張晉 李夢茹 王雪松

北京積水潭醫(yī)院（北京 100035）

近些年來人們對于髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的關(guān)注越來越多。髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)通常被定義為髖關(guān)節(jié)非生理性過度運動而引起的疼痛，伴或不伴髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀，如髖部疼痛或者某些髖關(guān)節(jié)活動中的恐懼回避行為。目前還沒有特別統(tǒng)一而明確的闡述。Dangin等[1]認為，微不穩(wěn)與髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)之間的區(qū)別在于微不穩(wěn)是重復(fù)微創(chuàng)傷后的漸進性和慢性發(fā)作。因臨床表現(xiàn)往往不典型或呈非特異性，診斷主要依靠病史、體格檢查、影像學(xué)評估、診斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注射和術(shù)中麻醉下檢查[2-4]，目前還沒有被人們廣泛接受的一致、客觀的診斷標準[5，6]。

我院在近年來的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查存在股骨頭軟骨表面線性壓痕，即股骨頭“Divot”征（圖1）。該凹痕與髖臼邊緣及盂唇邊緣大致平行，可在髖關(guān)節(jié)屈曲或中立位旋轉(zhuǎn)時觀察到。鑒于此，本研究通過回顧性分析評估存在有股骨頭“Divot”征的患者的臨床相關(guān)因素及術(shù)后效果。

圖1 關(guān)節(jié)鏡檢查可見股骨頭線性軟骨印跡，即為“Divot”征

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2016年1月至2019年12月在北京積水潭醫(yī)院運動損傷科全部接受初次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者的術(shù)中影像學(xué)資料。本研究納入術(shù)中影像證實存在股骨頭“Divot”征的患者，并分析存在股骨頭“Divot”征時的臨床相關(guān)因素。研究入組標準包括：1.初次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；2.術(shù)中可見股骨頭軟骨表面線性壓痕，即股骨頭“Divot”征；3.無股骨頭相應(yīng)嚴重病變；4.無髖關(guān)節(jié)嚴重原發(fā)性關(guān)節(jié)病變或滑膜病變；5.隨訪時間不短于12月。研究除外標準包括：1.髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)或開放手術(shù)；2.術(shù)前存在股骨頭缺血性壞死、股骨頭骨骺滑脫等股骨頭嚴重病變；3.術(shù)前存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜軟骨瘤病等髖關(guān)節(jié)嚴重原發(fā)性關(guān)節(jié)病變或滑膜病變；4.隨訪時間不足12月。

1.2 手術(shù)操作

手術(shù)采取仰臥位。髖關(guān)節(jié)中央室操作在牽引位下進行，髖關(guān)節(jié)外周室操作時屈髖45°位進行。首先進行中央室操作，采用標準前外側(cè)入路和輔助中前入路進入關(guān)節(jié)。常規(guī)切開兩手術(shù)入路之間的關(guān)節(jié)囊組織。診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查時進行攝影和記錄。觀察患者髖關(guān)節(jié)盂唇狀態(tài)及損傷情況、軟骨損傷情況、圓韌帶情況、髂腰肌情況及關(guān)節(jié)內(nèi)骨性異常，并記錄。對于術(shù)前評估存在髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的患者，充分顯露撕裂損傷部位的盂唇后，對髖臼骨面進行新鮮化后應(yīng)用錨釘修復(fù)損傷的盂唇組織。松牽引行外周室操作，評估頭頸結(jié)合區(qū)骨質(zhì)情況，如存在凸輪型撞擊則進行股骨頭頸結(jié)合區(qū)的減壓。縫合修復(fù)切開的關(guān)節(jié)囊組織。

對于術(shù)前評估存在髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的患者在術(shù)中需要注意以下手術(shù)操作：1.盡可能保留髂腰肌肌腱完整；2.在手術(shù)操作允許的情況下盡可能減小關(guān)節(jié)囊的切開范圍；3.在盂唇組織質(zhì)量允許的情況下盡可能完成對于盂唇的修復(fù)；4.對過度肥厚的盂唇進行適當(dāng)?shù)臏p容，對盂唇嚴重磨損、斷裂等無法完成盂唇修復(fù)的患者可考慮行盂唇重建術(shù)；5.髖臼側(cè)骨成形時避免過度打磨；6.切開部分的關(guān)節(jié)囊予縫合修復(fù)。

1.3 評估方法

所記錄的臨床數(shù)據(jù)包括患者的一般情況、影像學(xué)評估及臨床評估三方面。

一般情況包括患者手術(shù)時的年齡、性別、從事職業(yè)、多發(fā)韌帶松弛Beighton 評分、髖關(guān)節(jié)活動范圍（屈曲、內(nèi)旋、外旋）、前方撞擊試驗、前方恐懼試驗、關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在痛性彈響等。

影像學(xué)評估方面包括了骨性結(jié)構(gòu)的測量。我們選擇在包括骨盆正位片和改良45°Dunn位片對以下數(shù)據(jù)進行評估與測量，包括T?nnis 分級、髖臼3 點鐘方向關(guān)節(jié)間隙、前方中心-邊緣角（ACEA）、外側(cè)中心-邊緣角（LCEA）、髖臼指標（T?nnis角）、alpha角、懸崖征等。應(yīng)用單髖關(guān)節(jié)MRI 評估盂唇撕裂情況，并評估是否存在股骨頭“Divot”征。

臨床評估在患者術(shù)前及術(shù)后最后一次隨訪時應(yīng)用HOS-ADL 評分（Hip Outcome Score- Activity of Dai?ly Living），改良Harris髖關(guān)節(jié)評分（mHHS）及患者自身滿意度三方面進行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均采取平均值±標準差的表達方式。我們采取兩個配對樣本t檢驗的方式比較患者術(shù)前及術(shù)后隨訪臨床評分是否存在差異。P<0.05認為存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2016年1月至2019年12月，共589 名接受初次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者有術(shù)中影像資料，回顧術(shù)中影像資料后發(fā)現(xiàn)其中共18 名患者術(shù)中可見股骨頭“Divot”征并隨訪時間超過12月，因此共18名（3.1%）患者入組本研究。

入組的18 名患者平均年齡24.8±9.6 歲，其中女性16 名、男性2 名。手術(shù)側(cè)別左側(cè)9 名、右側(cè)9 名。職業(yè)方面包括3名舞蹈演員、2名運動員、5名舞蹈學(xué)生、8名一般職業(yè)工作者。多發(fā)韌帶松弛Beighton評分13名（72.2%）患者評分≥4分?；颊咝g(shù)前髖關(guān)節(jié)活動范圍屈曲124.5°±10.1°，內(nèi)旋32.5°±6.8°，外旋50.3°±9.3°。在全部入組的18 名患者中，全部（100%）患者前方撞擊試驗均為陽性，13名（72.2%）患者前方恐懼試驗陽性，7名（38.9%）患者存在痛性彈響。

影像學(xué)評估方面18名患者髖關(guān)節(jié)X 線tonnis 分級15 人0 級，3 人為1 級，無患者存在嚴重髖關(guān)節(jié)退變。髖臼3 點鐘方向關(guān)節(jié)間隙4.7±0.6 mm。前方中心-邊緣角21.2°±4.0°，外側(cè)中心-邊緣角23.9°±4.2°。髖臼指數(shù)12.9°±2.8°。Alpha角53.2°±11.7°。

術(shù)中情況，全部18名患者均存在不同范圍的盂唇撕裂，均在術(shù)中完成盂唇修復(fù)，無患者行盂唇重建術(shù)。18 名患者中10 人存在盂唇肥厚，術(shù)中予以適當(dāng)減容。7名患者術(shù)前存在髖關(guān)節(jié)痛性彈響，術(shù)中髂腰肌肌腱予部分松解。7名患者合并凸輪型撞擊，術(shù)中頭頸結(jié)合區(qū)增生骨質(zhì)予以去除。全部18 名患者術(shù)中切開的關(guān)節(jié)囊組織均予以修復(fù)。

臨床評估方面，平均隨訪時間22.8±0.8月。HOS-ADL 評分由術(shù)前的59.3±10.0 改善為術(shù)后的84.1±6.6（t=8.86，P=0.000<0.05），存在統(tǒng)計學(xué)意義。改良Harris 髖關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的57.2±8.3 改善為術(shù)后的81.9±6.7（t=8.70，P=0.000<0.05），存在統(tǒng)計學(xué)意義。7名患者對手術(shù)效果非常滿意，8名患者較滿意，3名患者一般滿意，術(shù)后患者滿意率83.3%。

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的診斷

髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)是目前年輕患者髖部疼痛和功能障礙的潛在原因，主要為髖關(guān)節(jié)骨性或軟組織結(jié)構(gòu)異常，常見于各種原因引起的關(guān)節(jié)囊松弛和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[1，4，7]，也見于因髖關(guān)節(jié)彈響而行髂腰肌部分延長術(shù)后的患者[8]。

目前尚無明確的術(shù)前體格檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果可以直接確診，往往是在強烈懷疑髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)病史、體格檢查和影像學(xué)檢查做出整體評價。大多數(shù)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的患者主訴都是髖部疼痛或活動受限，但也有很多患者癥狀隱匿，不易判斷。此外，也有報道認為彈響髖可能是不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的一個早期體征[9]。影像學(xué)測量發(fā)現(xiàn)外側(cè)中心-邊緣角（LECA）減小、T?nnis角增大、前方中心-邊緣角（ACEA）、后壁征等異常，也提示髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)[1]。

3.2 髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)與“Divot”征

本研究對589 例初次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中影像資料進行了回顧，發(fā)現(xiàn)僅18例（3.1%）存在“Divot”征且隨訪時間超過12月?；颊咝g(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查下可觀察到股骨頭前方、軟骨表面盂唇外側(cè)與髖臼邊緣平行的平滑、線性凹痕，在髖關(guān)節(jié)屈曲60°并做中立位旋轉(zhuǎn)時更加明顯。

同時本研究發(fā)現(xiàn)，在觀察到股骨頭“Divot”征的患者中，幾乎都存在髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。在全部入組的18例患者中，前方撞擊試驗均為陽性（100%），13 例（72.2%）前方恐懼試驗陽性，7 例（38.9%）存在痛性彈響。且對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，可以發(fā)現(xiàn)患者平均外側(cè)中心-邊緣角減小，T?nnis 角增大。術(shù)中髖關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)全部患者（100%）存在盂唇撕裂病變，10例（56%）存在盂唇肥厚，7例（38.9%）合并凸輪型撞擊。這提示股骨頭“Divot”征與髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)之間可能存在潛在的聯(lián)系，有可能成為髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)診斷中的特異性指標，但其相對比較少見，敏感性較低。

此外，對18例股骨頭“Divot”征的患者職業(yè)進行分析，8名（44.4%）從事舞蹈專業(yè)，2例（11.1%）為運動員，這與髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)易發(fā)生于反復(fù)旋轉(zhuǎn)和軸向負荷相關(guān)運動的特點相符合。

3.3 性別因素與“Divot”征

對本研究數(shù)據(jù)進行分析，同時可以發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)“Divot”征的患者中，女性占絕大多數(shù)（16/18 例，88.9%），這與既往研究結(jié)果一致。已有多項研究提出髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)女性患病群體顯著高于男性，關(guān)節(jié)囊韌帶松弛在女性中更常見[10，11]。很多研究中選用的確診為髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的研究對象中，女性病例往往明顯多于男性[12]。

3.4 “Divot”征形成機制討論

我們對股骨頭上凹痕形成的機制進行了探討，提出了以下可能的解釋，但有待進一步證實。

（1）股骨頭半脫位受到髖臼后壁壓迫

一項動作捕捉研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)舞蹈演員在進行某些舞蹈動作時，會出現(xiàn)短暫性的半脫位[13]。因此我們猜測在髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的患者中，因關(guān)節(jié)囊韌帶松弛、髖臼骨性覆蓋不足、股骨頸前傾角偏大等原因，導(dǎo)致股骨頭中心旋轉(zhuǎn)或平移的范圍增加，在這種超生理運動的條件下會引起短暫性半脫位。此時股骨頭在髖臼內(nèi)過度運動，撞擊髖臼邊緣，會在軟骨表面產(chǎn)生異常的剪應(yīng)力。如此反復(fù)則會損傷關(guān)節(jié)軟骨，造成股骨頭表面凹痕[1，4，7，14]。

其他一些研究也表明，在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者中髖臼前外側(cè)區(qū)域檢測到更大的接觸應(yīng)力[15，16]。在一例股骨遠端骨折病人中也可以發(fā)現(xiàn)股骨頭前外側(cè)軟骨凹陷，并且作者認為其與后半脫位導(dǎo)致的髖臼后壁壓迫股骨頭有關(guān)[17]。而在本研究病例中，很多患者“Div?ot”征凹痕位于股骨頭前部。這些均支持髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)時股骨頭凹痕是由股骨頭半脫位受到髖臼壓迫而引起的推論。

（2）髂腰肌肌腱病理性過度活動

在正常髖關(guān)節(jié)人群中，髂腰肌是髖關(guān)節(jié)的次要穩(wěn)定器，其肌腱向下越過股骨頭前方止于小轉(zhuǎn)子。有人認為，在股骨頭前方覆蓋不足導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)情況下，髂腰肌肌腱可能出現(xiàn)病理性的過度活動，使股骨頭軟骨磨損而出現(xiàn)凹痕。同時髂腰肌張力增加還可能使股骨頭在活動中與髖臼盂唇反復(fù)撞擊，從而引起疼痛，進一步損傷盂唇結(jié)構(gòu)，這與本研究結(jié)果相符合。本研究中髖關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)全部（100%）“Divot”征凹痕患者存在盂唇撕裂病變，10例（56%）存在盂唇肥厚，即相當(dāng)數(shù)量的髖部疼痛患者都存在盂唇內(nèi)部損傷，這表明了“髂腰肌肌腱過度活動導(dǎo)致股骨頭前方軟骨線性凹痕”這一推論的合理性。

在現(xiàn)有其他研究中，也有研究者討論了關(guān)節(jié)軟骨上凹痕與肌腱之間關(guān)系。Castagna 等描述了關(guān)節(jié)鏡下觀察到的肱骨頭上線性軟骨印，并推測該印跡可能與肱二頭肌長頭肌腱不穩(wěn)定有關(guān)[18]，但目前尚無其他研究得出相似結(jié)論[19]。

（3）盂唇移位

股骨頭“Divot”征還可能與股骨頭相對于髖臼的活動范圍長期增加，引起盂唇損傷后出現(xiàn)的盂唇移位有關(guān)。因為移位的盂唇會擠壓關(guān)節(jié)軟骨，在長期、慢性的壓力作用下，就可能在股骨頭相應(yīng)部位形成凹痕。有研究發(fā)現(xiàn)一種相似機制引起的股骨髁軟骨損傷，就是因患者存在內(nèi)側(cè)半月板后角“隱匿性”縱向撕裂而導(dǎo)致的，推測其機制可能與半月板分離、移位有關(guān)[20]。

（4）代償性盂唇肥大

在與病理性T?nnis 角增大相關(guān)的髖臼覆蓋不足中，代償性盂唇肥大也可能導(dǎo)致股骨頭凹痕。增生的盂唇壓迫股骨頭，可能產(chǎn)生凹痕[1]。本研究中入組的18例股骨頭“Divot”征患者中，10例（56%）存在盂唇肥厚，提示盂唇肥大引起的可能性。

4 總結(jié)

目前髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)還沒有統(tǒng)一、規(guī)范的診斷標準，股骨頭“Divot”征的發(fā)現(xiàn)對于髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的診斷和治療都有潛在的意義。

在因髖部疼痛而就診的患者中，少數(shù)可觀察到關(guān)節(jié)鏡下股骨頭“Divot”征，且多伴有髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)相關(guān)影像學(xué)或體格檢查結(jié)果，因此我們認為股骨頭“Divot”征可能對于髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的診斷有重要價值。

同時，由于在髖關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)活動中，凹痕隨股骨頭的活動而越過盂唇進入髖臼并越過盂唇下方時，股骨頭和盂唇的“密封圈”作用就會暫時被破壞，因此有時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)液外滲的情況。在髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)進行治療時，包括關(guān)節(jié)囊折疊縫合、盂唇修復(fù)、盂唇重建等手術(shù)過程中，同時對股骨頭凹痕進行填充修補，有希望使患者獲得更好的術(shù)后改善。但這有待未來的進一步研究判斷。

雖然本研究提示了股骨頭“Divot”征與髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)之間可能存在某些聯(lián)系，并且有希望作為髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的特異性指標應(yīng)用于臨床診斷中，但這種征象在現(xiàn)有臨床病例中較為少見。目前推測可能與本研究為回顧性研究，在既往臨床診斷過程中沒有注意留取相關(guān)影像有一定關(guān)系，在未來相關(guān)前瞻性研究中，“Divot”征的真實發(fā)生率可能更高。

綜上所述，股骨頭“Divot”征有希望作為髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)診斷的特異性指標，但敏感性較低，人群中較為罕見。將來需要通過進一步研究確定出現(xiàn)“Divot”征的患者中髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)確診概率，以及“Divot”征對髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)治療方案和預(yù)后方面的影響。