吳 玲,禹 玲，燕蘭云，叢曉銀

(江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

病毒性腦膜炎是一種因多種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其發(fā)病機(jī)制可能與病毒感染及其引起的免疫反應(yīng)有關(guān)，可引發(fā)軟腦膜彌漫性炎癥，致使腦膜、腦脊膜受到破壞，引起腦器質(zhì)性病變，致使腦代謝及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常，常易誘發(fā)癥狀性癲癇[1]。病毒性腦膜炎患者合并癥狀性癲癇后，病情會變得更加復(fù)雜，影響治療效果和臨床預(yù)后。臨床證實(shí)，在早期積極治療的同時，采取針對性、系統(tǒng)性、科學(xué)性的護(hù)理措施，有助于改善臨床預(yù)后，減少后遺癥發(fā)生風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量[2]。協(xié)同護(hù)理模式是近年新興的護(hù)理管理模式，在責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上，通過跨學(xué)科協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊、患者及其家屬照顧者共同參與，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，并可增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力，鼓勵家屬參與，強(qiáng)化護(hù)理效果，提高預(yù)后質(zhì)量[3]。為進(jìn)一步分析協(xié)同護(hù)理模式的干預(yù)作用，本研究觀察了該護(hù)理模式對病毒性腦膜炎合并癥狀性癲癇患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》[4]中的病毒性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往先有上感或前驅(qū)傳染疾病病史，有發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡、腦膜刺激征等局限和彌散性腦損害癥狀及體征，且經(jīng)影像學(xué)、腦脊液檢查確診；②既往無癲癇病史，均在病毒性腦膜炎發(fā)病后有癲癇發(fā)作，經(jīng)腦電圖檢查有癇性放電；③年齡18～50歲；④住院時間7～35 d；⑤均根據(jù)病情情況，接受降低顱內(nèi)壓、抗病毒、抗癲癇、激素、丙種球蛋白沖擊等對癥治療；⑥無放棄治療自動出院；⑦自愿配合治療及護(hù)理，在正常情況下能清楚地表達(dá)意愿；⑧患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫功能障礙及機(jī)體慢性病者；②近期有嚴(yán)重創(chuàng)傷及重大手術(shù)史者；③伴原發(fā)性癲癇、其他病因所致的癥狀性癲癇者；④伴其他顱內(nèi)組織器官炎癥、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變、慢性腦部疾病、腦寄生蟲病者；⑤伴結(jié)核、全身細(xì)菌感染、真菌性感染、惡性腫瘤者；⑥精神異常、阿爾茨海默癥、嚴(yán)重意識障礙、認(rèn)知功能障礙者；⑦妊娠及哺乳期婦女。

1.3一般資料 選擇2017年10月—2020年9月江蘇省人民醫(yī)院收治的100例病毒性腦膜炎合并癥狀性癲癇患者，將上述病例按隨機(jī)平行法分為2組：觀察組50例，其中男28例，女22例；年齡18～48(38.2±2.9)歲；住院時間7～32(16.9±2.1)d。對照組50例，其中男30例，女20例；年齡21～50(39.2±2.3)歲；住院時間10～35(17.7±2.6)d。2組患者年齡、性別等資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)綜合護(hù)理，如嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征變化、腰椎穿刺護(hù)理、癲癇發(fā)作護(hù)理、嚴(yán)格遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥及相關(guān)健康知識，對過于緊張者給予心理安撫。

1.4.2觀察組 予以協(xié)同護(hù)理管理模式，具體操作如下。

1.4.2.1成立協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、質(zhì)量監(jiān)督員(由護(hù)士長擔(dān)當(dāng))、神經(jīng)內(nèi)科責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師、營養(yǎng)師組成，小組成員共同評估患者需求，并分析現(xiàn)階段護(hù)理存在的問題，通過多學(xué)科交叉協(xié)作，團(tuán)隊成員根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，明確自身職責(zé)，共同制定協(xié)同護(hù)理干預(yù)方案，并引導(dǎo)患者家屬共同參與護(hù)理方案的制訂與實(shí)施。

1.4.2.2準(zhǔn)備工作 通過簡單易懂的語言向患者及家屬講解協(xié)同護(hù)理模式知識、參與協(xié)同護(hù)理的方法及要求、健康自我管理的重要性及家屬照顧的原則；同時對患者進(jìn)行綜合評估，了解患者病毒性腦膜炎病情、心理狀態(tài)、自我照顧能力、健康知識掌握程度、對護(hù)理的需求；評估患者家屬參與協(xié)同護(hù)理的積極程度，癥狀性癲癇的應(yīng)對方式、協(xié)助管理能力、知識掌握情況；與患者及家屬建立相互信任、相互協(xié)同的關(guān)系。

1.4.2.3神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理 神經(jīng)內(nèi)科責(zé)任護(hù)士在團(tuán)隊成員指導(dǎo)下，使各項護(hù)理措施得以落實(shí)，并負(fù)責(zé)持續(xù)跟進(jìn)患者治療及護(hù)理情況、參與患者健康教育及精神心理疏導(dǎo)，同時，重點(diǎn)注重用藥監(jiān)護(hù)、健康指導(dǎo)、精神護(hù)理。①用藥監(jiān)護(hù)及管理：對患者及家屬講解遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用抗癲癇用藥的重要性，避免自行停藥、增減藥物劑量、更換藥物而引發(fā)持續(xù)性癲癇；應(yīng)用抗癲癇類藥物時需定期監(jiān)測患者血藥濃度、肝功能、血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)有無肝臟損傷、中性粒細(xì)胞減少、嗜睡、感覺異常等不良反應(yīng)，并積極處理；對需要降低顱內(nèi)壓患者，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)用藥，靜脈滴注20%甘露醇125 mL，每間隔8～12 h給藥1次，并與速尿劑交替使用。②健康指導(dǎo)：根據(jù)護(hù)理方案分階段、有序地向患者及家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，細(xì)心地為患者講解病毒性腦膜炎及癥狀性癲癇的發(fā)病機(jī)制，講解腰椎穿刺對臨床診斷的價值及術(shù)中術(shù)后相關(guān)注意事項，指導(dǎo)患者能夠自主識別癲癇先兆自覺癥狀，提高健康自我維護(hù)的能力。③精神護(hù)理：由于病毒性腦膜炎可累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，常引起躁狂、幻覺、坐立不安等精神情緒異常，護(hù)理人員需加強(qiáng)巡視，指導(dǎo)家屬密切關(guān)注患者，同時做好安全措施，必要時給予適當(dāng)約束，防止患者傷害他人或自己，并邀請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同會診，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。

1.4.2.4營養(yǎng)支持 病毒性腦膜炎合并癥狀性癲癇患者因患病常進(jìn)食少，熱量消耗大，往往會降低抗病能力，影響治療效果，因此本小組邀請營養(yǎng)師與護(hù)士共同評估患者營養(yǎng)狀況，協(xié)同家屬和患者制定飲食計劃及飲食調(diào)整，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化等營養(yǎng)豐富的飲食，不宜進(jìn)食生冷食物。

1.4.2.5心理支持 患者受癲癇反復(fù)發(fā)作、出現(xiàn)幻覺、擔(dān)心疾病預(yù)后等因素影響，常使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀、消極的負(fù)面情緒，心理咨詢醫(yī)師與護(hù)士、患者家屬共同評估患者心理狀況，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)積極的心理狀態(tài)對疾病的積極作用，介紹成功的治療案例，增強(qiáng)患者治愈的信心，使患者積極配合治療和護(hù)理工作。同時，鼓勵家屬對患者在精神和生活上給予關(guān)心和照顧，為患者提供情感支持，使患者保持樂觀情緒，促進(jìn)早日康復(fù)。

1.4.2.6家屬參與 在協(xié)同護(hù)理小組指導(dǎo)下，指導(dǎo)家屬全程參與到患者護(hù)理管理中，使家屬能夠獨(dú)立承擔(dān)用藥、飲食、心理、癲癇發(fā)作處理等協(xié)助管理工作。強(qiáng)化家屬的相關(guān)培訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)癲癇先兆，通常癲癇發(fā)病前可出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢麻木等自覺癥狀，并可伴有意識障礙表現(xiàn)，同時加強(qiáng)癲癇急救處理措施訓(xùn)練，糾正家屬不正確的護(hù)理措施，提升其照顧能力。當(dāng)出現(xiàn)癲癇發(fā)作先兆時，及時使患者平臥，預(yù)防患者摔傷，除去身邊危險物，解開衣扣，打開門窗保持空氣流通，側(cè)臥體位，頭偏向一側(cè)，準(zhǔn)備手巾塞入患者口中，以免咬傷舌頭，并及時通知醫(yī)護(hù)人員。癲癇發(fā)作時，協(xié)助護(hù)士觀察癲癇發(fā)作類型及頻率，監(jiān)測患者生命體征、意識變化及癲癇發(fā)作期間是否存在心率、呼吸等異常改變，若發(fā)現(xiàn)患者狀況異常，立即通知醫(yī)護(hù)人員，承擔(dān)監(jiān)督患者的職能；對患者及護(hù)理工作中存在的問題及時與護(hù)士溝通交流，以便及時更改護(hù)理方案。

1.4.2.7質(zhì)量管理 質(zhì)量監(jiān)督員全程質(zhì)量控制，同時做好信息反饋、協(xié)助、督導(dǎo)干預(yù)方案的實(shí)施，并負(fù)責(zé)干預(yù)團(tuán)隊的調(diào)配，協(xié)調(diào)團(tuán)隊成員協(xié)作，定期對護(hù)理效果進(jìn)行評估，若在護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，及時開小組會進(jìn)行討論，聽取醫(yī)師指導(dǎo)和家屬意見，以改進(jìn)護(hù)理措施。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1護(hù)理滿意度 采用自行設(shè)計《護(hù)理滿意度調(diào)查量表》評估護(hù)理滿意度，共包含5個維度，分別為生活自理能力、癲癇控制情況、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、精神心理支持、營養(yǎng)支持，每個維度各20分，總分0～100分，其中90～100分為非常滿意，60～89分為滿意，40～59分為一般，低于40分為不滿意。總滿意率為非常滿意率與滿意率之和。

1.5.2生活質(zhì)量 參考美國癲癇患者生活質(zhì)量量表(QOLiE-31)評估患者生活質(zhì)量，節(jié)選該量表中4個維度20個條目，并予以修訂使之亦適用于國人，分別為發(fā)作擔(dān)憂(5個)、精力疲勞(4個)、認(rèn)知功能(6個)、情緒健康(5個)，每個條目0～5分，總分0～100分，得分越高提示生活質(zhì)量越高。

1.5.3昏迷狀態(tài) 護(hù)理前后采用格拉斯昏迷指數(shù)(GCS)評估昏迷狀態(tài)，共3項15個條目，分別為睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運(yùn)動反應(yīng)，總分3～15分，得分越低提示昏迷程度越高。

1.5.4日常生活能力 護(hù)理前后采用Barthel指數(shù)量表(BI)評估生活能力，共10個項目，每個項目0～10分，總得分0～100分，得分越高提示生活能力越強(qiáng)。

1.5.5預(yù)后轉(zhuǎn)歸 隨訪6個月，記錄2組癲癇再發(fā)、病毒性腦膜炎后遺癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 將本研究各數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。組間計數(shù)資料比較用2檢驗；計量資料呈正態(tài)分布，采用表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理總滿意率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組病毒性腦膜炎合并癥狀性癲癇患者護(hù)理滿意率比較 例(%)

2.2生活質(zhì)量比較 護(hù)理前2組患者QOLiE-31評分、GCS評分、BI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，出院前2組各量表評分均較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05)，且與同期對照組比較，觀察組增高更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組病毒性腦膜炎合并癥狀性癲癇患者各量表評分比較分)

2.3預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較 隨訪6個月，觀察組癲癇再發(fā)率、病毒性腦膜炎后遺癥率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組病毒性腦膜炎合并癥狀性癲癇患者隨訪6個月預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較 例(%)

3 討 論

病毒性腦膜炎經(jīng)積極治療大多數(shù)患者病情能夠完全好轉(zhuǎn)，臨床預(yù)后較好，但若沒有得到合適的治療或者是病情比較嚴(yán)重，常會累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，繼發(fā)癥狀性癲癇[5-6]。其發(fā)病機(jī)制可能因呼吸道感染、皮膚黏膜感染、腸道感染等病毒感染通過血液循環(huán)沿神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)組織，侵犯額葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，使前額皮質(zhì)及顳葉受累，致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)病變，甚至出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)壞死，影響腦代謝，繼而引發(fā)癥狀性癲癇[7-8]；或病毒進(jìn)入人體后，機(jī)體對病毒產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腦代謝異常而致病[9]。病毒性腦膜炎合并癥狀性癲癇會進(jìn)一步損害患者的認(rèn)知功能，若癥狀性癲癇呈持續(xù)性狀態(tài)，則會導(dǎo)致永久性腦損害，對患者長期預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10]。因此，在該并發(fā)癥發(fā)病之初，需要及時給予抗病毒、抗癲癇等系統(tǒng)性的科學(xué)治療，同時輔以積極有效的護(hù)理干預(yù)，以保障治療效果，預(yù)防出現(xiàn)后遺癥，提高患者生活質(zhì)量。

近年來，以O(shè)rem自理理論為理論架構(gòu)的協(xié)同護(hù)理模式，以其獨(dú)特的內(nèi)涵及護(hù)理干預(yù)特點(diǎn)，被臨床護(hù)理科研人員廣泛關(guān)注，該護(hù)理模式是指在有限的人力等資源狀況下，通過護(hù)理人員指導(dǎo)患者開展自護(hù)活動，并協(xié)同家屬參與其中，幫助患者建立有效的自我管理行為，并監(jiān)督患者獨(dú)立完成自護(hù)行為，強(qiáng)化護(hù)士、患者及家屬三者間的協(xié)同作用，以提高患者對自身疾病的管理能力，并通過提高自主獨(dú)立生活能力改善患者生活質(zhì)量，且對患者預(yù)后產(chǎn)生積極影響[11-13]。協(xié)同護(hù)理模式在國外研究較早，目前國外研究主張在以往傳統(tǒng)協(xié)同護(hù)理模式基礎(chǔ)上，采用2個或2個以上的學(xué)科合作，通過多學(xué)科交叉協(xié)作，以該學(xué)科獨(dú)特的技能和知識，為患者提供更全面、更有效的護(hù)理管理[14]。

本研究對病毒性腦膜炎合并癥狀性癲癇患者采用多學(xué)科交叉協(xié)作形式的協(xié)同護(hù)理模式，通過組建協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊，包括神經(jīng)內(nèi)科、心理學(xué)科、營養(yǎng)學(xué)科，為患者提供跨學(xué)科服務(wù)，團(tuán)隊成員協(xié)同制定結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案，發(fā)揮團(tuán)隊協(xié)作作用，并引導(dǎo)患者家屬參與到護(hù)理方案制定及護(hù)理活動。在準(zhǔn)備工作中，使患者和家屬熟悉并掌握協(xié)同護(hù)理模式相關(guān)知識，并通過對患者和家屬進(jìn)行全面評估，獲取患者現(xiàn)狀及需求，了解家屬參與協(xié)同護(hù)理的積極程度，為制定個性化協(xié)同護(hù)理方案提供依據(jù)。責(zé)任護(hù)士在團(tuán)隊成員多學(xué)科指導(dǎo)下對患者開展神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理，改變以往灌輸式護(hù)理，結(jié)合多學(xué)科醫(yī)療的特點(diǎn)，更好發(fā)揮責(zé)任護(hù)士作為臨床教育者、倡導(dǎo)者、協(xié)作者的角色，并為患者提供營養(yǎng)支持、心理支持等一站式護(hù)理。同時，充分協(xié)調(diào)各學(xué)科醫(yī)師、患者、家屬各方面的協(xié)同作用，充分發(fā)揮患者主觀能動性，鼓勵患者家屬參與到護(hù)理活動，提高患者及照顧者的自我護(hù)理能力，幫助患者應(yīng)對健康問題。引導(dǎo)患者家屬參與到護(hù)理活動中，強(qiáng)化家屬護(hù)理職責(zé)管理，使家屬掌握癲癇先兆及處置、癲癇發(fā)作時生命及病情監(jiān)測等協(xié)同護(hù)理內(nèi)容，發(fā)揮協(xié)助監(jiān)督患者、構(gòu)建護(hù)患溝通渠道的作用。在協(xié)同護(hù)理活動開展中，充分發(fā)揮質(zhì)量監(jiān)督員各項協(xié)調(diào)作用，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作調(diào)配，將各學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢集合起來，并評估護(hù)理效果以改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，使多學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢得以充分發(fā)揮。

QOLiE-31量表涵蓋癲癇患者日常生活中最重要的生活質(zhì)量問題，可用于臨床試驗、評價癲癇控制情況及改變治療方案后患者的反應(yīng)，本研究節(jié)選其中4個維度，并予以改良修訂使之更適用于臨床應(yīng)用[15]。GCS指數(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛的評估患者昏迷程度的指標(biāo)，其中睜眼反應(yīng)反映腦干激活系統(tǒng)活躍程度，語言反應(yīng)反映大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)功能和高級綜合能力，運(yùn)動反應(yīng)反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)[16]。BI評分是評估生活自理能力的重要量表，分為自我照顧7項、運(yùn)動能力3項，得分越高提示生活自理能力越佳[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理總滿意率高于對照組；觀察組護(hù)理后QOLiE-31評分、GCS評分、BI評分均高于對照組；隨訪期間，觀察組癲癇再發(fā)率、病毒性腦膜炎后遺癥率均低于對照組。結(jié)果提示，相較于傳統(tǒng)護(hù)理，協(xié)同護(hù)理模式可提高患者生活質(zhì)量和日常生活能力，改善昏迷狀態(tài)，減少癲癇再發(fā)，預(yù)防病毒性腦膜炎相關(guān)后遺癥發(fā)生，并可提高護(hù)理滿意率。

綜上所述， 協(xié)同護(hù)理模式能改善病毒性腦膜炎合并癥狀性癲癇患者的生活質(zhì)量，并有利于改善昏迷狀態(tài)及日常生活能力，可獲得滿意的臨床預(yù)后質(zhì)量，且可取得較高的護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。