申秉毅

(山西省太原市萬柏林區(qū)醫(yī)療集團中心醫(yī)院，山西 太原 030024)

0 引言

復(fù)雜脛骨平臺骨折是當(dāng)前高能量交通事故中一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，通常需要手術(shù)治療。按照脛骨平臺骨折(Tibial plateau fracture, TPF)的Schatzker分型，復(fù)雜性TPF多為Ⅳ～Ⅵ型，包括內(nèi)側(cè)平臺骨折、雙側(cè)平臺骨折、雙側(cè)平臺骨折加脛骨干與干骺端分離[2-3]等。復(fù)雜TPF臨床治療的難點是在局部軟組織和血液供應(yīng)的限制下獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和令人滿意的內(nèi)部固定[4]。不當(dāng)?shù)闹委煼绞綐O易導(dǎo)致嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，如皮膚壞死、感染、骨不連、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[5]。常規(guī)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的方法為擇期行骨折解剖復(fù)位堅強內(nèi)固定[6]。根據(jù)三柱分型理論，脛骨平臺的橫斷面可分為前外側(cè)柱、前內(nèi)側(cè)柱及后柱。TPF的手術(shù)治療中可供選擇的入路包括前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)入路。然而單純前外側(cè)入路在術(shù)中的操作和固定較為困難，無法充分顯露骨折塊，后內(nèi)側(cè)入路則難以將脛骨平臺的后側(cè)柱完全暴露出來[7]。臨床研究表明，后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露能完全顯露脛骨平臺后側(cè)柱，有利于直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面的塌陷、植骨和固定[8]，因此被越來越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師采用?；诖?，我們調(diào)查分析了本院87例行手術(shù)治療的復(fù)雜TPF患者的臨床資料，探討后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路這一術(shù)式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月至2021年3月至我院行手術(shù)治療的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者52例。其中男性患者37例，女性患者15例；年齡23～55歲，平均36.57歲；受傷原因：道路交通傷27例(51.92%)，墜落傷12例(23.08%)，運動損傷9例(17.31%)，其 他4例(7.69%)。Schatzker分 型：Ⅳ型20例(38.46%)，Ⅴ型15 例(28.85%)，Ⅵ型17 例(32.69%)；骨折至入院手術(shù)時間為5～11d(8.4±0.9)d。按照患者的手術(shù)方式分為觀察組與對照組。對比兩組患者術(shù)前一般資料(如年齡、文化程度、Schatzker分型等)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，因此存在可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬均自愿參與并簽署知情同意書。

納入標準：(1)經(jīng)過影像學(xué)(X線片、CT等)檢查確診為復(fù)雜脛骨平臺骨折，即TPF中Ⅳ～Ⅵ型；(2)全部患者均為新鮮骨折，骨折時間小于12h；(3)具備手術(shù)適應(yīng)證，同意行手術(shù)治療。排除標準：(1)骨折前存在運動功能障礙；(2)病理性骨折；(3)伴隨其他部位骨折或神經(jīng)損傷；(4)合并嚴重感染或肝腎功能異常；(5)隨訪失聯(lián)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備

患者入院后予以制動、患肢固定、跟骨牽引，進行消腫(至皮膚恢復(fù)皺褶)及抗凝等常規(guī)支持治療，控制合并癥。完善心電圖、全胸X線片、雙下肢多普勒超聲檢查、患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片及CT平掃加三維重建等，充分了解患者傷情及身體基本狀況。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。所有患者手術(shù)時均采取俯臥位，下肢采用充氣止血帶進行止血，麻醉方式為全麻或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉。麻醉后留導(dǎo)尿管，去掉牽引。

1.2.2 手術(shù)方式

對照組：采用傳統(tǒng)前外側(cè)單切口入路內(nèi)固定?；⌒吻锌谄鹗加诠晒峭馍削?，止于腓骨頭及脛骨外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)，切口不宜過長。撥開筋膜，適當(dāng)剝離 Gerdy 結(jié)節(jié)，于腓骨小頭上方向后剝離髂脛束。顯露出外側(cè)脛骨平臺后，探查及處理塌陷的關(guān)節(jié)面及嵌頓于其中的半月板。實施骨折復(fù)位。使用骨膜剝離器抬高關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面復(fù)位后用鋼板固定。鋼板邊緣位置多數(shù)為脛骨平臺后上方。選用同種異體骨填充骨質(zhì)破損區(qū)，避免關(guān)節(jié)面再塌陷。將關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液吸盡和沖洗后，將其他碎骨片進行清除，修復(fù)相關(guān)韌帶及關(guān)節(jié)囊，縫合切口。

觀察組：后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路。于患肢后內(nèi)側(cè)標倒記“L”形切口線，橫線沿腘橫紋，豎線沿脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，約向下8cm。沿標記線依次切開皮膚和筋膜，同時注意避免損傷大隱靜脈。顯露的三個間隙分別為：從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣進入，牽拉暴露并剝離腓腸肌和比目魚肌，掀起關(guān)節(jié)囊的腘肌深面，向外側(cè)牽拉脛骨外側(cè)緣從而顯露后側(cè)平臺；從腓腸肌外側(cè)頭進入，牽拉腘血管神經(jīng)束，分離結(jié)扎周偉細小的血管，剝離后側(cè)的韌帶及關(guān)節(jié)囊從而顯露后外側(cè)平臺；由切口前方顯露前內(nèi)側(cè)脛骨平臺。在暴露間隙的過程中依次進行骨折復(fù)位及固定。

使用抗生素預(yù)防感染。抬高患肢利于減輕消除腫脹。在醫(yī)生的指導(dǎo)下有計劃地進行功能鍛煉。每兩周復(fù)查X線片，了解康復(fù)情況，逐步負重行走，當(dāng)影像學(xué)確定骨性愈合后可開始完全負重下地活動。

1.3 觀察指標

我們選用以下四種評價標準來觀察手術(shù)療效：(1)圍手術(shù)期相關(guān)指標，包括患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等。(2)骨性愈合時間。(3)JOA膝關(guān)節(jié)評分，內(nèi)容包括疼痛評分、穩(wěn)定性和行走功能等，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[9]。(4)膝關(guān)節(jié)Rasmussen放射評分，包括關(guān)節(jié)面的塌陷、髁寬增加和成角畸形。總分為18分，18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為中，低于6分為差。分數(shù)越高，表示療效越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗。以(±s)表示。計數(shù)資料用率(%) 表示，采用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

觀察組的手術(shù)時間較對照組長，住院時間較對照組短，術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率則無明顯差異。見表1、表2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時間(周)觀察組 22 192.64±42.35 319.84±18.35 17.86±7.48對照組 30 129.15±37.94 289.26±16.94 24.24±5.93 t 8.496 1.876 4.152 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥(n,%)

2.2 骨性愈合時間的比較

觀察組的骨性愈合時間為(19.27±4.87)周，對照組為(25.38±5.92)周，觀察組明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 JOA膝關(guān)節(jié)評分比較

觀察組與對照組患者手術(shù)前的疼痛、行走功能、穩(wěn)定性評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)后，兩組的各項指標均有所改善，且觀察組的評分均高于對照組(P＜0.05)，詳情見表3。

表3 兩組患者治療前后 JOA 各項指標評分對比(±s，分)

表3 兩組患者治療前后 JOA 各項指標評分對比(±s，分)

組別 疼痛評分 行走功能評分 穩(wěn)定性評分手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組13.3±2.826.3±2.69.3±2.823.1±2.814.9±1.316.4±2.5對照組12.9±3.219.3±3.410.1±3.219.6±4.111.8±2.315.9±1.5 t 1.563 13.976 1.894 14.998 1.795 15.962 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 Rasmussen 放射評分比較

根據(jù)回訪結(jié)果，手術(shù)后一年，觀察組的評分為(15.8±2.5)分，優(yōu)良率 87.3%；對照組的評分為(10.1±5.7)分，優(yōu)良率 69.5%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

導(dǎo)致復(fù)雜脛骨平臺骨折的原因中，交通事故和高處墜落之類的高能量損傷較多，易造成內(nèi)外側(cè)平臺劈裂的雙髁骨折、關(guān)節(jié)面和干骺端同時骨折以及脛骨髁部與骨干分離，患者通常有嚴重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎及髁移位[10]。針對此類骨折，以往臨床常用的手術(shù)治療采用前外側(cè)切口入路。然而該手術(shù)入路對后外側(cè)脛骨平臺骨折的術(shù)野暴露欠佳，進行手術(shù)操作時有一定局限性[11]。其他手術(shù)入路，如經(jīng)腓骨頭截骨入路易損傷腓總神經(jīng)和術(shù)后并發(fā)骨不連；后外側(cè)倒“L”形切口入路易損傷腘窩后側(cè)軟組織；單純的后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露入路則不易顯露后外側(cè)關(guān)節(jié)面和干骺端，不利于骨折的解剖學(xué)復(fù)位[12]。

在本研究中，觀察組患者采取后內(nèi)側(cè)倒L形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路進行手術(shù)治療，而對照組采用前外側(cè)入路。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合入路即觀察組的手術(shù)時間較對照組長(P＜0.05)，說明該種術(shù)式在操作上對醫(yī)師的要求更高。但是觀察組的手術(shù)住院時間較對照組短，骨性愈合時間也短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明該術(shù)式更有利于傷口恢復(fù)。在JOA 評分及Rasmussen 放射評分中，觀察組均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢娫摲N術(shù)式有更好的治療效果。分析原因，可能為：后內(nèi)側(cè)倒L形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路，能夠充分顯露骨折端，使手術(shù)視野更加明晰，手術(shù)操作空間更大，同時有助于對塌陷的關(guān)節(jié)面進行植骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整[13]。此外，在本研究中，兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均無明顯差異，也證實了該種術(shù)式的安全性。

綜上所述，采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折臨床效果明顯，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，值得臨床推廣。