宋雪君，李文艷

(北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心急診二病區(qū)，北京 100023)

0 引言

急性胰腺炎是臨床最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，它具有起病急、病情重及危險(xiǎn)性高等特點(diǎn)。發(fā)病后，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈腹痛腹脹、嘔吐以及高熱等一系列臨床癥狀，如果得不到及時(shí)有效的治療，可出現(xiàn)腹腔積液、腹膜炎，極有可能會(huì)進(jìn)展為重癥胰腺炎、壞死性胰腺炎、腹腔間隙綜合征等，導(dǎo)致治療難度增加，加劇患者痛苦[1]。臨床上對(duì)于急性胰腺炎的治療主要以西醫(yī)常規(guī)方案為主，給予禁食水，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充電解質(zhì)，抗感染，抑酸抑酶、抑制腺體分泌及甘油灌腸劑灌腸等，但仍未取得令人滿意的效果。中醫(yī)理論認(rèn)為本病歸屬于“腹痛”范疇，且以肝膽濕熱型最為多見。中醫(yī)認(rèn)為該病治療的重點(diǎn)在于疏肝清胰、通腑泄?jié)?，而清胰通腑散腹部熱敷輔助治療，能明顯改善患者消化道癥狀，是一種典型的中醫(yī)特色療法[2]?；诖耍疚难芯考毙砸认傺自趥鹘y(tǒng)西醫(yī)治療同時(shí)加用清胰通腑散熱敷治療肝膽濕熱型急性胰腺炎的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

摘選北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心2018年1月至2020年12月收治的94例肝膽濕熱型急性胰腺炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組47例，其中男性27例，女性20例；年齡28-79歲，平均(44.31±3.21)歲；病程6-48h，平均(22.38±1.85)h；發(fā)病原因：膽源性致病者15例，大量酗酒致病19例，高脂飲食致病13例。治療組47例，其中男性25例，女性22例；年齡25-80歲，平均(44.3±3.25)歲；病程7-46h，平均(22.35±1.81)h。發(fā)病原因：膽源性致病者16例，大量酗酒致病21例，高脂飲食致病10例。此研究已獲我院倫理委中會(huì)授權(quán)，且經(jīng)過組間基線數(shù)據(jù)比較，各項(xiàng)資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.56＞0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷確認(rèn)與《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[3]給出的急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合；中醫(yī)診斷符合《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》中脾心痛、肝膽濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：上腹部灼熱脹痛拒按或脅痛，陣發(fā)性加?。淮伟Y：惡心嘔吐、發(fā)熱以及口干口苦，厭食油膩，身黃目黃，小便短赤而大便干燥；舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。研究已征求患者及(或)家屬意見，均表示自愿參與，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜20歲或年齡＞85歲；因手術(shù)、外傷導(dǎo)致的胰腺炎患者；入組前接受生長(zhǎng)抑素相關(guān)藥物；肝腎功能障礙；精神、認(rèn)知異常，無正常溝通交流能力者。

1.2 方法

對(duì)照組患者均給予禁食水，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充電解質(zhì)，抗感染，抑酸抑酶、抑制腺體分泌及甘油灌腸劑灌腸等。

治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，再給予通腑清胰散(腹部熱敷)輔助，藥物成份如下：生大黃、芒硝、枳實(shí)、生厚樸、柴胡、梔子、炒萊菔子、金銀花、桃仁、紅花、木香、赤芍、延胡索各30g。將組方內(nèi)全部中藥包裹至棉紗布袋，再用微波爐加熱，包裹于毛巾內(nèi)，敷于患者腹部胰腺體表投影處外敷，每天2次，每次外敷30min。

1.3 指標(biāo)觀察

(1)治療后，評(píng)價(jià)兩組的臨床療效。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[4]。治療后主要針對(duì)患者的腹痛緩解情況，自主排便、排氣，體溫，以及胰腺的影像學(xué)變化等方面評(píng)估治療效果。共識(shí)指出：腹脹、腹痛消失，可自主排便、排氣，體溫正常，腹部CT顯示患者的胰腺形態(tài)、實(shí)質(zhì)均逐漸恢復(fù)，水腫、積液減輕或消失為顯效；患者但腹脹、腹痛消失，體溫正常，可正常進(jìn)食，但腹部CT胰腺周邊仍有水腫、積液為有效；腹脹、腹痛以及高熱等癥狀無任何改善或加重，嚴(yán)重影響休息與進(jìn)食，腹部CT檢查示胰腺周邊水腫、積液甚至明顯增多為無效。臨床總有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

(2)對(duì)比兩組患者的中醫(yī)證候積分、自主排氣、排便時(shí)間、住院時(shí)間。中醫(yī)證候積分參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[4]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，所有癥狀均分為無、輕、中、重4級(jí)，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分。

(3)治療前后，分別檢測(cè)兩組患者的淀粉酶、APACHE-Ⅱ評(píng)分、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞以及C-反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所獲數(shù)據(jù)均以SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)均采用“[n(%)]”表示，數(shù)據(jù)差異均以“χ2”開展檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)均采用“(±s)”表示，2數(shù)據(jù)差異均以“t”開展檢驗(yàn)，若P＜0.05，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比2組的臨床療效

治療后，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示治療組的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。見表1。

表1 對(duì)比2組的臨床療效(n,%)

2.2 對(duì)比2組癥狀改善情況

治療后，治療組的中醫(yī)證候積分、自主排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間相較于對(duì)照組均明顯更低，P＜0.05。見表2。

表2 對(duì)比2組癥狀改善情況(±s)

表2 對(duì)比2組癥狀改善情況(±s)

組別 中醫(yī)證候 積分/分自主排氣排便 時(shí)間/d 住院時(shí)間/d對(duì)照組(n=47) 3.47±0.71 6.12±1.19 21.64±3.31治療組(n=47) 1.03±0.55 3.63±0.71 15.12±2.21 t 18.625 12.318 11.230 P 0.000 0.000 0.000

2.3 對(duì)比2組治療前后的化驗(yàn)指標(biāo)及APACHE-Ⅱ評(píng)分

治療后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示治療組淀粉酶、APACHE-Ⅱ評(píng)分、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞以及C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平低于對(duì)照組，P＜0.05。見表3。

表3 對(duì)比2組治療前后的化驗(yàn)指標(biāo)及APACHE-Ⅱ評(píng)分(±s，分)

表3 對(duì)比2組治療前后的化驗(yàn)指標(biāo)及APACHE-Ⅱ評(píng)分(±s，分)

注：*組內(nèi)比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#組間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

評(píng)估指標(biāo) 對(duì)照組 治療組治療前 治療后 治療前 治療后淀粉酶/U/L 381.40±13.54 92.31±11.94* 385.80±11.42 55.23±7.15*#APACHE-Ⅱ評(píng)分 17.62±2.51 15.35±1.47* 16.28±2.10 10.4±1.14*#白細(xì)胞/×109/L 11.89±0.89 5.86±0.81* 11.95±0.98 6.79±0.76*#CRP/mg/L 58.78±9.34 30.59±6.87* 60.12±8.87 13.11±3.44*#肌酐(umol/l) 112.60±1.12 91.70±1.43* 112.40±1.23 81.2±0.34*#谷丙轉(zhuǎn)氨酶/U/L 78.32±2.34 45.67±1.88* 80.26±2.31 47.90±1.56*#

3 討論

近年來，隨著人民生活水平的提高、飲食習(xí)慣及生活方式的改變，急性胰腺炎的發(fā)病率越來越高?；诖?，針對(duì)急性胰腺炎的診斷和治療發(fā)生了重大變革，目前的西醫(yī)治療主要分為早期治療和后期局部并發(fā)癥的治療，早期治療主要包括液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持及ERCP等[5]。但是，單純的西醫(yī)治療在改善患者全身癥狀、胃腸功能的恢復(fù)等方面尚未取得令人滿意的效果。研究表明，盡早的采用中醫(yī)療法輔助治療可以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、提高治愈率、縮短住院時(shí)間等[6]，越來越受廣大臨床醫(yī)生推崇。中醫(yī)將急性胰腺炎歸屬于“脾心痛”“腹痛”等范疇，認(rèn)為該病發(fā)病急性期主要表現(xiàn)為熱證、實(shí)證交雜，而發(fā)病原因則是肝脾功能失調(diào)、濕郁熱結(jié)以及外邪入侵等，致使臟腑氣滯不通，所以肝膽濕熱是該病的根本癥結(jié)所在，故中醫(yī)認(rèn)為該病的治療應(yīng)以疏肝清胰、通腑泄?jié)釣樵瓌t[7]。徐茂奇等[8]研究表明中藥外敷輔助治療可顯著改善患者的消化道癥狀及全身癥狀，并且能縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。因此，本研究在傳統(tǒng)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥清胰通腑散外敷治療急性胰腺炎，效果顯著。

本研究所采用的熱敷屬于中藥外治中的敷法，它可使覆蓋部位及穴位溫度升高，從而加速血液循環(huán)，增加藥物吸收及利用率，達(dá)到局部高效給藥的目的。我們將組方內(nèi)全部中藥包裹至棉紗布袋，再用微波爐加熱，包裹于毛巾內(nèi)，敷于患者腹部胰腺體表投影處外敷，藥物可通過熱敷技術(shù)直接作用于腹部穴位、經(jīng)絡(luò)等，達(dá)到內(nèi)病外治的效果。同時(shí)，因?yàn)槠渫钙の盏脑?，可避免藥物?nèi)服出現(xiàn)的肝臟首過效應(yīng)，從而降低了藥物毒性和不良反應(yīng)的發(fā)生。而且彌補(bǔ)了大多數(shù)胰腺炎患者不能或是不想口服中藥的問題，大大提升了患者的治療依從性，從而更快治愈疾病[9]。

清胰通腑散(熱敷)是本科室自擬方藥，是在清胰湯的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)四診信息臨床辨證而成。由生大黃、芒硝、黃芩、枳實(shí)、生厚樸、柴胡、梔子、延胡索等。本方發(fā)揮大黃的清熱導(dǎo)瀉作用為君，臣以芒硝、黃芩，加強(qiáng)大黃的清熱導(dǎo)瀉作用，佐以枳實(shí)、柴胡、延胡索、生厚樸、木香等理氣消脹，梔子、赤芍外用可消腫止痛、護(hù)肝利膽，結(jié)合患者情況加減用藥，全方共奏疏肝清胰、通腑泄?jié)嶂АＩ簏S、芒硝、黃芩等藥?kù)铕銮鍩?、疏滯通便功效顯著，對(duì)淤阻在各個(gè)經(jīng)絡(luò)內(nèi)部的邪氣進(jìn)行清理，促進(jìn)臟腑氣機(jī)通暢，但如果驟然下行氣機(jī)，也可能導(dǎo)致腹脹癥狀加劇，因此，需要以桃仁、 炒萊菔子、紅花等藥物進(jìn)行氣血調(diào)理，使得氣機(jī)慢慢下行，最終通達(dá)臟腑[10]。以上諸藥外敷于患者的胰腺投影區(qū)，不僅能讓藥力直達(dá)病所，還能夠通過毛皮腠理，由表及里，循經(jīng)絡(luò)快速傳至臟腑，發(fā)揮調(diào)和陰陽、扶正祛邪等多重功效，更快緩解患者的臨床癥狀。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃中含有大黃素、番瀉甙甲等成分，有抗炎及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)作用，且有研究證明，大黃可明顯抑制胰酶分泌。芒硝具有瀉下、抗炎，改善局部循環(huán)以及防止腸麻痹的作用，在急性胰腺炎等疾病的臨床治療中具有良好的療效，且安全可靠。枳實(shí)可促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，改善胃腸收縮節(jié)律，而且可以能減少炎性因子產(chǎn)生，有抗炎作用，雙向調(diào)節(jié)免疫功能。急性胰腺炎應(yīng)用中藥厚樸治療，可明顯緩解急性胰腺炎患者的腹脹癥狀，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短患者自主排氣排便的時(shí)間。上述四類藥合用蕩滌胃腸，攻下通便泄熱，促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，改善胃腸收縮節(jié)律，防止腸麻痹的作用，減少炎性因子產(chǎn)生，有抗炎作用。柴胡當(dāng)中的有效成分柴胡皂苷對(duì)于的炎性滲出、炎癥介質(zhì)的釋放以及毛細(xì)血管通透性提升等多種炎癥均可發(fā)揮出良好的抑制功效，既可以抗炎，又可以調(diào)節(jié)免疫力、護(hù)肝利膽促排石等。梔子可以維持胰腺細(xì)胞膜的流動(dòng)性，有保護(hù)胰腺細(xì)胞的功能。本次研究也顯示，治療后，治療組中醫(yī)證候積分、自主排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組淀粉酶、脂肪酶、白細(xì)胞以及CRP水平均低于對(duì)照組，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組臨床總有效率相較于對(duì)照組明顯更高，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，肝膽濕熱型急性胰腺炎，應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合清胰通腑散加減腹部濕熱敷治療，可有效恢復(fù)胃腸功能，減輕腹痛、腹脹癥狀，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但因本研究樣本量相對(duì)較少，觀察數(shù)據(jù)有限等原因，以后還需要進(jìn)一步加大樣本量研究、更深觀察相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，驗(yàn)證清胰通腑散加減腹部干熱敷治療肝膽濕熱型急性胰腺炎理論機(jī)制。