孫玲玲 劉劍鋒

1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建廈門 361003；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科，福建廈門 361003

病毒性心肌炎的發(fā)病原因主要是病毒感染患者的心肌細(xì)胞及冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致患者心肌缺血缺氧、心臟水腫、代謝異常，心肌細(xì)胞的去極化功能不能產(chǎn)生，不可進(jìn)行電激動(dòng)，出現(xiàn)嚴(yán)重、廣泛、急性的心肌損傷[1]。患者的臨床癥狀主要是心力衰竭、心源性休克，癥狀嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)心律失常癥狀，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[2]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO） 是重癥患者的體外生命支持方法，為患者的搶救爭(zhēng)取時(shí)間。當(dāng)前關(guān)于病毒性心肌護(hù)理干預(yù)研究較多，很多先進(jìn)護(hù)理方式應(yīng)用于該病護(hù)理中，綜合護(hù)理干預(yù)屬于一種綜合性護(hù)理模式，研究此種護(hù)理方式對(duì)病毒性心肌炎的臨床效果具有積極意義。本研究對(duì)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的病毒性心肌炎患者在治療基礎(chǔ)上予以護(hù)理，提高臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年8月至2020年8月收治的病毒性心肌炎患者48 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為綜合組與對(duì)照組，每組各24 例。綜合組中，男15 例，女9 例；年齡22～48歲，平均（34.65±4.32）歲；病程7～86 d，平均（48.65±14.62）d。對(duì)照組中，男16 例，女8 例；年齡23～49歲，平 均（34.84 ±4.17） 歲； 病 程6 ～85 d，平 均（48.24 ±13.46）d。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》中病毒性心肌炎的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝臟功能障礙；②存在抗凝禁忌證；③合并主動(dòng)脈瓣中-重度關(guān)閉不全。所有患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均予以ECMO 治療，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，包括密切監(jiān)測(cè)生命體征，予以管路護(hù)理，呼吸道護(hù)理，并發(fā)癥護(hù)理等。綜合組予以綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體內(nèi)容為：①監(jiān)測(cè)生命體征，包括24 h 密切監(jiān)測(cè)患者心電監(jiān)護(hù)，每1 小時(shí)記錄數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理，同時(shí)密切配合醫(yī)師進(jìn)行搶救工作。維持環(huán)境干凈、衛(wèi)生，室內(nèi)溫度適宜，保證患者體溫在35～36℃，體溫過(guò)高或過(guò)低均會(huì)影響患者生命體征平穩(wěn)。②管路護(hù)理。護(hù)理人員在交接班時(shí)檢查導(dǎo)管情況，記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，避免導(dǎo)管彎折、扭曲、移位，及時(shí)固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫落。③氣道護(hù)理。清理患者口腔及鼻腔分泌物，隨時(shí)吸痰，觀察記錄痰液性質(zhì)、顏色、量。每2 小時(shí)為患者翻身拍背，提高氣道濕潤(rùn)度，促進(jìn)患者排痰。④并發(fā)癥護(hù)理。護(hù)理人員在穿刺患者時(shí)應(yīng)保持輕柔，預(yù)防出血發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)患者穿刺位置及全身出血點(diǎn)情況的觀察，及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理人員做好導(dǎo)管、手部、環(huán)境、器械等的消毒工作，限制探訪，預(yù)防感染，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。護(hù)理人員密切觀察下肢血液循環(huán)，觀察皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)。注意是否存在水腫、僵硬、皮膚泛白情況。⑤心理護(hù)理。護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者疾病的健康宣傳和教育，提高患者對(duì)知識(shí)的知曉度，積極與患者溝通，多與患者訴說(shuō)有趣、積極的話題，提高患者治療積極性。

兩組均持續(xù)護(hù)理2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者護(hù)理2 個(gè)月后心肌酶譜指標(biāo)水平和心功能指標(biāo)水平。

心肌酶譜指標(biāo)水平：患者護(hù)理2 個(gè)月后采集3 ml空腹靜脈血，充分離心取血清送檢（轉(zhuǎn)速：4500 r/min，離心時(shí)間：5 min，離心半徑：13.5 cm），采用邁瑞B(yǎng)S-620 全自動(dòng)生化分析儀（武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測(cè)乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）指標(biāo)水平[4]。

心功能指標(biāo)水平：采用NCCOM-3 心血管監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)BioMed 公司）監(jiān)測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、左心室短軸縮短率（fractional shortening，F(xiàn)S）指標(biāo)水平[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后心肌酶譜指標(biāo)的比較

護(hù)理前，兩組患者LDH、AST、CK、CK-MB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理2 個(gè)月后，兩組患者各項(xiàng)心肌酶譜指標(biāo)水平均低于護(hù)理前，且綜合組的各項(xiàng)心肌酶譜指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護(hù)理前后心肌酶譜指標(biāo)的比較（U/L，±s）

組別 LDH AST CK CK-MB綜合組（n=24）護(hù)理前護(hù)理2月后t 值P 值對(duì)照組（n=24）護(hù)理前護(hù)理2月后t 值P 值241.36±50.14 85.43±20.32 14.120＜0.001 65.74±14.56 23.41±5.15 13.427＜0.001 197.53±46.54 94.89±29.96 9.085＜0.001 32.24±6.47 20.63±4.35 7.295＜0.001 t 護(hù)理前組間比較值P 護(hù)理前組間比較值t 護(hù)理后組間比較值P 護(hù)理后組間比較值244.25±52.41 113.24±26.47 10.931＜0.001 0.195 0.846 4.083＜0.001 65.62±15.24 46.57±13.75 4.547＜0.001 0.028 0.978 7.727＜0.001 198.45±48.58 126.65±30.52 6.131＜0.001 0.067 0.947 3.638 0.001 32.78±6.86 27.57±4.78 3.053 0.004 0.281 0.780 5.261＜0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)的比較

護(hù)理前，兩組患者的LVEF、CI、FS 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理2 個(gè)月后，兩組患者心功能指標(biāo)水平均高于護(hù)理前，且綜合組患者的心功能指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)的比較（±s）

組別 LVEF（%） CI[L/（min·m2）] FS（%）綜合組（n=24）護(hù)理前護(hù)理2月后t 值P 值對(duì)照組（n=24）護(hù)理前護(hù)理2月后t 值P 值54.36±7.58 68.58±7.64 6.473＜0.001 2.66±0.43 3.45±0.56 5.482＜0.001 26.36±5.47 37.67±7.75 5.841＜0.001 t 護(hù)理前組間比較值P 護(hù)理前組間比較值t 護(hù)理后組間比較值P 護(hù)理后組間比較值54.25±6.47 61.24±7.75 3.392 0.001 0.054 0.957 3.304 0.002 2.62±0.45 2.97±0.46 2.665 0.011 0.315 0.754 3.245 0.002 26.65±5.75 31.54±7.36 2.565 0.014 0.179 0.859 2.810 0.007

3 討論

病毒性心肌炎是臨床上極其嚴(yán)重的心血管疾病，患者表現(xiàn)出胸悶、心悸、呼吸困難、惡心、嘔吐等癥狀，對(duì)其健康和生命均產(chǎn)生影響。該病需要給予患者早期診斷和治療，多數(shù)患者病情能夠很好控制，通過(guò)后期康復(fù)、休息，可以參與到社會(huì)生活當(dāng)中[6]。但是該病有急性發(fā)作期，患者病情多變，癥狀嚴(yán)重，需要ECMO維持生命，減少心臟和肺臟的損耗，延長(zhǎng)生存時(shí)間[7]。由于該病在治療過(guò)程中，患者身體狀況不佳，往往需要綜合、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，方能保證治療效果，提高患者的生存質(zhì)量[8-11]。在針對(duì)病毒性心肌炎患者的綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理中，主要是加強(qiáng)在基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)患者的并發(fā)癥的預(yù)防和處理，促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)。具體方法為，ECMO 循環(huán)溫度應(yīng)設(shè)置為36～37℃，保證血液進(jìn)入體內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生溫差；護(hù)理人員為患者穿刺位置皮膚更換敷料，1 次/d，若發(fā)現(xiàn)滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換敷料，同時(shí)清潔擦干創(chuàng)口，預(yù)防感染；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身活動(dòng)四肢，預(yù)防壓瘡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保證免疫力[12-14]。本研究以廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的48 例病毒性心肌炎患者為研究對(duì)象，觀察心肌酶譜以及心功能指標(biāo)。心肌酶譜主要是一系列與心肌損傷以及功能相關(guān)的指標(biāo)，心肌酶譜水平提高則代表心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷，或者出現(xiàn)心肌梗死情況，臨床通過(guò)觀察水平升高與否來(lái)評(píng)估患者的心肌受損程度以及心肌細(xì)胞壞死情況。本研究結(jié)果顯示，綜合組治療后LDH、AST、CK、CK-MB 水平低于治療前，綜合組治療后LDH、AST、CK、CK-MB 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者心肌損傷情況得以好轉(zhuǎn)。心功能指標(biāo)顧名思義是用來(lái)評(píng)估患者心功能水平。本研究結(jié)果顯示，綜合組治療后LVEF、CI、FS 水平高于治療前，綜合組治療后LVEF、CI、FS 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者心功能改善。王少容[15]研究分析了優(yōu)質(zhì)護(hù)理在小兒病毒性心肌炎中的應(yīng)用效果，研究結(jié)果顯示，護(hù)理組患兒的恢復(fù)時(shí)間明顯短于常規(guī)組患兒的恢復(fù)時(shí)間（P＜0.05），與本研究結(jié)果相似，從側(cè)面反映綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)病毒性心肌炎治療的積極意義。本研究選取的樣本數(shù)量有限，且僅從病毒性心肌炎患者采用綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者心功能影響等方面進(jìn)行探討，并未研究此種護(hù)理干預(yù)方式對(duì)患者生活質(zhì)量和并發(fā)癥的影響，下一次研究將擴(kuò)大樣本研究綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式對(duì)ECMO 治療的病毒性心肌炎患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響，從而為此類患者優(yōu)質(zhì)康復(fù)提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，臨床綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于ECMO 治療的病毒性心肌炎患者，可以使患者心功能、心肌酶譜相關(guān)指標(biāo)水平得到明顯改善，值得推廣。