鄭利偉，任雨,2(通信作者*)

(1.寧波大學醫(yī)學院，浙江 寧波 315000；2.寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，浙江 寧波 315000)

0 引言

腎腫瘤是一種常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，腎腫瘤患者早期往往不伴隨臨床癥狀，當患者出現(xiàn)臨床癥狀或可觸及腫塊時，腫瘤常常已經到了進展期。隨著影像學手段的發(fā)展及人們對自身健康的高度關注，越來越多的腎臟腫瘤被早期發(fā)現(xiàn)[1]。由于腎癌對放療、化療等治療方式并不敏感，手術仍是首選的治療方式[2]。有研究表明，腎部分切除術(PN)與根治性腎切除術(RN)的臨床效果與長期預后相當[3]。同時，相較于腎根治性切除術，腎部切最大程度地保留了正常腎臟組織，從而有利于患者術后的腎功能恢復[4]。指南推薦腎部切作為cT1a及部分經過篩選的cT1b腎腫塊的標準治療方式[5]。近些年來，腹腔鏡手術因其具有創(chuàng)傷小，出血少，術后恢復快等優(yōu)勢，逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術[6]。目前臨床上主要采用經后腹腔入路與經腹腔入路兩種入路方式進行手術操作。本文將回顧性分析我院接受這兩種手術入路方式進行腎部切患者的臨床數(shù)據(jù)，比較兩者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析寧波市鄞州第二醫(yī)院2018年3月至2020年10月行腹腔鏡下腎部分切除術治療的腎腫瘤患者的臨床資料。納入標準：①影像學明確為腎臟腫瘤；②單發(fā)性腎腫瘤，無局部浸潤及遠處轉移；③對側腎臟功能正常；④無其他重大疾病及其他腫瘤史；⑤病歷資料及隨訪資料完整。根據(jù)納入標準，本研究共納入106例腎腫瘤患者，按照腹腔鏡入路方式分為經后腹腔入路組和經腹腔入路組。經后腹腔入路組61例，其中男性39例，女性22例；年齡26～83歲，平均54.5歲；左腎腫瘤32例，右腎腫瘤29例；平均腫瘤大小3.34cm；R.E.N.A.L評分平均6.80分。經腹腔入路組45例，其中男性23例，女性22例；年齡12～80歲，平均58.8歲；左腎腫瘤22例，右腎腫瘤23例；平均腫瘤大小3.64cm；R.E.N.A.L評分平均7.11分。如表1所示，兩組患者各基線數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

表1 兩組患者基本數(shù)據(jù)比較

1.2 手術方法

1.2.1 經后腹腔途徑腹腔鏡下腎部分切除術

全麻后患者取健側臥位，墊高腰橋。常規(guī)消毒鋪巾，在腋中線髂嵴上方作一1.5～2.0 cm切口。用手指鈍性游離進入后腹腔，向前下方推開腹膜，置入氣囊充氣，建立腹膜后腔間隙。手指引導下在腋前線和腋后線肋緣下水平各放置一根套管，建立氣腹。游離腹膜外脂肪，切開腎筋膜，暴露腫瘤，充分游離腎蒂，用無損傷鉗阻斷腎動脈，完整切除腫瘤，切緣0.5～1.0 cm。 用3-0及2-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎實質。分別使用Hem-o-Lok夾子上夾于線的頭端和末端，以防滑落。開放腎動脈供血，觀察縫合傷口出血情況。置入引流管，縫合切口。

1.2.2 經腹腔途徑腹腔鏡下腎部分切除術(以左腎腫瘤為例)

全麻后患者取右側斜臥位60°，墊高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。取臍周切口約10mm，置入10mmTrocar，建立氣腹，置入腹腔鏡，直視下分別于右腹直肌外側肋緣下2cm、平臍左側腹直肌外緣、臍與左髂前上棘連線中點3處分別作10mm、12mm、10mm切口，置入相應Trocar。于臍周處建立氣腹，置入腹腔鏡，予超聲刀沿左側結腸溝處打開后腹膜，打開腎周筋膜，游離腎周脂肪，暴露腫瘤，充分游離腎蒂，用無損傷鉗阻斷腎動脈，完整切除腫瘤，切緣0.5～1.0 cm。用3-0及2-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎實質。分別使用Hem-o-Lok夾子上夾于線的頭端和末端，以防滑落。開放腎動脈供血，觀察縫合傷口出血情況。置入引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 基本信息

記錄患者的性別、年齡、BMI及腫瘤的大小、位置、外凸率、與集合系統(tǒng)的關系等。

1.3.2 圍手術期數(shù)據(jù)

記錄手術時間、術中出血量、熱缺血時間、術前及術后炎癥指標(超敏C反應蛋白、白細胞)、住院時間、術后并發(fā)癥及術后病理。

1.3.3 腎功能指標

記錄患者術前、術后24小時及術后3月血肌酐情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料采用平均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期數(shù)據(jù)比較

如表2所示，經后腹腔入路組在手術時間、熱缺血時間、住院時間上明顯短于經腹腔入路組(P＜0.05)。但在術中出血量方面，兩組之間差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 腎功能比較

如表3所示，兩組患者術前血肌酐指標無明顯差異(P＞0.05)。術后24小時兩組血肌酐均升高，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后3月復查提示兩組患者血肌酐水平均有下降，但較術前肌酐水平高，組間無明顯差異(P＞0.05)。

表3 兩組患者腎功能指標比較

2.3 炎癥指標比較

如表4所示，術前兩組患者白細胞(WBC)及超敏C反應蛋白(CRP)無明顯差異(P＞0.05)；手術后，兩組患者 WBC、CRP均上升，且經腹腔入路組患者CRP明顯高于經后腹腔入路組(P＜0.05)。

表4 兩組患者炎癥指標比較

2.4 圍手術期并發(fā)癥比較

經后腹腔入路組術后發(fā)生1例切口感染，2例肋間神經痛，1例腎周血腫，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%；經腹腔入路組術后發(fā)生2例切口感染，0例肋間神經痛，1例腎周血腫，并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.67%。兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.5 術后病理及隨訪

兩組術中切緣冷凍切片均為陰性。經后腹腔入路組病理結果：透明細胞癌40例、腎錯構癌12例、乳頭狀癌6例、嫌色細胞癌1例、嗜酸細胞瘤1例、集合管癌1例。經腹腔入路組病理結果：透明細胞癌29例、腎錯構癌7例、乳頭狀癌5例、嗜酸細胞瘤2例、嫌色細胞癌1例、Gardner纖維瘤1例。術后隨訪6～27個月，隨訪期間兩組患者均無腫瘤復發(fā)，且患者腎功能檢查無明顯異常。

3 討論

腹腔鏡下腎部分切除術已成為臨床治療腎癌的首選方案。目前臨床上主要使用經腹腔入路和經后腹腔入路兩種手術入路方式，臨床應用中兩者入路方式呈現(xiàn)出了各自的優(yōu)缺點。首先，經腹腔入路可以提供給術者更大的手術視野及操作空間，同時在解剖學方面也更加直觀，有利于解剖結構的辨認[7,8]。對于外科醫(yī)生來說，該術式更易掌握，學習曲線短。然而該入路方式也存在缺陷，由于腎臟的解剖學位置處于后腹腔，因而需要充分游離腹腔器官并分離腹膜，從而暴露腫塊，這在一定程度上增加了術后腸道功能紊亂及腸梗阻的風險。特別是在當腫塊位于右側腎臟時，術中肝臟常常會遮擋術野，因此有時需要增加切口進行肝臟懸吊等措施，增加了手術創(chuàng)傷。當患者既往有腹腔手術史時，術中?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔組織黏連，嚴重時可影響手術的進行[9]。反觀經后腹腔入路方式通過腰部切口建立后腹腔空間，由于避免了腹腔器官的干擾，暴露腎臟腫物的時間大大縮短[10]。然而后腹腔空間狹小，導致術中視野及操作空間較經腹腔入路小，且解剖學標志不清晰，給術者的操作帶來了一定的挑戰(zhàn)。這導致了在處理大體積腫塊及位于腹側的腫塊時難度增大。由于不同入路方式各有優(yōu)劣，在臨床上需要根據(jù)不同患者的情況進行個體化的選擇。一般來說，當腫瘤直徑越大，經腹腔入路優(yōu)勢越大。當腫瘤位于腹側時，臨床更多地選擇經腹入路，而當腫瘤位于背側時，經后腹腔入路方式更被術者所接受。盡管有薈萃分析顯示無論腫瘤的具體位置如何，經后腹腔或經腹腔方式進行部分腎切除術對患者的效果相同[11]。

本次研究發(fā)現(xiàn)經后腹腔入路方式在手術時間、熱缺血時間、住院時間上明顯短于經腹入路方式，說明了經后腹腔入路方式有效地縮短了手術時間和腫物切除時間，更加有利于患者的術后恢復。這可能與經后腹腔入路便于暴露腫塊以及避免損傷腹腔組織有關。其次，在腎功能方面，兩種入路方式對患者的腎功能影響并無明顯差異。兩組患者術后腎功能均有明顯受損，經過健康腎臟組織的代償，術后3月時兩組患者腎功能均有明顯好轉。在炎癥指標方面，經后腹腔入路組患者術后CRP顯著低于經腹腔組患者，說明了經腹腔入路帶來了更大的手術創(chuàng)傷，這跟術中需要分離更多的組織相關。兩組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、切緣陽性率及術后復發(fā)率方面并無差異，意味著兩種入路方式均具有可靠的安全性。本次研究結果與韓生祿等人的研究結論相吻合[12]。然而張戰(zhàn)宏等人的研究顯示，兩種入路方式在手術時間、熱缺血時間、住院時間上均無明顯差異[13]。這可能是由于外科醫(yī)生對兩種手術入路方式熟練度的不同導致的差異。

綜上所述，經腹腔入路與經后腹腔入路腹腔鏡下腎部分切除術均具有較好的療效與可靠的安全性。但與經腹腔入路相比，經后腹腔入路方式具有手術時間短、術后恢復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。目前臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇相應的手術方式。本研究尚存在許多的不足之處，例如本研究選取的樣本量較少、隨訪時間較短且為單中心回顧性研究，需要進一步行前瞻性研究增加本研究結果的可信度。