蘇旺銘 李燕玲

福建省龍巖市第二醫(yī)院眼科，福建龍巖 364000

[關(guān)鍵字]間歇性外斜視；視感知覺訓(xùn)練；小兒；雙眼；外直肌后徙；視功能；復(fù)發(fā)

間歇性外斜視是介于共同性、外隱性斜視間的一種狀況[1]，此疾病在臨床較為常見，其中較為常見的一種類型則為基本型間歇性外斜視，其特征為看遠(yuǎn)斜視角與看近斜視角基本相等。此疾病一般在兒童3 歲后發(fā)生[2]，但若病情表現(xiàn)出癥狀后再就診，其就診時間則較晚。目前認(rèn)為兒童間歇性外斜視發(fā)病原因往往表現(xiàn)為復(fù)視、注意力不集中、畏光等。臨床治療此疾病主要采用手術(shù)方式，如單眼外直肌后徙+內(nèi)直肌縮短術(shù)、雙眼外直肌后徙術(shù)，但有關(guān)此兩種手術(shù)方式治療療效的相關(guān)報告結(jié)果卻不一致。但近年發(fā)現(xiàn)，將雙眼視感知覺訓(xùn)練聯(lián)合雙眼外直肌后徙治療的效果更明顯[3]。現(xiàn)此方面報告較少，仍有大量學(xué)者致力于此點研討中。本研究共納入60 例間歇性外斜視患兒，分組重點討論雙眼外直肌后徙術(shù)聯(lián)合雙眼視感知覺訓(xùn)練治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年4月至2020年6月龍巖市第二醫(yī)院收治的60 例間歇性外斜視患兒作為研究對象，按照治療方式分為對照組（30 例，30 眼）與觀察組（30 例，30 眼）。對照組中，女11 例，男19 例；年齡3～11 歲，平均（5.32±0.25）歲；病程14～29 個月，平均（20.35±1.25）個月；最大斜視角-15～-95 PD，平均（-35.25±0.25）PD。觀察組中，女12 例，男18 例；年齡3～11 歲，平均（5.38±0.24）歲；病程13～29 個月，平均（20.32±1.24）個月；最大斜視角-16～-94 PD，平均（-35.28±0.23）PD。兩組患兒的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均滿足《新版美國眼科臨床指南對間歇性外斜視診治的指導(dǎo)》[4]中小兒間歇性外斜視判定標(biāo)準(zhǔn)；②患兒家屬均簽字接受治療方式；③斜視度為-30△-40△間；④術(shù)后可接受隨訪；⑤各患兒均單眼發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①存在類肉毒素治療史或斜視手術(shù)史、眼內(nèi)手術(shù)史者；②合并眼球震顫者、垂直性分離性斜視者、麻痹性斜視者；③其他眼科疾病造成視力降低者；④合并神經(jīng)性疾病者。

1.2 方法

對照組接受雙眼外直肌后徙術(shù)治療，局部浸潤麻醉，開眼瞼，在顳下方穹隆結(jié)膜部位做切口，勾取水平肌，分離和節(jié)制肌間膜、韌帶，肌止端2 mm 部位用雙頭鏟針和可吸收縫合線做肌肉套環(huán)縫合處理，并將肌肉離斷，重新縫合鞏膜，并將其固定于淺層鞏膜上。術(shù)后1 個月，檢查視力狀況。并做階段性視功能訓(xùn)練，對照組僅接受常規(guī)訓(xùn)練法，用經(jīng)典雙眼視覺訓(xùn)練儀，患兒兩側(cè)視野用斜隔板將其分離，并在斜隔板上固定反射鏡。此方式可讓優(yōu)勢眼看到平面鏡中側(cè)板上的視標(biāo)圖片或視標(biāo)，并傳遞給大腦、另一只眼，進(jìn)而投影至底板，并在底板上描畫、融像，消除抑制，恢復(fù)雙眼立體視、同時視。

觀察組接受雙眼外直肌后徙術(shù)聯(lián)合雙眼視感知覺訓(xùn)練治療，手術(shù)方式與對照組手術(shù)方式一致。雙眼視感知覺訓(xùn)練法： 利用腦神經(jīng)的可遷移性和可塑性，結(jié)合各項檢查指標(biāo)，通過特定的學(xué)習(xí)和視覺刺激，激活患兒視覺信號通道。①加強訓(xùn)練立體視。用立體視圖片讓其出現(xiàn)立體感覺，圖片更換順序需為從簡單至復(fù)雜，逐步調(diào)節(jié)動畫片種類和照明程度。②輻輳訓(xùn)練。用融合畫片2 張，畫片融合后，把兩側(cè)鏡筒和中央開關(guān)鎖住，鏡筒用水平旋鈕進(jìn)行控制，鏡筒出現(xiàn)輻輳運動，提升患兒雙眼輻輳功能。③訓(xùn)練脫抑制。包括動態(tài)刺激法、閃爍刺激法。用同時知覺畫片做閃爍刺激法，雙眼正前方放置兩側(cè)鏡筒，模式共3 種，變化鏡筒亮度，交替進(jìn)行3 種模式，分別時一側(cè)點滅、同時點滅、交替點滅，可交替，也可單獨，頻率逐步增高則可。動態(tài)刺激主要包含捕捉法、進(jìn)出法、側(cè)向運動法。捕捉法：鏡筒畫片為拖拉機(jī)、房子，可由患兒和醫(yī)生控制，患兒將拖拉機(jī)移動至房子后，醫(yī)生逐步將鏡筒移開，反復(fù)進(jìn)行則可。側(cè)向運動法：把畫片融合2 張放在客觀斜視角上，開啟中央開關(guān)，將同視機(jī)鎖住，平行運動2 只鏡筒。進(jìn)出法：固定一只鏡筒，另一只鏡筒由患兒操作，反復(fù)讓拖拉機(jī)進(jìn)出房子。按照患兒實際狀況，制定治療方式，遵照視覺修復(fù)、信息整合原則、提升原則。每次訓(xùn)練20 min，每日2 次。

兩組患兒均持續(xù)訓(xùn)練3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患兒的視功能正?；純赫急惹闆r及復(fù)發(fā)率。①用華亞醫(yī)用TSJ-I 型同視機(jī)測定其視功能，包含立體視（正常為周邊立體：200； 黃斑立體80～200；中心凹立體：60；AC/A：4±2△/D）、融合視（正常為集合：25～30、水平分開：4～6、垂直分開：2～4、旋轉(zhuǎn)融合：15-25）、同時視（正常為他覺狀態(tài)下，視軸向內(nèi)偏斜角<+5°和向外偏斜角<-5°），并用多為空間感知覺訓(xùn)練軟件測定其動態(tài)立體視功能（低速運動立體視標(biāo)準(zhǔn)值為100%，高速運動時，患兒判斷途中E 字開口方向）。②術(shù)后開始隨訪患兒1年，記錄其復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒視功能的比較

治療前，兩組患兒視功能正常者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組視功能各指標(biāo)正常占比高于治療前，且觀察組視功能正常者占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒視功能的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒復(fù)發(fā)率的比較

隨訪6 個月、1年時，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒復(fù)發(fā)率的比較[n（%）]

3 討論

間歇性外斜視是介于外隱斜和恒定性外斜視之間的斜視，多外展功能和集合功能失調(diào)而誘發(fā)[5]。但融合能力和集合功能降低時，則會相應(yīng)的降低對外展能力對抗性，造成眼位出現(xiàn)外斜傾向，進(jìn)而發(fā)展成恒定性外斜視[6]。間歇性外斜視在兒童人群中較為常見，疾病初期僅在遠(yuǎn)看時才出現(xiàn)，隨著病變發(fā)展，近看也會發(fā)生，所以，間歇性外斜視會影響兒童成長。臨床將間歇性外斜視分為集合不足型、假性分開過強型、分開過強型、基本型等。目前矯正此疾病的主要方式則為手術(shù)，降低其斜視度，讓其視功能得到改善，但多因素均會干擾手術(shù)治療療效，如手術(shù)時機(jī)、視功能、病情等，且手術(shù)方式不同，其療效也存在差異。

近年常用的手術(shù)方式則為雙眼外直肌后徙術(shù)，此手術(shù)是從患兒生理上解除疾病發(fā)展因素，進(jìn)而改善其視功能和融合能力[7]，讓眼位得到恢復(fù)，改善斜視。已有學(xué)者在研究中分析了小兒間歇性外斜視患兒[8-9]，術(shù)后6 個月，其眼位正矯率無明顯差異，術(shù)后1年A 組正矯率低于B 組，斜視度低于B 組，術(shù)后1年時，A 組斜視度高于B 組，矯正回退率比B 組高，提示內(nèi)直肌縮短術(shù)聯(lián)合單眼外直肌后徙術(shù)治療近期效果好，而雙眼外直肌后徙術(shù)則遠(yuǎn)期療效理想，穩(wěn)定性高。其原因為，雙眼外直肌后徙術(shù)從解剖角度上恢復(fù)眼位[10]，破壞性小，出現(xiàn)遠(yuǎn)期眼位的危險性小，療效穩(wěn)定。但近年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后給予眼功能訓(xùn)練也非常重要。已有學(xué)者提出[11-13]，雙眼視感知覺訓(xùn)練對小兒間歇性外斜視的療效較理想。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組視功能各指標(biāo)正常占比高于治療前，且觀察組視功能正常者占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6 個月、1年時，觀察組復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明雙眼外直肌后徙聯(lián)合雙眼視感知覺訓(xùn)練對其雙眼視功能、疾病復(fù)發(fā)率均有積極意義。感知覺訓(xùn)練屬于內(nèi)隱性學(xué)習(xí)方式[14]，可通過科學(xué)、系統(tǒng)的知覺訓(xùn)練，讓大腦皮層得到重建，促進(jìn)恢復(fù)視覺功能[15-16]。人腦存在可塑性，給予視覺聯(lián)系，對視覺通路有激活效果，增強腦組織處理視覺信號的能力。感知學(xué)習(xí)訓(xùn)練過程中，可根據(jù)患兒實際狀況制定具備較強針對性和個性化的訓(xùn)練方案，以跟蹤式和調(diào)節(jié)式任務(wù)的模式[17]，激發(fā)其興趣，發(fā)揮主觀能動性，進(jìn)而恢復(fù)其視功能。

綜上所述，進(jìn)一步提升小兒間歇性外斜視的治療療效，可采用雙眼外直肌后徙聯(lián)合雙眼視感知覺訓(xùn)練治療，對患兒雙眼視功能改善效果理想，并可降低疾病復(fù)發(fā)率。