胡亞立 胡雙龍 馬兵兵 劉 輝 原 野 湯 波 龔皇博 盧輝俊

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院血管外科，江蘇 無(wú)錫 214023

腎動(dòng)脈瘤是一種罕見的臨床疾病，發(fā)生率為0.01%～0.97%[1-2]。雖然腎動(dòng)脈瘤通常被偶然發(fā)現(xiàn)，且患者無(wú)特殊的臨床表現(xiàn)，但其可導(dǎo)致高血壓及自發(fā)性破裂，從而引起腹膜后出血，危及患者生命[3-4]。大部分腎動(dòng)脈瘤為囊狀，位于腎動(dòng)脈分叉處[5]?？刹捎瞄_放血管修復(fù)術(shù)或血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療腎動(dòng)脈瘤，目標(biāo)是將動(dòng)脈瘤隔絕于血液循環(huán)之外，保持血流通暢，防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血，并維持腎功能。腎動(dòng)脈瘤的治療方式取決于動(dòng)脈瘤的解剖位置；位于腎動(dòng)脈分叉的動(dòng)脈瘤很難排除，通常需要犧牲部分腎臟[6]。本研究探討1例孤立腎腎動(dòng)脈瘤患者的診治過程，以期為孤立腎腎動(dòng)脈瘤的臨床診治提供借鑒。

1 病歷資料

患者男性，69歲，因“發(fā)現(xiàn)右腎動(dòng)脈瘤3個(gè)月”于2020年12月29日入院。查體：心、肺聽診未聞及異常，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分鐘，未聞及氣過水聲，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常。既往有左腎切除手術(shù)史、高血壓史。術(shù)前腎動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查結(jié)果示右腎門部動(dòng)脈瘤，最大直徑2.2 cm，左腎缺如（圖1A、1B）；肌酐值89.0 μmol/L，心電圖、心臟彩超及其余實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常。

患者于2020年12月31日于局部麻醉下行右腎動(dòng)脈造影、分支動(dòng)脈支架置入術(shù)聯(lián)合右腎動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。患者取平臥位，使用1%利多卡因局部麻醉成功后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈且取得成功，向近心端置入5 F穿刺鞘，置入Pigtail導(dǎo)管，在腰1椎體水平行腹主動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查，顯示右腎動(dòng)脈分叉部瘤樣擴(kuò)張，右腎動(dòng)脈瘤最大直徑2.2 cm，腎動(dòng)脈各分支顯影好，右腎動(dòng)脈下極分支較粗，供應(yīng)右腎50%血供（圖1C）。故行腎動(dòng)脈下極分支動(dòng)脈支架置入，確保分支血供。右腎動(dòng)脈置入6 F腎動(dòng)脈鞘。將腎動(dòng)脈微導(dǎo)絲結(jié)合微導(dǎo)管超選入右腎動(dòng)脈下極分支動(dòng)脈。采用Seldinger技術(shù)穿刺左股動(dòng)脈成功并置入5 F穿刺鞘，交換單彎導(dǎo)管至瘤腔內(nèi)，下極分支動(dòng)脈至腎動(dòng)脈主干內(nèi)依次置入4.5～100.0 mm和6.0～40.0 mm支架各一枚，近心端位于右腎動(dòng)脈主干，遠(yuǎn)心端位于下極分支動(dòng)脈內(nèi)（圖1D）。經(jīng)單彎導(dǎo)管先后置入不同規(guī)格的可控彈簧圈（20 mm×400 mm兩枚、18 mm×400 mm兩枚、15 mm×400 mm兩枚）于瘤腔內(nèi)，再次行造影檢查，顯示腎動(dòng)脈瘤栓塞完全，右腎動(dòng)脈各分支顯影良好（圖1D），采用血管縫合器于雙側(cè)腹股溝處縫合穿刺點(diǎn)。術(shù)后，予以氯吡格雷75 mg，每日1次；西洛他唑片100 mg，每日2次，行抗血小板、擴(kuò)血管治療；金水寶片每次1.68 g，每日3次，行保腎治療，術(shù)后1周出院。術(shù)后15 d，復(fù)查肌酐值為185.6 μmol/L；術(shù)后半年，復(fù)查肌酐值為146.0 μmol/L，采用腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR），顯示右腎GFR為56.0 ml/min，右腎排泄延緩，腎小球?yàn)V過功能尚正常。右腎動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)未見血液信號(hào)。

圖1 術(shù)前腎動(dòng)脈CTA及術(shù)中DSA圖

2 討論

腎動(dòng)脈瘤很少見，關(guān)于其修復(fù)指征，尚存在爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為其修復(fù)指征包括以下5個(gè)方面：（1）存在有癥狀的病變，如腎血管性高血壓、遠(yuǎn)端栓塞、局部的腰痛、血尿等；（2）腎動(dòng)脈瘤直徑為2.5 cm；（3）腎動(dòng)脈瘤破裂；（4）在連續(xù)觀察下，出現(xiàn)生長(zhǎng)或體積增大；（5）高危患者（妊娠期婦女）或僅有1個(gè)功能腎臟的患者發(fā)生的無(wú)癥狀病變[7-9]。本研究的患者為孤立腎患者，而且有高血壓史，手術(shù)指征明確。

治療腎動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)方法包括動(dòng)脈瘤修補(bǔ)、搭橋、體外修復(fù)和再植及腎切除術(shù)。在開放手術(shù)中，由于技術(shù)失敗及全身麻醉導(dǎo)致的病死率為0%～4%[7]。盡管手術(shù)技術(shù)和材料均得到了改進(jìn)，但手術(shù)病死率仍較高，且急診手術(shù)的病死率更高。傳統(tǒng)的手術(shù)修復(fù)通常具有挑戰(zhàn)性，需要廣泛的腹膜后剝離和交叉夾閉腎動(dòng)脈，可能造成腎臟缺血。本研究的患者為孤立腎患者，一旦開放手術(shù)失敗，意味著患者后期需行血液透析維持生命，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，患者拒絕行開放手術(shù)。采用血管內(nèi)修復(fù)技術(shù)治療腎動(dòng)脈瘤，避免了對(duì)腎動(dòng)脈的暫時(shí)阻斷，能夠最大程度地減少對(duì)腎功能的損害。

患者腎動(dòng)脈下極分支動(dòng)脈自動(dòng)脈瘤發(fā)出，走行扭曲，直徑4.5 mm。栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)可能會(huì)栓塞腎動(dòng)脈分支。為了保留該分支動(dòng)脈，確保腎臟能保留部分血供，故行金屬裸支架置入術(shù)。跨關(guān)節(jié)支架具有徑向支撐力強(qiáng)、軸向順應(yīng)性好、抗彎折的特點(diǎn)，可作為首選支架，而且金屬裸支架不影響其他分支動(dòng)脈血供。本病例證明了血管腔內(nèi)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。由于血管腔內(nèi)技術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低，且中位住院時(shí)間較開放手術(shù)短，因此，血管腔內(nèi)技術(shù)已被廣泛接受，可作為一種替代方法[10]。由于選擇偏倚、中心依賴和腎動(dòng)脈瘤的低發(fā)生率，開放手術(shù)與血管腔內(nèi)技術(shù)的對(duì)比有限且困難[10]。但可以肯定的是，血管腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步擴(kuò)大了其在保留腎動(dòng)脈瘤患者腎功能方面的作用。

右腎動(dòng)脈造影、分支動(dòng)脈支架置入術(shù)聯(lián)合右腎動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)顯示了良好的治療結(jié)果，并發(fā)癥少，腎功能保持良好。關(guān)于其遠(yuǎn)期效果，有待大樣本、多中心的研究及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的證實(shí)。