黃婉維，李娜，黃玉婷

(中山大學腫瘤防治中心乳腺科，廣東 廣州 510000)

0 引言

乳腺癌治療是一個全程規(guī)范化，患者術(shù)后需完成化療、放療、靶向、內(nèi)分泌等綜合治療。大部分化療藥物對血管存在不同程度的刺激，易發(fā)生藥物滲漏、靜脈血栓形成等[1-2]。靜脈輸液港是植入皮下，可供患者長期使用的靜脈輸液裝置，置入后需長期維護。既往研究發(fā)現(xiàn)，留置輸液港在院內(nèi)并發(fā)癥能有效及時地解決，但很大一部分患者對院外遠期并發(fā)癥的關(guān)注和處理不足。輸液港常見的遠期并發(fā)癥有血栓、肢體活動障礙、上肢淋巴水腫以及維護不當引起的堵管及感染等并發(fā)癥，降低了輸液港的使用性能和壽命，從而影響患者術(shù)后康復(fù)。隨著智能手機的普及，網(wǎng)絡(luò)隨訪式健康教育成為患者出院后的隨訪方式，?？谱o士通過移動護理平臺，對患者進行相關(guān)隨訪及個性化健康宣教，有助于提高患者對輸液港的自我管理，降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善護理結(jié)局[3-4]。因此，為患者做好靜脈通道的選擇、規(guī)劃與建立十分重要，本組患者經(jīng)過醫(yī)護患三方討論評估，為患者實施乳腺癌切除同側(cè)置港術(shù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，留置輸液港院內(nèi)并發(fā)癥得到很好的護理及解決，但對于院外遠期并發(fā)癥的處理關(guān)注不足。院外遠期并發(fā)癥常見于：血栓、肢體活動障礙、上肢淋巴水腫、及維護不當引起的堵管及感染等并發(fā)癥[5-6]對于患者的預(yù)后及輸液港的使用性能及壽命有極大的影響?；谌狈υ谌橄侔┣谐谕瑐?cè)置港術(shù)后對于術(shù)后的康復(fù)、患肢活動及遠期并發(fā)癥影響的相關(guān)論證支持。本科室從2017年1月至2018年9月對510例乳腺癌患者在全麻下行乳腺癌切除+輸液港植入術(shù)，術(shù)后經(jīng)過精準化護理順利出院，但基于患者的居住地域、個人經(jīng)濟、家庭支持、文化水平、就醫(yī)依從性等多方因素，患者在術(shù)后功能鍛煉、輸液港維護、居家護理，術(shù)后帶港遠期的護理質(zhì)量難以保證，因此，本區(qū)靜療?？谱o士借助移動護理平臺，對以上510例患者進行隨訪及個性化健康宣教，幫助其做好遠期并發(fā)癥的護理，改善護理結(jié)局，使護患取得了雙贏的局面。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年9月收治的510例乳腺癌術(shù)中同側(cè)植入輸液港的患者。納入標準：①術(shù)前病理學確診為浸潤乳腺癌；②浸潤性腫物大于2CM；③淋巴結(jié)陽性；④HER陽性；⑤組織學分級3級；⑥年齡在18到70歲?；颊呔鶠榕?，平均年齡48.02歲。所有患者均使用巴德植入式輸液港 6 Fr/鈦金屬，術(shù)后均行化療，其中加行靶向的(100)例。

1.2 隨訪方法

由一名導(dǎo)管?？谱o士、兩名護理組長、兩名高級護士組成本病區(qū)輸液港維護小組，組內(nèi)成員掌握隨訪方法、乳腺癌專科及輸液港維護知識。小組成員與主管教授、護長共同討論確定隨訪方案，具體實施如下：靜療?？谱o士對患者資料進行整理分析，輸液港維護小組成員從患者出院開始，在每程化療或靶向治療前一周通過移動護理平臺(電話隨訪及微信平臺)對患者術(shù)后康復(fù)情況、留置輸液港遠期并發(fā)癥情況進行回訪調(diào)查，給予個性化健康宣教，對患者提出疑惑給以解答，建立微信群，便于患者上傳資料，利于對病情的判斷與記錄。每次時長15-20min，每月一次，為期一年縱向管理。同時，小組成員每月整理隨訪情況，提煉常見并發(fā)癥，分析其發(fā)生原因，并制定可行的護理措施。

2 結(jié)果

本研究中510例患者經(jīng)過輸液港護理小組為期一年的回訪及個性化健康宣教，術(shù)中置港遠期并發(fā)癥發(fā)生率低，見表1?；卦L中發(fā)現(xiàn)，患者對患肢淋巴水腫的預(yù)防和護理，肢體活動障礙的預(yù)防相關(guān)知識了解較少，因此仍有13.14%的患者發(fā)生上肢水腫。85.46%的患者均通過使用輸液港順利完成后續(xù)治療。

表1 510例術(shù)中乳腺癌切除術(shù)中置港遠期并發(fā)癥發(fā)生率一覽

3 討論

在隨訪中總結(jié)出以下關(guān)于乳腺癌切除術(shù)中留置輸液港遠期并發(fā)癥預(yù)防和護理的四大重點。

3.1 血栓的預(yù)防和護理

既往研究顯示輸液港最常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管相關(guān)性血栓，發(fā)生率為2%～26%。而乳腺癌患者留置輸液港行化療治療期間其血栓發(fā)生率為31.3%[7]。為了降低輸液港血栓形成的機率、保證其性能及安全性、延長使用壽命，總結(jié)以下護理措施：(1)自我觀察觀察輸液港植入部位及皮瓣傷口是否發(fā)生紅腫痛、流膿、局部皮溫是否升高，患側(cè)肢體有沒腫脹疼痛，體溫升高情況；(2)血象監(jiān)測：定時監(jiān)測血象(CB6)及跟蹤報告；(3)影像檢測：定期行彩超及X光觀察評估；(4)活動指導(dǎo)：術(shù)中同側(cè)置港，患肢處于鍛煉恢復(fù)階段，活動相對減少，血流減慢，指導(dǎo)患者按照術(shù)后三階段每日三次進行活動鍛煉，促進血液循環(huán)，預(yù)防血栓的發(fā)生；(5)血栓的處理方法：①懷疑發(fā)生血栓時，要進行血管彩超檢查，確定其栓塞部位，局部抬高制動。②遵醫(yī)囑用藥，可用低分子肝素4100U皮下注射，口服利伐沙班，多飲水，降低血液粘稠度。③服藥后定期復(fù)查彩超查看血栓情況，對于有抗凝禁忌證的病人，須考慮拔除導(dǎo)管。④輸液港護理小組跟蹤處理，全程管理。指導(dǎo)患者通過微信平臺、云診室等與醫(yī)護士溝通，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

3.2 肢體活動障礙的預(yù)防和護理

上肢功能障礙是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為36%～65%，以術(shù)后三個月為高峰。術(shù)后早期合理的功能鍛煉可有效地幫助患者恢復(fù)患肢功能、防止廢用性肌肉萎縮[8-9]，術(shù)后活動障礙預(yù)防大于治療：(1)靜療?？谱o士在隨訪時評估患者肢體活動情況包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等，若出現(xiàn)肢體活動障礙時應(yīng)重點評估肢體活動受限的部位與范圍、受限的程度以及痛點及僵硬程度。與患者共同制定個性化的鍛煉計劃，在鍛煉時機、時長、頻率、力度等多方面綜合并給予相應(yīng)的指導(dǎo)評價，每日三次，每次15-30min。日?？稍黾佑醒踹\動：如步行、健身操、游泳、自行車、原地跑、爬樓梯、太極拳、八鍛錦；運動時需注意避免長時間提重物、長時間維護同一個姿勢、突變加速的運動。(2)瘢痕舒緩：瘢痕攣縮的發(fā)生可影響局部血液循環(huán)及淋巴回流，嚴重時可引起關(guān)節(jié)活動受限及肢體畸形。術(shù)后傷口愈合后進行瘢痕舒緩可有效減少因瘢痕攣縮引起的淋巴回流受阻、肩關(guān)節(jié)活動能力下降，及胸部的緊縮感。具體方法：在放松狀態(tài)，將潤膚乳液涂抹在傷口周圍，用手指腹進行按摩、對突出的瘢痕組織進行輕輕按壓，可舒緩瘢痕組織。配合瘢痕膏、瘢痕貼的使用可收到滿意的療效。(3)靜療?？谱o士定時利用移動護理平臺向患者發(fā)放功能鍛煉健康知識，同時邀請家屬參與，提高患者鍛煉的積極性和依從性。

3.3 患肢水腫的預(yù)防和護理

患肢淋巴水腫常發(fā)生在術(shù)后數(shù)天、數(shù)月、數(shù)年，其發(fā)生率與時間增長呈正相關(guān)，既往研究示乳腺癌術(shù)后發(fā)生患肢淋巴水腫的約為7.2%～82.2%，且隨著時間的推移而增加其發(fā)生因素與手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍、放化、瘢痕攣縮、肥胖、缺乏運動、患肢保護不當?shù)扔嘘P(guān)[10-12]。其發(fā)生會直接影響患肢功能及日常生活質(zhì)量，因此做好術(shù)中同期同側(cè)置港的肢體護理，積極預(yù)防術(shù)后患肢淋巴水腫，提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，改善日常生活質(zhì)量極其重要。(1)臂圍監(jiān)測：淋巴水腫癥象的自我觀察與護理，指導(dǎo)患者做好雙臂圍測量并記錄，嚴格定點定時測量，定點：雙上肢自然下垂，在肘關(guān)節(jié)鷹嘴突最高點中心各畫一垂線和水平線，由同一人分別于水平線下5 cm和線上10 cm處用卷尺水平分別測量臂圍2次，取均值，計為AC下和AC上；臂圍=(AC上+AC下)/2[13]。定時：每日晨起。(2)早期徒手淋巴引流：具體方法：按離心性順序開通患側(cè)淋巴通路，再用指腹進行瘢痕舒緩，選用環(huán)狀推進、旋轉(zhuǎn)推進、勺狀推進的手法，對患肢進行向心性撫摩，手法應(yīng)輕柔[14]，每日三次，每次10分鐘。(3)加強患肢功能鍛煉安排合理適量的運動，如等速肌力訓(xùn)練、漸進性阻力運動，有阻力運動能增加患肢肌力，促進患肢淋巴回流，加強淋巴收縮，減少淋巴水腫[15]。(4)居家防護：指導(dǎo)患者按照2003年美國淋巴網(wǎng)站(NLN) 提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南來進行居家護理。對日常生活中存在的高風險行為進行重點提醒，讓其規(guī)避。日常需做好患肢的皮膚護理，每日用溫水抹洗，避免患肢使用暴力，避免受傷受壓，防感染的發(fā)生。(5)體重管理：肥胖是淋巴水腫發(fā)生的獨立因素[16]，做好術(shù)后的體重管理對預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生及降低復(fù)發(fā)的風險有重要的意義[17-18]，我們應(yīng)指導(dǎo)患者做好合理飲食，結(jié)構(gòu)均衡，避免暴飲食，合理運動，維持正常體重，定期監(jiān)測，必要時請營養(yǎng)師介入干預(yù)。(6)社會家庭支持：對患者及家屬進行個性化宣教，邀請其共同管理患者的康復(fù)工作，關(guān)心陪伴患者，減少患者負性情緒發(fā)生，定期復(fù)診，促進康復(fù)。輸液港維護小組每月與患者進行回訪時，發(fā)現(xiàn)有水腫癥兆及異常及時轉(zhuǎn)介淋巴水腫門診。

3.4 長期留港患者的定期維護和管理

研究顯示長期留置輸液港，其并發(fā)癥的發(fā)生與四個高風險因素有關(guān)：維護間隔、植入蝶翼針、脈沖式?jīng)_管、沐浴時機[19]。為了更好地提高患者對輸液港的維護依從性及輸液港使用時長、輸液港性能保護等，減少非計劃性拔管的發(fā)生，我們應(yīng)做好乳腺癌患者留置輸液港的遠期管理和護理。(1)建立個性化的維護時長：患者化療結(jié)束后可與靶向治療同步進行，若不需要靶向應(yīng)按國際維護標準為28天一次，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)與經(jīng)濟花費，避免患者延期維護。(2)同質(zhì)化的維護學習：與患者共同確認國際標準化的維護工具：蝶翼針的選擇，避免使用普通針頭進行維護或避免同一部位反復(fù)穿刺以增加其對輸液港性能及血管的破壞。向患者及家屬進行輸液港維護宣教，說明其維護的重要性，向其介紹標準的維護方式，生理鹽水及稀釋肝素液的使用，正確的脈沖式封管方式，維護表的登記使用，確?；颊呒凹覍賹珳驶木S護知識有一定的掌握，以此可以與基層醫(yī)院的醫(yī)護人員共同參與輸液港的維護工作，避免非同質(zhì)化護理造成對輸液港的破壞及對患者帶來不必要的傷害。(3)協(xié)助患者選擇維護定點醫(yī)院：本院患者來自全國各地，離院后患者不能及時回院進行各種維護及復(fù)查，從而使其對輸液港的維護依從性降低，護士患者及家屬共同參與，指導(dǎo)選擇離居住地就近的醫(yī)療機構(gòu)，提高其維護依從性，減少其在維護路途上不必要的開銷與麻煩。(4)沐浴時機：指導(dǎo)患者進行輸液港維護當天穿刺點保持干燥，其余時間可正常沐浴。(5)互聯(lián)網(wǎng)+移動護理平臺：向患者及家屬介紹互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)，由專業(yè)醫(yī)護人員上門為其進行輸液港維護，減輕家庭成員壓力，減少來回醫(yī)院路途上的花費，可以得到同質(zhì)的護理服務(wù)及護理療效。(6)友科合作：與導(dǎo)管門診合作，建立維護收費套餐，減少患者就診維護等待時長，優(yōu)化維護流程。(7)自我管理干預(yù)-留置輸液港的居家觀察與護理：①觀察輸液港植入部位及皮瓣傷口有沒發(fā)生紅腫痛。②日常生活中避免撞擊患側(cè)胸部，患肢過伸及使用暴力，避免長時間咳嗽，防止輸液港移位及底座翻轉(zhuǎn)。③患側(cè)置港肢體保護：避免患肢測量血壓，因測量血壓加壓后血液反流至管腔內(nèi)滯留，形成血栓導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[20]。④局部皮膚護理：輸液港置于皮下組織，此處皮膚霏薄，缺少肌肉組織保護，血液循環(huán)減慢，日常生活中應(yīng)避免增加此處的機械性摩擦，同時應(yīng)做好局部皮膚清潔，減少感染的發(fā)生。(8)做好并發(fā)癥的就診處理流程指引。

4 小結(jié)

4.1 乳腺癌切除術(shù)中同側(cè)置港遠期并發(fā)癥護理的局限性

乳腺癌治療是一個全程規(guī)范化治療，患者術(shù)后需要完成化療、靶向、內(nèi)分泌治療等，根據(jù)腫瘤患者的病情特性如三陰型乳腺癌、晚期乳腺癌、HER-2陽性患者等術(shù)后治療復(fù)查觀察期較長，部分患者在完成化療治療后不能及時拔出輸液港?；谌橄侔┣谐g(shù)中同側(cè)置港，對術(shù)后傷口皮瓣、患肢護理、及輸液港的護理更為嚴格，且大多患者對輸液港維護知識缺乏、家庭支持缺失、經(jīng)濟低下等，在治療完成后對輸液港的維護不予重視，容易引起各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者長期留置輸液港的院外維護是臨床延續(xù)護理上的一大難題。

4.2 乳腺癌切除術(shù)中同側(cè)置港遠期并發(fā)癥護理重點

乳腺癌切除+同側(cè)置港術(shù)，輸液港留置在病變側(cè)，此處皮瓣菲薄、血運較差，同時患肢活動處于恢復(fù)功能，患者不能經(jīng)常活動上肢而引起患側(cè)血流減速，促進血栓及水腫的發(fā)生。術(shù)后遠期并發(fā)癥預(yù)防護理重點應(yīng)放在傷口愈合情況、肢體活動、水腫情況及輸液港維護管理方面。

4.3 乳腺癌切除術(shù)中同側(cè)置港的優(yōu)勢

首先，乳腺癌切除術(shù)中同期置港能保證腫瘤切除治療，同時符合腫瘤治療血管通道安全指南的要求，能夠減少外周靜脈炎及化療藥物外滲的風險。經(jīng)過隨訪行個性化宣教護理并未增加乳腺癌患者相關(guān)遠期并發(fā)癥的發(fā)生。其二，術(shù)中同期置港可避免患者術(shù)后在健側(cè)胸壁切開皮膚放置輸液港，可減少患者再次手術(shù)的恐懼感及對身體與精神創(chuàng)傷，還可避免健肢因留置輸液港引起的活動受限，能提高患者術(shù)后的日常生活自理能力，提高生活質(zhì)量。

乳腺癌術(shù)中同側(cè)植入輸液港是近幾年來的一種優(yōu)化治療的新式手術(shù)方法，但是輸液港作為一個無菌異物放置在傷口皮瓣處，給術(shù)后傷口的護理增加了難度和感染的機率，在院外的延續(xù)護理中也存在一定的風險，比如導(dǎo)管斷裂、堵管等風險會增加。筆者通過對本區(qū)504例術(shù)中置港患者的隨訪資料進行回顧性分析，總結(jié)得出通過隨訪式健康教育方式對于此手術(shù)患者的康復(fù)愈后及相關(guān)遠期并發(fā)癥發(fā)生沒明顯差異，帶港患者院外遠期維護依從性有所上升，讓患者獲益。基于現(xiàn)階段收集的資料的干預(yù)時間短、樣本量小，具有局限性，不能代表全部，遠期并發(fā)癥并沒有充分暴露出來。我們應(yīng)繼續(xù)做好患者術(shù)中留置輸液港遠期并發(fā)癥的管理和護理，延長研究時長，加強院外護理的宣教與跟蹤，進一步提高護理質(zhì)量。