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院日間化療病區(qū)）

劉賢明（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

彭志剛（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

沈 贊（上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

石建華（臨沂市腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科）

唐友紅（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腫瘤科）

王 磊（中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療科）

王理偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院腫瘤科）

徐惠綿（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤中心）

閻 皓（天津市人民醫(yī)院腫瘤放療科）

顏曉菁（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科）

姚 煜（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

姚志華（河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤科）

葉 峰（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

余文熙（上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）

臧 立（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤科）

臧遠勝（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院腫瘤科）

張先穩(wěn)（蘇北人民醫(yī)院腫瘤科）

周 儉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝臟外科）

朱學(xué)強（四川省人民醫(yī)院腫瘤中心）