鄧麗珠，鐘健文

(中山大學中山眼科中心，廣東 廣州 510000)

0 引言

視網膜母細胞瘤(Retinoblastoma, RB)是兒童多發(fā)的原發(fā)性眼內惡性腫瘤，發(fā)病率約為1/15000，占兒童惡性腫瘤的3%，中國每年超1100例新生兒被確診為RB。目前RB的治療為：局部化療、全身化療、手術摘除及放療等[1]。RB常用化療藥物的治療量與中毒劑量非常接近，有較強的毒副作用。因應化療損傷，需配合調節(jié)免疫力的藥物提高患兒生存幾率。但脾多肽沒明確的使用規(guī)范。因此規(guī)范用藥，提高患兒生存率和保眼率迫在眉睫。

本文將探討用藥合理性和規(guī)范性，嘗試找出更好的用藥方案，借此降低患兒的治療成本和治療過程的苦楚。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過信息系統收集我院2018年-2020年治療視網膜母細胞瘤的藥物信息，包括烷化劑、鉑類化合物、拓撲異構酶抑制劑、微管蛋白活性抑制劑及細胞因子等。

1.2 方法

根據《新編藥物學》(18版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)[2]，以藥品說明書規(guī)定劑量及臨床實際使用量，確定各化療藥物及增強免疫力藥物的限定日劑量(DDD)。DDDs值代表患者對該藥物的選擇傾向性，DDDs值越大，表示其選擇傾向性越大。DDC值反映患者應用該藥的平均日費用，DDC值越大，表明患者經濟負擔越重。B/A即排序比，反映了購藥金額與用藥人數的同步性，比值越接近1.00，同步性越良好。復合年增長(CAGR)反映了藥品的價格以及用量的變化。

2 結果

2.1 治療視網膜母細胞瘤化療藥物及調節(jié)免疫力藥物使用量分析

化療藥品及調節(jié)免疫力藥品的復合年增長率普遍下降，除長春新堿增長527.16%。金額排名中，長春新堿升至第一位，其余藥品基本不變。

2.2 各藥物的DDDs、DDC、B/A及排序

化療藥品中，卡鉑與依托泊苷使用量最大，B/A分別為3.00，2.00，選擇性大。托泊替康和長春新堿用藥頻度較小。美法侖DDC最高，DDDs最少。調節(jié)免疫力藥品中，脾多肽DDDs最大，DDC逐年下調。聚乙二醇重組人粒細胞刺激因子，其DDC為1082元，重組人白介素-11用量較少。

3 討論

視網膜母細胞瘤源于原始視網膜干細胞或視錐細胞前體細胞。我國按國際分期將RB從低風險到高風險分為A、B、C、D、E期。治療后，部分患兒仍需摘除眼球，甚至發(fā)生腫瘤轉移。制定更有效的用藥方案以及規(guī)范用藥，以提高患兒生存率、保眼率及生存質量，是治療RB的迫切需要。

表1 2018年-2020年化療藥品金額及排序

表2 2018年-2020年調節(jié)免疫力藥品金額及排序(“—”表示缺藥)

表3 2018—2020年治療視網膜母細胞瘤化療藥品DDDs、DDC、B/A(“—”表示缺藥)

表4 2018—2020年治療視網膜母細胞瘤調節(jié)免疫力藥品DDDs、DDC、B/A(“—”表示缺藥)

目前治療RB的化療方案[17]主要為局部和全身用藥。

眼周化療(POC)：單藥眶周靜脈給藥，用于D、E期。托泊替康作用于拓撲異構酶Ⅰ，非血液毒性相對輕且易控。其DDDs在2019年升至264，但B/A僅為0.25，存在用藥不當的可能。托泊替康-順鉑聯合可產生協同細胞毒作用，提高療效。2020年，托泊替康DDDs減至106，B/A升至0.75；卡鉑的B/A升至4.00，POC在用藥方面回歸合理。

玻璃體內化療(IVtiC)：托泊替康[3]、 和美法侖[4]均可減低毒副傷害，防止玻璃體內腫瘤播散。托泊替康是強效抑制拓撲異構酶Ⅰ的活性；美法侖與DNA共價結合產生烷基化，抗腫瘤效果更好，成為POC、IAC中保眼治療的新選項。但美法侖對視功能損害大且DDC高，不能完全替代托泊替康，主用于提高晚期和復發(fā)性RB的保眼率。托泊替康的B/A升至0.75，表明IVtiC在用藥上變得嚴謹。

眼動脈介入化療(IAC)：主要用于眼內RB進展期，對D期有效率＞90%。延長依托泊苷[5]給藥時間，可提高抗腫瘤活性。除IAC，依托泊苷還用于IVC。

靜脈化療(IVC)：以VEC方案(長春新堿、依托泊苷、卡鉑)進行減容?；熼g隔 3～4周，不少于6個療程。兩療程后腫瘤明顯縮小，眼底徑線平均縮小35%，腫瘤厚度平均縮小50%。可降低放療并發(fā)癥和腫瘤轉移幾率，對于早期RB有效率高于90%；D、E期則需聯合放療及眼球摘除，保眼率為20%-60%。

依托泊苷[7]具有時間與濃度依賴性，停藥后抗腫瘤作用消失。長春新堿[9]對多種腫瘤有效，但半衰期短。兩者搭配卡鉑[6]使用，可降低毒副提升治療效果[8]。長春新堿B/A維持在0.67，卡鉑的B/A由1.00升至4.00，表明VEC方案成常規(guī)手段。

2018年至2019年化療藥的DDDs均有增長，2020年下降。藥物使用量的變化可能是由于疫情阻礙了患兒就診，使新病例人數下降。

化療后患兒通過有效調節(jié)機體免疫功能，抑制腫瘤細胞代謝，起到抗腫瘤作用。重組人白介素-11[12](劑量：25μg-50μg/kg)，DDDs為26、22、14；重組人粒細胞刺激因子[13](劑量：2μg-5μg/kg)，DDDs為40、7；聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子[14](劑量：100μg/kg)，DDDs為22、11。三者的B/A值在1.00浮動，總體用量略降，表明臨床用藥逐漸規(guī)范。

脾多肽[10]的B/A值為1，DDDs居首位，適用于各期RB。其劑量[11]范圍過寬(2mL-8mL)，沒明確指導，導致用藥劑量均為2mL。不分年齡體重，統一劑量給藥是否造成部分患兒藥量不足或超量，進而影響康復？規(guī)范兒童用藥，按年齡、體重、病程劃分，確?；純河盟幐踩行?，將作為重點研究方向。

4 結論

治療視網膜母細胞瘤[18]，需視患兒情況調整用藥方案(POC、IAC、IVtiC、IVC)；進一步規(guī)范用藥劑量。推廣新生兒普查，及早發(fā)現治療，可提高患兒治愈率。

藥師應推薦低毒有效的藥物(如奈達鉑、洛鉑替代卡鉑)，明確藥物劑量、劑型、適應證等信息，協助制定用藥方案；醫(yī)師隨時監(jiān)測患兒情況，及時反饋，調整方案；共同保住患兒視力。