閆國(guó)中，賀偉忠，張雷光，錢 剛，呂復(fù)君

(開封市中心醫(yī)院麻醉科，開封 475000)

氣管插管可使血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生短暫的、不可預(yù)測(cè)的變化，這種變化在氣管插管后30秒內(nèi)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較短，可能導(dǎo)致心腦血管意外、肺水腫、顱內(nèi)壓變化等[1-3]。迄今為止[4-5]，已有多種方法可以減弱這種應(yīng)激反應(yīng)，例如靜脈注射阿片類藥物、血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、利多卡因、α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、局部使用噴霧劑、吸入揮發(fā)性藥物等。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抑制唾液分泌、抗交感神經(jīng)性能和促進(jìn)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的作用，能有效降低血漿中腎上腺素(adrenaline，AD)、去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)、多巴胺的水平以及心肌耗氧量[6-7]。但靜脈泵入右美托咪定可能使患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定經(jīng)鼻黏膜的生物利用度為65%、經(jīng)口鼻黏膜的生物利用度為82%[10-11]，推測(cè)霧化給藥方式可能具有吸收快和生物利用度高的特點(diǎn)，能更快減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，還可能避免滴鼻給藥所引起的短暫鼻刺激、咳嗽、聲帶刺激或喉痙攣等癥狀[12-13]?；诖耍狙芯恐荚谠u(píng)估術(shù)前給予霧化右美托咪定治療是否能減輕患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)及可能的不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2020年12月期間本院收治的60例擇期需行氣管插管的全身麻醉患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者年齡、性別、體重和ASA分級(jí)等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2020011502)，并獲得患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較 n=30

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)、年齡18～60歲、氣道正常、需行氣管插管全身麻醉的手術(shù)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)測(cè)氣道困難、妊娠、腎臟衰竭、高血壓控制不良、癲癇發(fā)作、服用抗抑郁藥/抗精神病藥、心肺儲(chǔ)備差、體重指數(shù)(BMI)>30 kg/m2的手術(shù)患者。

1.2 麻醉及用藥方法

術(shù)前詳細(xì)了解患者的病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查結(jié)果，告知所有患者及家屬麻醉方式并簽署麻醉知情同意書。手術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，5 min后記錄基線值。麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者均使用SRWH-1噴霧型面罩(內(nèi)蒙古圣仁醫(yī)療器械有限公司)，在100%氧氣、氧流量5 L/min條件下進(jìn)行10 min霧化吸入治療。對(duì)照組給予5 ml0.9%氯化鈉溶液(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H13023202,規(guī)格:100 ml)；觀察組給予1 μg/kg右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20183219，規(guī)格：0.2 mg/2 ml，用0.9%氯化鈉溶液補(bǔ)足至5 ml)。全身靜脈麻醉誘導(dǎo)的給藥順序?yàn)椋哼溥_(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027,規(guī)格:5 mg/1 ml)，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172,規(guī)格:100 μg/2 ml)，丙泊酚乳狀注射液1～2 mg/kg(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030115,規(guī)格:0.2 g/20 ml)及羅庫(kù)溴銨注射液(浙江仙琚制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093186,規(guī)格:50 mg/5 ml)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，完成后連接呼吸機(jī)。手術(shù)結(jié)束后，所有患者均給予硫酸阿托品注射液1 mg(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H41020324,規(guī)格:0.5 mg/1 ml)和甲磺酸新斯的明注射液2 mg(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022770,規(guī)格:1 mg/2 ml)以拮抗肌肉松弛藥物的殘余作用，給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg(峨眉山通惠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193247,規(guī)格40 mg)鎮(zhèn)痛，待患者符合拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

患者在氣管插管后5 min內(nèi)不受任何干預(yù)，由沒有參與這項(xiàng)研究的住院麻醉醫(yī)師在基線(T0)、霧化后(T1)、氣管插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)時(shí)觀察并記錄以下指標(biāo)：心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)和平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)；并在各時(shí)刻采集橈動(dòng)脈血2 ml，離心取上層血清，測(cè)定皮質(zhì)醇(cortisol，COR)、AD、NE的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)刻SBP、DBP及HR水平比較

T0時(shí)期，兩組患者的SBP、DBP和HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；T1～T4時(shí)期，觀察組患者的SBP、DBP和HR值均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)刻SBP、DBP及HR水平比較

2.2 兩組患者各時(shí)刻心血管應(yīng)激情況比較

T0時(shí)期，兩組患者的COR、AD和NE無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；T1～T4時(shí)期，觀察組患者的COR、AD和NE值均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)刻心血管應(yīng)激情況比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)狀況比較

兩組患者均出現(xiàn)嗆咳、低血壓、竇性心動(dòng)過緩等，觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率(16.67%)略低于對(duì)照組(20.00%)，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=30，n(%)

3 討論

麻醉誘導(dǎo)時(shí)，如果不采取特定措施，氣管插管所引起的不良血流動(dòng)力學(xué)變化會(huì)使患者心率加快、血壓升高[14-16]，這對(duì)患者預(yù)后十分不利。減弱這種應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于降低圍手術(shù)期患者的發(fā)病率和死亡率非常重要。

本研究是一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)研究。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抑制交感神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減少神經(jīng)內(nèi)分泌的作用。霧化右美托咪定具有生物利用度高、口鼻黏膜吸收快的特點(diǎn)[10-11]，可以降低氣管插管所引起的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)增高[6-7]，有效減弱氣管插管患者的應(yīng)激反應(yīng)；避免滴鼻方式引起的鼻刺激、咳嗽、聲帶刺激或喉痙攣等癥狀；避免靜脈注射給藥造成的心動(dòng)過緩和低血壓；沒有呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

右美托咪定的分布半衰期為6 min，消除半衰期為2 h[17-19]，在麻醉誘導(dǎo)前以霧化給藥的方式作用于藍(lán)斑時(shí)，可誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜并調(diào)節(jié)傷害性神經(jīng)傳遞，并且沒有靜脈注射時(shí)的不良血流動(dòng)力學(xué)變化。汪宏等[20]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/kg右美托咪定滴鼻能抑制氣管插管刺激誘發(fā)的心血管反應(yīng)，臨床應(yīng)用不宜超過2 μg/kg。本研究在麻醉誘導(dǎo)前10 min霧化給予1 μg/kg右美托咪啶，結(jié)果表明兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)均發(fā)生了變化，霧化后各時(shí)刻觀察組患者的SBP、DBP和HR值均低于對(duì)照組，提示霧化右美托咪定能有效減弱氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)變化程度；心血管應(yīng)激情況結(jié)果表明，右美托咪定可能是通過抑制血清中COR、AD和NE的表達(dá)，使動(dòng)脈血壓降低，從而預(yù)防氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)。

還有研究指出，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射右美托咪定與心動(dòng)過緩、低血壓和心臟驟停等不良反應(yīng)相關(guān)[9-10]。本研究中，兩組患者均出現(xiàn)嗆咳、低血壓、竇性心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且觀察組患者各時(shí)刻的心率沒有顯著變化。該結(jié)果表明，對(duì)于接受β受體阻滯劑或基礎(chǔ)心率較低的患者，霧化右美托咪定可能比靜脈注射更安全。

本研究尚具有以下局限性，在設(shè)置觀察指標(biāo)時(shí)未考慮氣管插管所需的時(shí)間，研究對(duì)象排除了幼兒、高齡、氣道困難患者及具有其他合并癥的高?；颊?。因此，仍需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)霧化右美托咪定的安全性、有效性。

綜上所述，霧化右美托咪定的給藥方式能有效減弱氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)而沒有不良反應(yīng)，但由于具有一定的局限性，相關(guān)研究還有待深入。