李金飛，遲晨雨，丁 雷，王嘉璽

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

耳鳴是在沒有聲源刺激聽覺系統(tǒng)的情況下出現(xiàn)的一種聲感，與耳聾、眩暈并稱耳科臨床常見的三大頑癥。耳鳴的發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在世界范圍內(nèi)耳鳴的發(fā)病率為10%～20%[1]。耳鳴患者常同時(shí)伴隨失眠、抑郁、焦慮等情況，所以給患者的工作和生活帶來極大的不良影響。由于耳鳴發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前對(duì)于耳鳴的治療仍處于探索階段?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用激素沖擊、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物治療耳鳴，以及聲掩蔽、心理干預(yù)等，但療效并不確切。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2]。名老中醫(yī)劉大新教授認(rèn)為，耳鳴并非完全責(zé)之于腎虛，脾胃虛弱乃當(dāng)今耳鳴的主要病因，故強(qiáng)調(diào)從脾虛辨治耳鳴[3]。曹祖威等[4]通過臨床研究進(jìn)一步論證了通過調(diào)理脾胃治療耳鳴有較好的近期和遠(yuǎn)期療效。本研究應(yīng)用針刺聯(lián)合耳穴壓豆、穴位貼敷三聯(lián)療法治療脾虛型耳鳴取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[5]和《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[6]中關(guān)于耳鳴的相關(guān)內(nèi)容擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以耳鳴為第一主訴，耳或頭顱內(nèi)有聲響的主觀感覺，而外界無相應(yīng)聲源或刺激；②因耳鳴而引起對(duì)生活、工作、睡眠、情緒等各方面的不良影響，并為耳鳴所苦惱；③同時(shí)伴或不伴隨不同程度的感音神經(jīng)性聽力損失；④排除具有明確病因的耳鳴，如梅尼埃病、中耳炎、血管搏動(dòng)性耳鳴、聽神經(jīng)瘤、鼻咽癌等。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[7]中耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①自覺耳內(nèi)或頭顱有蟬鳴樣或其他聲音的感覺，且常對(duì)患者的生活、學(xué)習(xí)、工作、睡眠、情緒等造成影響，或產(chǎn)生失眠、煩躁、焦慮、抑郁等癥狀；②外耳道及鼓膜檢查一般無明顯異常，聽力學(xué)檢查可顯示聽力正?；虬橛胁煌潭鹊母幸羯窠?jīng)性聽力下降。

1.1.3中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[7]中耳鳴脾胃虛弱證辨證標(biāo)準(zhǔn)：起病或加重與勞累或思慮過度有關(guān)，或在下蹲站起時(shí)加重，倦怠乏力，少氣懶言，面色無華，納呆，腹脹，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弱。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上所描述的脾虛型耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程在3個(gè)月及以上者；②年齡18～65歲，性別不限，具有良好理解和表達(dá)能力；③在本研究期間不得使用其他與本病治療相關(guān)的藥物或治療措施；④自愿入組并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)?？茩z查及聽力學(xué)篩查，病因明確的繼發(fā)性耳鳴者；②辨證不明確或其他兼夾證過多，與本研究中涉及的中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)不符者；③合并嚴(yán)重的器質(zhì)性或精神類疾患者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤過敏體質(zhì)或已知對(duì)本研究所用藥物過敏者。

1.4脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) ①雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)但未按照本方案積極治療，依從性較差者；②治療期間，患者自行決定退出者；③研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或重大疾病而不能繼續(xù)參與研究者。

1.5一般資料 選取2018年3月—2019年6月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院就診并治療的耳鳴患者160例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各80例。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)規(guī)定。

表1 2組脾虛型耳鳴患者一般資料比較

1.6治療方法

1.6.1對(duì)照組 給予甲鈷胺片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107)口服，每次1片(0.5 mg)，每日3次；銀杏葉片(魯南厚普制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025004，每片含黃酮醇苷9.6 mg、萜類內(nèi)酯2.4 mg)口服，每次2片，每日3次，療程為1個(gè)月。

1.6.2觀察組 ①針刺治療。主穴：耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)；配穴：足三里、三陰交、百會(huì)、中脘、氣海、天樞。操作：患者取仰臥微張口位，常規(guī)消毒進(jìn)針部位，取患側(cè)耳門、聽宮、聽會(huì)等穴用華佗牌一次性無菌針灸針(中國(guó)蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，0.30 mm×40 mm)直刺0.8～1.0寸深，翳風(fēng)穴直刺約1寸深，針感以傳至內(nèi)耳為宜；其余配穴均取常規(guī)刺法，皆以得氣為度，施以平補(bǔ)平瀉手法，留針20 min。每日進(jìn)行1次針刺治療，5次為1個(gè)療程，療程中間休息2 d再行第2個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。②耳穴壓豆。主穴：脾、腎、神門、內(nèi)耳、外耳、內(nèi)分泌、膽、三焦。操作：常規(guī)消毒耳廓皮膚，選用0.6 cm×0.6 cm的防過敏橡皮膏置王不留行籽一粒貼壓耳穴，每次貼壓一側(cè)耳廓，保留3 d，下次更換另耳，每周2次為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。期間囑患者每日自行按壓穴位3～5次，每次3～5 min，以穴位刺痛、灼熱、脹痛為佳，力度以患者能承受為度。③穴位貼敷。藥物組成：桂枝、芡實(shí)、葛根、石菖蒲、木香、蒼術(shù)。以上藥物各取等量研粉，以黃酒將其調(diào)成糊狀，貼敷于患側(cè)翳風(fēng)穴。每日1次，每次貼敷4～6 h，5次為1個(gè)療程，療程中間休息2 d再行第2個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1耳鳴殘疾量表(THI)評(píng)分 根據(jù)Newman等[8]1996年發(fā)表的評(píng)估耳鳴的量表，參照相關(guān)中文翻譯版[9-10]，該量表分為情緒性(E)、功能性(F)和災(zāi)難性(C)三大類，共25道題，總計(jì)100分，根據(jù)得分由輕到重分為無殘疾、輕度、中度、重度和極重度殘疾5個(gè)等級(jí)，得分越高耳鳴殘疾程度越重。

1.7.2耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估量表(TEQ)評(píng)分 該量表根據(jù)耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、持續(xù)時(shí)間、對(duì)睡眠的影響、對(duì)情緒的影響以及對(duì)生活工作的影響進(jìn)行評(píng)分，總分21分，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的總分將耳鳴的嚴(yán)重程度由輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，Ⅰ級(jí)：1～6分；Ⅱ級(jí)：7～10分；Ⅲ級(jí)：11～14分；Ⅳ級(jí)：15～18分；Ⅴ級(jí)：19～21分[11-12]。

1.7.3漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分 根據(jù)Hamilton1959年編制的漢密爾頓焦慮量表的中文翻譯[13]，該量表包括14個(gè)項(xiàng)目，分為精神性焦慮和軀體性焦慮兩大類，總分56分，根據(jù)總分由輕到重分為無焦慮、可能有焦慮、肯定有焦慮、明顯焦慮和嚴(yán)重焦慮5個(gè)等級(jí)，臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據(jù)。

1.7.4匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI) 采用1989年美國(guó)Buysse等制定的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的中文譯版[14]，該表具有良好的信度和效度，主要內(nèi)容包括填表人近1個(gè)月的睡眠情況。由患者自行填寫或據(jù)患者描述研究人員代填，并計(jì)算出得分，得分≥7分表明患者存在睡眠障礙。

1.7.5脾虛證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[15]，對(duì)脾虛型證候進(jìn)行分級(jí)量化評(píng)分，各癥狀按無、輕度、中度、重度分別記 0，2，4，6分,得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.7.6實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 所有患者在治療前、療程結(jié)束后24 h內(nèi)抽取肘靜脈血3 mL，經(jīng)離心取上層血清，并利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)檢測(cè)患者血清γ-氨基丁酸(GABA)及5-羥色胺(5-HT)水平。所有實(shí)驗(yàn)操作均按照說明書進(jìn)行，試劑盒購(gòu)于江蘇科晶生物科技有限公司。

1.7.7臨床療效 我國(guó)《2012耳鳴專家共識(shí)及解讀》[12]推薦使用耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估量表來評(píng)價(jià)耳鳴的療效。痊愈：耳鳴及伴隨癥狀消失，治療結(jié)束后隨訪1個(gè)月無復(fù)發(fā)；顯效：耳鳴程度降低≥2個(gè)級(jí)別；有效：耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別；無效：耳鳴程度分級(jí)無改變。

2 結(jié) 果

2.12組THI、TEQ、HAMA、PSQI評(píng)分比較 2組治療前THI、TEQ、HAMA、PSQI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組THI、TEQ、HAMA、PSQI評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且治療后觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組脾虛型耳鳴患者治療前后THI、TEQ、HAMA、PSQI評(píng)分比較分)

2.22組脾虛證候評(píng)分比較 治療后觀察組脾虛證候各單項(xiàng)評(píng)分均明顯低于治療前及同期對(duì)照組(P均<0.05)；對(duì)照組治療后各評(píng)分變化不明顯，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組脾虛型耳鳴患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較分)

2.32組血清GABA、5-HT水平比較 2組治療前GABA、5-HT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組GABA水平明顯高于治療前(P均<0.05)，5-HT水平明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)的升高或降低較對(duì)照組更顯著(P均<0.05)。見表4。

表4 2組脾虛型耳鳴患者治療前后GABA、5-HT水平比較

2.42組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組脾虛型耳鳴患者治療1個(gè)月后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

耳鳴是耳科常見的三大頑癥之一，嚴(yán)重影響患者的身心健康。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，聽覺和非聽覺系統(tǒng)都可能參與耳鳴的發(fā)生[16]。聽覺通路神經(jīng)遞質(zhì)與耳鳴發(fā)病的關(guān)系密切。GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，耳蝸損傷引起的GABA神經(jīng)細(xì)胞抑制性作用減弱，從而使神經(jīng)細(xì)胞及下丘自發(fā)電活動(dòng)增加，引起耳鳴[17]。5-HT是中樞神經(jīng)中一種主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)，在大鼠感覺神經(jīng)元中5-HT系統(tǒng)的激活隨年齡增長(zhǎng)而增加，可能是為感覺信號(hào)輸入和處理的失調(diào)提供代償，因此，耳鳴的發(fā)生很可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT的功能失調(diào)有關(guān)[18]。

劉大新教授認(rèn)為脾虛是耳鳴的主要病因。脾為后天之本，主輸布水谷精微，運(yùn)化水濕，升舉清陽(yáng)，為氣血生化之源。耳為清竅，得清氣濡養(yǎng)方能維持正常功能。脾氣虛弱，氣血生化之源不足，不能上奉于耳，則耳的功能失常而致病。丁雷等[3]總結(jié)500例耳鳴患者辨證分型特點(diǎn)，認(rèn)為脾虛耳鳴者占63%，主張從脾虛辨治耳鳴。余亞斌等[19]予以補(bǔ)中益氣湯治療脾虛型耳鳴，療程5周，總有效率達(dá)73.33%，還能改善脾虛相關(guān)全身癥狀，體現(xiàn)了經(jīng)典中藥方劑在臨床耳鳴中的應(yīng)用。

針刺治療耳鳴療效確切，選穴原則應(yīng)注重局部與整體相結(jié)合，經(jīng)絡(luò)理論與臟腑理論相結(jié)合，以局部取穴為主，遠(yuǎn)道取穴為輔[20]。本研究選取耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)為治療主穴，此四穴皆位于耳周，針刺時(shí)作用直達(dá)耳竅，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論。從現(xiàn)代解剖學(xué)來看，四穴下分布面神經(jīng)干及分支，耳大神經(jīng)，耳顳神經(jīng)，顳淺動(dòng)、靜脈的耳前支，耳后動(dòng)、靜脈以及頸外靜脈。研究表明針刺“耳周四穴”可以增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，有利于耳蝸神經(jīng)元功能的修復(fù)[21]。遠(yuǎn)端選取脾經(jīng)三陰交，胃經(jīng)足三里、天樞，督脈百會(huì)，任脈中脘、氣海，共奏和胃健脾、益氣調(diào)神的功效。另配合健脾化濕通竅之中藥翳風(fēng)穴貼敷，進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果。

耳穴治療理論起源于中國(guó)，最早關(guān)于耳穴的記載見于長(zhǎng)沙馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》，記載了與上肢、眼、頰、咽喉相聯(lián)系的“耳脈”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于耳穴的描述、應(yīng)用耳穴治療疾病的記載和耳穴診治原理的記載近百條。后經(jīng)歷代發(fā)展，耳穴的理論逐漸完善，臨床應(yīng)用也越發(fā)廣泛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明耳郭有豐富的神經(jīng)、血管和淋巴組織分布，因而當(dāng)人體臟腑或組織器官有異?；虿∽儠r(shí)，可以通過經(jīng)絡(luò)和神經(jīng)體液等反應(yīng)到耳郭的相應(yīng)的穴位上，這就是利用耳穴診治疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)。治療耳鳴取穴脾、腎、神門、內(nèi)耳、外耳、內(nèi)分泌、膽、三焦。內(nèi)耳、外耳穴可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)耳的內(nèi)在環(huán)境，改善內(nèi)耳微循環(huán)，改善耳鳴癥狀；脾、腎兩穴可以健脾益腎、聰耳明目；膽及三焦均屬少陽(yáng)經(jīng)，該經(jīng)循行入耳中，主治耳疾，取之可活絡(luò)通竅利耳；神門及內(nèi)分泌穴可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，鎮(zhèn)靜安神。諸穴合用可調(diào)節(jié)臟腑功能，健脾和胃，補(bǔ)中益氣，活絡(luò)通竅，調(diào)節(jié)聽神經(jīng)功能，寧心安神，從而緩解耳鳴、改善睡眠、調(diào)暢情志。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組臨床有效率明顯高于對(duì)照組，且耳鳴對(duì)睡眠的影響、對(duì)情緒的影響以及對(duì)生活工作的影響改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組從調(diào)理脾胃入手，治療后脾虛各單項(xiàng)癥狀評(píng)分較治療前明顯降低，進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。治療后2組GABA水平明顯升高，5-HT水平明顯降低，且觀察組變化程度明顯大于對(duì)照組。提示針刺聯(lián)合耳穴壓豆、穴位貼敷可以有效治療脾虛型耳鳴，可明顯調(diào)節(jié)患者情緒，改善睡眠，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。