王兆偉，魏宗強，姜文靜，張娟子

（青島市中醫(yī)醫(yī)院1.血管外科，2.眼科，山東 青島266033）

眼眶海綿狀血管瘤是一種常見的眼部腫瘤，以血管腔隙形態(tài)異常改變?yōu)橹饕R床特征，常伴有單側(cè)眼球突出[1]。該病發(fā)病率較高，在眼眶腫瘤中占比高達(dá)20%[2]。海綿狀血管瘤可發(fā)于眼眶所有部位，臨床一般分為眼眶深部、眼眶淺部，眼眶深部包括眶尖視神經(jīng)管、球后部，其余則納入眼眶淺部[3]。眼眶深部大多發(fā)生于眼外肌圓錐內(nèi)，該位置解剖位置特殊，腫瘤位置深，且毗鄰視神經(jīng)、眶內(nèi)血管、眼外肌等重要眼部結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療難度較高，極易對眼部結(jié)構(gòu)造成損傷，致使術(shù)后視力下降甚至喪失[4-5]。因此，如何在不損傷眼球結(jié)構(gòu)的前提下切除眼眶深部腫瘤成為臨床研究熱點問題。

目前，臨床治療眼眶深部海綿狀血管瘤的手術(shù)入路選擇較多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常見的有經(jīng)外側(cè)入路、經(jīng)結(jié)膜入路、經(jīng)皮膚入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等，均可較為完整的切除腫瘤組織，但對于入路方式的安全性仍存在較多爭議[6]。基于此，本研究對120 例眼眶深部海綿狀血管瘤病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同手術(shù)入路治療眼眶深部海綿狀血管瘤對近中期預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月—2018年9月在青島市中醫(yī)醫(yī)院接受手術(shù)治療的120 例眼眶深部海綿狀血管瘤患者病例資料。根據(jù)手術(shù)后入路的不同分為結(jié)膜入路組（33 例，經(jīng)結(jié)膜入路前路開眶術(shù)）、皮膚入路組（30 例，經(jīng)皮膚入路前路開眶術(shù)）、外側(cè)入路組（31 例，外側(cè)開眶術(shù)）、內(nèi)外聯(lián)合組（26 例，內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)入路開眶術(shù)）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《WHO(2018)眼部腫瘤分類》[7]中海綿狀血管瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤位于眼眶深部；②經(jīng)影像學(xué)（CT、MRI）手段確診；③術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診者；④單眼病變；⑤腫瘤直徑＞5 mm；⑥術(shù)前兩側(cè)眼球突出度差值≤10 mm；⑦臨床病例資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過眼部手術(shù)者；②合并青光眼等眼部疾病者；③合并血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；④合并其他惡性腫瘤者；⑤術(shù)前視力喪失者。

結(jié)膜入路組男性15 例，女性18 例；年齡27～63 歲，平均（45.34±4.78）歲；左眼17 例，右眼16 例；平均視力（0.59±0.11）。皮膚入路組男14 例，女16 例；年齡27～64 歲，平均（46.02±4.84）歲；左眼15 例，右眼15 例；平均視力（0.56±0.12）。外側(cè)入路組男15 例，女16 例；年齡26～64 歲，平均（45.85±4.80）歲；左眼16 例，右眼15 例；平均視力（0.57±0.10）。內(nèi)外聯(lián)合組男性12 例，女性14 例；年齡28～64 歲，平均（46.17±4.83）歲；左眼13 例，右眼12 例；平均視力（0.59±0.13）。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)膜入路組 結(jié)膜切口選擇在病灶位置與穹窿結(jié)膜相對應(yīng)的象限，若視野不佳可剪開外眥并切斷其韌帶上支或下支；若病灶位置在眼球周圍可先分離后行切除；若病灶位于球后肌錐內(nèi)，則向眼眶深部分離，肌間膜剪開后向肌錐內(nèi)分離，腫瘤暴露后切除。

1.2.2 皮膚入路組 根據(jù)病灶具體位置作皮膚切口（雙重瞼、下瞼睫毛下、眉弓下緣）2 mm，若視野不佳可順著外眥擴大切口，使眼眶充分暴露；將眶骨膜縱行切口以充分暴露病灶，眶骨膜切開過程中需注意避開內(nèi)直肌。

1.2.3 外側(cè)入路組 根據(jù)病灶具體位置外側(cè)入路方式：①常規(guī)：切口選在外眥外側(cè)5 mm 處，骨瓣上切口選在顴額縫上側(cè)5 mm 且下緣與眶底平行；②外上入路：于眉弓下做一S 型切口，切口不得過眉弓中線，順著眶緣至外眥部轉(zhuǎn)作水平切口，骨瓣上方切口根據(jù)病灶具體位置至眶上神經(jīng)外部或眶上緣中線，下緣與眶底平行。

1.2.4 內(nèi)外聯(lián)合入路組 外側(cè)入路方法同外側(cè)入路組，并聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜切口，使眶內(nèi)容物整體外移以擴大術(shù)野。適用于體積較大、位置較深且靠近視神經(jīng)的腫瘤。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 視力及眼球突出度 于術(shù)前、術(shù)后1 個月后采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表、突眼計測量器對4 組視力、眼球突出度進(jìn)行測定。其中視力變化判斷標(biāo)準(zhǔn)：視力波動未超過2 行為無變化；視力較術(shù)前提高2 行以上則為視力改善；視力較術(shù)前下降2 行以上則為視力下降；術(shù)前可視，術(shù)后視力黑蒙則為視力喪失。眼球突出度為雙側(cè)眼球突出差值。

1.3.2 炎癥因子 于術(shù)前、術(shù)后1 周采集四組患者晨起空腹靜脈血5 ml，離心處理分離血清后，白細(xì)胞介素6（Interleukin-6, IL-6）、白細(xì)胞介素8（Interleukin-8, IL-8）、 腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α, TNF-α）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定，C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）采用免疫比濁法測定。儀器選用BK-1200 全自動生化分析儀，購自濟南鑫貝西生物技術(shù)有限公司。

1.3.3 并發(fā)癥 比較4 組術(shù)后感染、水腫、上瞼下垂、瞳孔改變、眼動障礙等并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.3.4 術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)率 所有患者術(shù)后經(jīng)CT 或MRI 復(fù)查，比較兩組術(shù)后殘留率?；颊咝g(shù)后均獲隨訪，隨訪開始時間為手術(shù)出院后，截止時間為2021年9月，比較各組術(shù)后1、3年復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組視力及眼球突出度比較

各組視力及眼球突出度比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組視力及眼球突出度比較 例（%）

2.2 各組手術(shù)前后炎癥因子比較

各組術(shù)前炎癥因子比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各組術(shù)后炎癥因子比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組手術(shù)前后炎癥因子比較 （±s）

表2 各組手術(shù)前后炎癥因子比較 （±s）

組別結(jié)膜入路組n 33 IL-6/（ng/ml）術(shù)前15.15±3.21術(shù)后20.48±2.87 IL-8/（ng/ml）術(shù)前14.76±2.94術(shù)后19.79±3.38 TNF-α/（ng/ml）術(shù)前2.73±0.44術(shù)后6.12±1.29 CRP/（mg/L）術(shù)前5.46±1.09術(shù)后10.46±2.00皮膚入路組外側(cè)入路組內(nèi)外聯(lián)合組F 值P 值30 31 26 15.64±3.18 15.46±3.11 15.37±3.17 0.130 0.942 20.67±2.90 20.40±2.81 20.81±2.95 0.119 0.949 14.58±2.84 14.64±2.79 14.47±2.88 0.053 0.984 19.83±3.42 20.03±3.44 20.14±3.49 0.068 0.977 2.76±0.45 2.80±0.40 2.71±0.41 0.248 0.863 6.22±1.25 6.25±1.30 6.37±1.34 0.184 0.907 5.52±1.13 5.58±1.10 5.49±1.18 0.065 0.978 10.52±2.06 10.40±2.04 10.92±2.26 0.349 0.790

2.3 各組并發(fā)癥比較

各組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.053，P=0.818）。見表3。

表3 各組并發(fā)癥比較 例（%）

2.4 各組術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率比較

各組術(shù)后殘留率及術(shù)后1年、3年復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 各組術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率比較 例（%）

3 討論

眼眶深部海綿狀血管瘤屬良性血管性疾病，該腫瘤并非是真正的腫瘤，在病理上為多種細(xì)胞成分形成的錯構(gòu)瘤，多伴有慢性眼球突出，少數(shù)患者伴有眶區(qū)輕微疼痛，待病情發(fā)展至后期，可能對視神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致屈光改變、視力下降，甚至失明，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[8-9]。目前對于該腫瘤多采用外科手術(shù)治療，可有效切除腫瘤組織，改善患者視力狀況，但目前臨床對此手術(shù)入路有較多選擇，尚存在較多爭議，故明確最佳入路方式對于手術(shù)切除眼眶深部海綿狀血管瘤具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，各組視力改變、眼球突出度變化、術(shù)后殘留率、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無差異，提示4 種手術(shù)入路方式治療眼眶深部海綿狀血管瘤具有相似的療效和近中期預(yù)后，應(yīng)根據(jù)腫瘤具體位置、發(fā)展情況、周圍解剖結(jié)構(gòu)等選取最合理的入路方式。經(jīng)結(jié)膜入路適用于未與周圍組織發(fā)生粘連的海綿狀血管瘤，腫瘤位于肌錐內(nèi)視神經(jīng)外上、外下、內(nèi)下、下方，或位于肌錐外眶下、內(nèi)下方中前段、外側(cè)均適用于此種入路；腫瘤與周圍組織粘連嚴(yán)重，腫瘤位于視神經(jīng)內(nèi)上方，近眶尖微小腫瘤則不建議此入路方式，應(yīng)慎重考慮。由于眼眶深部海綿狀血管瘤包膜的完整度較高，質(zhì)感堅韌且彈性較好，不易與周圍組織粘連，故經(jīng)結(jié)膜入路是目前臨床最常選擇的入路方式，可避免對視神經(jīng)造成不必要的損傷[9-10]。經(jīng)皮膚入路多于雙重瞼、內(nèi)眥、下瞼睫毛下方等處作切口，適用于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤患者，術(shù)中需格外注意保護(hù)內(nèi)眥韌帶、淚囊等眼眶正常結(jié)構(gòu)，盡可能避免不必要的醫(yī)源性損傷[11-12]。外側(cè)入路又分為常規(guī)外側(cè)入路、外上入路，適用于以下幾種患者：①病灶與眶壁或眶尖周圍粘連緊密者；②病灶位于肌錐內(nèi)且體積較大，周圍環(huán)繞視神經(jīng)；③眼眶深部多個腫瘤，前路入路腫瘤無法完全暴露；④腫瘤位置過深，其他入路方式無法有效暴露病灶前部[13-15]。本研究中行此入路患者病灶均在視神經(jīng)內(nèi)側(cè)深部，單獨內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路深部腫瘤無法完全暴露，通過內(nèi)外聯(lián)合入路可促使眶內(nèi)容物向顳側(cè)方向外移，充分?jǐn)U大手術(shù)視野，暴露腫瘤，有效避免對眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)造成不必要的損傷。

由于眼眶部位復(fù)雜且特殊的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作較為精細(xì)且空間有限，導(dǎo)致手術(shù)難度較高，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥。以往數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)6 成的眼眶手術(shù)患者術(shù)后存在一定程度的眼部異常[16]。并發(fā)癥的發(fā)生不僅與腫瘤大小、位置、病變程度等因素有關(guān)，直接決定手術(shù)視野和操作空間的手術(shù)入路方式也與并發(fā)癥發(fā)生具有密切關(guān)聯(lián)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，各組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相比無差異，提示4 種手術(shù)入路方式治療眼眶深部海綿狀血管瘤術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險相似，可能與本研究中所有患者均根據(jù)腫瘤位置、大小等慎重選擇最接近病灶且重要解剖結(jié)構(gòu)少的部位作為手術(shù)入路有關(guān)，也可能與本研究樣本數(shù)量過少有關(guān)。

炎癥反應(yīng)是反映機體損傷程度的重要指標(biāo)之一，在機體受損時均存在一定程度的炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞等炎癥因子在機體受損時被大量釋放進(jìn)入血液，引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步加重機體損傷[19]。IL-6是一種炎癥反應(yīng)促發(fā)劑，可促使B細(xì)胞分化，激活T細(xì)胞活性，進(jìn)而參與感染、應(yīng)激反應(yīng)等免疫應(yīng)答過程。IL-8 主要產(chǎn)生于巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞，可促使中性粒細(xì)胞等炎癥因子有效趨化，于反應(yīng)部位釋放大量活性物質(zhì)，進(jìn)而對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷。TNF-α 具有復(fù)發(fā)生物學(xué)活性，涉及腫瘤細(xì)胞生長的抑制、免疫調(diào)控、炎癥反應(yīng)、感染等，常作為病情、治療效果以及預(yù)后的評估指標(biāo)[20]。CRP 是常見炎癥指標(biāo)，不論是感染性炎癥反應(yīng)還是無菌性炎癥反應(yīng)均可促使血清CRP 急劇升高。

綜上所述，4 種手術(shù)入路方式治療眼眶深部海綿狀血管瘤具有相似的療效和近中期預(yù)后，應(yīng)根據(jù)腫瘤具體位置、發(fā)展情況、周圍解剖結(jié)構(gòu)等選取最合理的入路方式。