李廣凱 張憲亮 石振國

山東大學(xué)體育學(xué)院（濟(jì)南 250061）

心臟康復(fù)是急性心血管事件康復(fù)和二次預(yù)防的重要措施，適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，涵蓋了急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）、急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、穩(wěn)定型心絞痛（sta?ble angina pectoris，SAP）、心衰（heart failure，HF）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary inter?vention，PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)后人群等。心臟康復(fù)的絕大部分健康收益取決于運(yùn)動(dòng)鍛煉帶來的體適能水平的提高[1]。心臟康復(fù)主要推薦心血管病人進(jìn)行低到中等強(qiáng)度有氧持續(xù)運(yùn)動(dòng)（moderate intensity continuous train?ing，MICT），通常是大肌肉群的耐力運(yùn)動(dòng)，包括騎行、走路、慢走等，持續(xù)時(shí)間45～50 min，每周鍛煉3～5次；起始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度推薦40%～50%峰值攝氧量（peak oxy?gen uptake，VO2peak），逐步提高到70%～80%VO2peak，配合抗阻訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練，可使再梗死風(fēng)險(xiǎn)降低47%，心臟病死亡率降低36%，全因死亡率降低26%，同時(shí)還能提高心血管疾病患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量，降低住院率[2]。美國心臟協(xié)會(huì)、美國心臟病學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)均將心臟康復(fù)列為心血管疾病防治Ⅰ級(jí)推薦[3-6]。研究一致顯示心臟康復(fù)對(duì)心肺功能的提高與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相關(guān)。Ismail 等[7]的薈萃分析顯示，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（＞85%VO2peak）、劇烈強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（60%～85%VO2peak）、中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（40%～59%VO2peak）和低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（＜40%VO2peak）對(duì)心衰病人VO2peak的提高分別是3.33 ml/kg/min、2.27 ml/kg/min、2.17 ml/kg/min 和1.04 ml/kg/min。Uddin 等[8]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度每提高10%，冠心病和心衰人群VO2peak提高1 ml/kg/min，與運(yùn)動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)形式等無關(guān)。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（high intensity interval training，HIIT）是一種能有效提高心肺功能，優(yōu)化身體成分，促進(jìn)心血管健康的鍛煉方式，形式多樣的HIIT 運(yùn)動(dòng)享受性高，運(yùn)動(dòng)依從性好，小負(fù)荷的HIIT就能產(chǎn)生類似于傳統(tǒng)高負(fù)荷MICT 的運(yùn)動(dòng)享受和運(yùn)動(dòng)依從性[9]，還有研究報(bào)道HIIT 的運(yùn)動(dòng)享受優(yōu)于MICT[10]。與傳統(tǒng)的MICT相比，HIIT可以使機(jī)體長時(shí)間處于較大生理應(yīng)激下，通過反復(fù)刺激生理系統(tǒng)，產(chǎn)生更大的生理學(xué)適應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體健康[11]。在外周，HIIT可以提高骨骼肌線粒體含量和代謝功能，增加骨骼肌毛細(xì)血管密度；在中心，HIIT可以提高心輸出量和每搏輸出量，增強(qiáng)心臟功能[12]。挪威的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)較早地報(bào)道了HIIT 提高冠心病患者心肺功能的效果明顯好于MICT[13]。2007年，美國心臟協(xié)會(huì)在冠心病患者的心臟康復(fù)中首次提到HIIT[14]，很多北美和歐洲臨床工作者對(duì)HIIT 在心臟康復(fù)中的效果進(jìn)行了探索，已有大量臨床證據(jù)顯示HIIT對(duì)冠心病和心衰患者的康復(fù)具有良好效果，可以作為一種有效的替代訓(xùn)練方式[15]。本文運(yùn)用布爾邏輯運(yùn)算組合檢索Pubmed、Web of Science、Google scholar、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索截止日期為2021年8月31日。英文檢索詞以high-intensity interval training，inter?val training，high-intensity intermittent exercise，in?termittent exercise，sprint interval training，cardiac rehabilitation，coronary heart diseases，heart failure 為核心關(guān)鍵詞搜索，中文以“高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練”、“心臟康復(fù)”、“冠心病”、“心衰”為核心關(guān)鍵詞搜索。選取研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)或交叉設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)。本文以上述文獻(xiàn)資料為基礎(chǔ)，對(duì)HIIT 在冠心病和心衰患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)綜述，分析了HIIT 在該人群中應(yīng)用的安全性、可行性，討論其適應(yīng)癥和禁忌癥，為促進(jìn)我國基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)發(fā)展和普及提供理論依據(jù)和參考。

1 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在冠心病康復(fù)中的應(yīng)用

冠心病HIIT 干預(yù)的研究近些年快速增加，本研究一共搜集到比較HIIT 與MICT 在冠心病中應(yīng)用的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究26篇[13，16-39]，大部分為有監(jiān)管的干預(yù)，少量為基于家庭的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。納入研究文獻(xiàn)的冠心病患者主要為中老年人，心臟康復(fù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為運(yùn)動(dòng)能力或心肺功能，其次為血管內(nèi)皮功能、生活質(zhì)量等，大部分報(bào)道了HIIT 對(duì)冠心病患者的各項(xiàng)健康指標(biāo)具有良好效應(yīng)，且與MICT相比具有顯著優(yōu)勢。冠心病心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案中HIIT 和MICT 運(yùn)動(dòng)鍛煉周期大部分為10～12周，少數(shù)為4～8周，鍛煉頻率絕大部分為2～3次/周，有2項(xiàng)研究采用了每周5次的高頻率干預(yù)方案[18，37]。HIIT 方案多數(shù)為1～4 min 中長間歇，少數(shù)為15～30 s 短間歇；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大部分用攝氧量、心率監(jiān)控，部分采用自覺用力程度分級(jí)（rating of perceived exer?tion，RPE）表示，運(yùn)動(dòng)形式多為跑步，少數(shù)為蹬功率車，詳見表1。

表1 HIIT與MICT在冠心病康復(fù)中的應(yīng)用比較

（續(xù)表1）

1.1 心肺功能

心肺功能是預(yù)測心血管疾病患者預(yù)后的重要生理指標(biāo)，是指軀體攝入氧、運(yùn)輸氧和利用氧的能力，反映了軀體運(yùn)動(dòng)耐受能力[40]。挪威的研究團(tuán)隊(duì)在冠心病人群中開展HIIT 的干預(yù)實(shí)踐最早，形成了后來獨(dú)具特色的4×4 min HIIT 方案，被廣泛研究和應(yīng)用。該研究最早將21 名穩(wěn)定型冠心病患者隨機(jī)分為HIIT 組（4×4 min 80%～90%VO2peak快走，間歇3 min 50%～60%VO2peak）和中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組（50%～60%VO2peak快走），經(jīng)過每周3次共10周的干預(yù)后，兩組患者VO2peak均明顯提高，但HIIT 組提高幅度顯著高于MICT 組（17.9% vs.7.9%）[13]。2009～2021年間，比較HIIT 與MICT 對(duì)冠心病患者心臟康復(fù)效果的臨床研究快速增加，出現(xiàn)了多中心的大樣本量研究，絕大部分研究比較了HIIT 與MICT 在改善心肺功能上的效果，心肺功能主要以VO2peak表示，僅一項(xiàng)觀察了無氧閾下攝氧量變化[17]，兩種運(yùn)動(dòng)均能不同幅度提高VO2peak，HIIT 對(duì)VO2peak的提高幅度范圍（根據(jù)VO2peak平均值變化計(jì)算）為6.4%～49.6%（1.3～7.6 ml/kg/min，平均4.55 ml/kg/min），MICT對(duì)VO2peak的提高幅度范圍為0.5%～23%（0.1～4.6 ml/kg/min，平均2.66 ml/kg/min）。盡管部分研究發(fā)現(xiàn)HIIT在提高VO2peak方面并沒有比MICT 具備明顯優(yōu)勢[16，18，23，24，33]，但總體上HIIT 對(duì)VO2peak的提 高較MICT 平均高出1.89 ml/kg/min。這說明HIIT 對(duì)提高冠心病患者心肺功能的效果總體上優(yōu)于MICT，這一結(jié)論與比較HIIT與MICT 對(duì)冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的薈萃分析一致，如Pat?tyn 等[41]報(bào)道HIIT 對(duì)冠心病患者VO2peak提高幅度較MICT 高1.6 ml/kg/min；Elliott 等[42]報(bào)道HIIT 后冠心病患者VO2peak提高幅度較MICT 高出1.53 ml/kg/min，在提高VO2peak方面較MICT 有顯著優(yōu)勢。綜上所述，10～12周、每周2～3次、中長間歇的HIIT對(duì)冠心病人群來說是一個(gè)較為有效的心肺功能提高方案，總體上效果比MICT更好。

1.2 血管內(nèi)皮功能

肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的舒張功能（flow-mediated dila?tion，F(xiàn)MD）是評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)，通常FMD%＜5.5%預(yù)示FMD 受損，是預(yù)測心血管死亡或冠心病死亡的獨(dú)立因子。前期有研究探索了HIIT對(duì)肥胖人群血管內(nèi)皮功能的效應(yīng)，如Tjonna 等[43]發(fā)現(xiàn)每周2次、共12周的HIIT[4×4 min 90%～95%最大心率（maxi?mal heart rate，HRmax）跑，間歇3 min 70%HRmax]干預(yù)后，肥胖青少年FMD 提高了5.1%，同時(shí)調(diào)節(jié)一氧化氮水平顯著提高；Sawyer等[44]發(fā)現(xiàn)，每周3次、共8周的HI?IT（10×1 min 90%～95%HRmax功率車，間歇1 min 25～50 W功率車）干預(yù)后，肥胖成年人肱動(dòng)脈FMD 顯著提高了7.5%，MICT組沒有顯著變化。這些研究說明HIIT可能是改善血管內(nèi)皮功能的有效鍛煉方式。Moholdt等[18]首次評(píng)估了HIIT對(duì)心肌梗死患者血管內(nèi)皮功能的影響，并與MICT 進(jìn)行了比較，招募了107名受試者，分為常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)組（70%HRmax跑）和有氧間歇運(yùn)動(dòng)組（4×4 min 85%～95%HRmax跑，間歇3 min 70%HRmax），干預(yù)后患者FMD 均顯著提高（34% vs.45%），組間無明顯差異。Conraads 等[16]也比較了HIIT[4×4 min 90%～95%峰值心率（peak heart rate，HRpeak）蹬功率車，間歇3 min 70%～75%HRpeak]與MICT（70%～75%HRpeak）對(duì)冠心病患者FMD的影響，12周干預(yù)后HIIT組FMD 提高幅度顯著高于MICT 組（23%% vs.19%）。Currie 等[24]發(fā)現(xiàn)，每周2 次、共12 周的HIIT[10×1 min 89%最大有氧功率（maximal aerobic power，MAP）蹬功率車，間歇1 min 10%MAP]和MICT（58%MAP）干預(yù)后，冠心病患者的FMD 均較訓(xùn)練前顯著提高，但組間沒有顯著性差異。也有研究發(fā)現(xiàn)，12周的HIIT和MICT干預(yù)后，心肌梗死及PCI、CABG 術(shù)后人群的FMD 均沒有明顯變化，如Madessen 等[29]研究了HIIT（4×4 min 85%～95%HRpeak蹬功率車）和MICT（70%HRpeak）對(duì)心絞痛患者血管內(nèi)皮功能的影響，每周3次、共12周的干預(yù)后，患者FMD 均有提高的趨勢（34.5% vs 26.9%），但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析研究了HIIT 對(duì)肥胖、代謝綜合征及冠心病患者血管內(nèi)皮功能的影響，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)采用了經(jīng)典的4×4 min 85%～95%HRpeak，間歇3 min 60%～70%HRpeak運(yùn)動(dòng)方案，干預(yù)周期12～16 周，每周2～3 次，總體上，HIIT 和MICT 對(duì)肱動(dòng)脈FMD 的提高分別為4.31%和2.15%，且HIIT 比MICT 有顯著優(yōu)勢。近期對(duì)包括冠心病人群在內(nèi)的健康和慢病人群的薈萃分析顯示，HIIT在提高FMD上效果明顯優(yōu)于MICT（Cohen's d=0.54）[46]。然而，目前尚無專門針對(duì)HIIT對(duì)冠心病人群FMD 影響的研究。綜上所述，12 周、每周2～3次的長間歇HIIT可明顯改善冠心病患者的血管內(nèi)皮功能，效果與傳統(tǒng)的MICT相比總體上有優(yōu)勢。

1.3 生活質(zhì)量

除了提高心肺功能，改善血管內(nèi)皮功能和心血管風(fēng)險(xiǎn)因子，運(yùn)動(dòng)的最終目的是要提高冠心病人群的生活質(zhì)量。Moholdt 等[18]除了評(píng)估HIIT 對(duì)冠心病患者心肺功能的效果，還評(píng)估了HIIT對(duì)生活質(zhì)量的效應(yīng)，患者在每周5 次、共4 周的HIIT（4×4 min 90% HRpeak，間歇3 min 70%HRpeak）與MICT（70% HRpeak）干預(yù)后自我報(bào)告生活質(zhì)量顯著提高。該研究采用了MacNew問卷，問卷評(píng)分提高0.5 在臨床上具有非常重要的生理意義。該研究發(fā)現(xiàn)無論HIIT還是MICT干預(yù)后，評(píng)分提高都大于0.5，但無論是軀體、情感還是社交領(lǐng)域都沒有組間差異。該團(tuán)隊(duì)還比較了12 周HIIT 與有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)急性心肌梗死患者生活質(zhì)量的影響，同樣采用了MacNew問卷，發(fā)現(xiàn)兩組患者生活質(zhì)量均顯著提高，組間沒有顯著差 異[19]。另外，Jaureguizar 等[22]和Taylor 等[33]也采用MacNew問卷評(píng)估了HIIT和MICT對(duì)冠心病患者生活質(zhì)量的影響，均報(bào)告兩組人群在不同方式運(yùn)動(dòng)干預(yù)后軀體、心理和社交領(lǐng)域評(píng)分顯著提高，但組間無差異。這一結(jié)果也與Gomes-Neto等[47]的薈萃分析一致，納入的4項(xiàng)研究中2項(xiàng)采用了MacNew問卷[18，22]。合并分析發(fā)現(xiàn)HIIT和MICT組在提高生活質(zhì)量上軀體、情感和社交三個(gè)領(lǐng)域均沒有顯著差異，另兩項(xiàng)研究分別采用了SF-12和SF-36問卷。Conraads等[16]比較了每周3次、共12周的HIIT與MICT對(duì)200名冠心病患者生活質(zhì)量的影響，采用了生活質(zhì)量評(píng)分簡明版（SF-12）量表，歸結(jié)為軀體和心理兩大領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)患者的軀體和心理功能評(píng)分均顯著提高，但同樣組間沒有明顯差異。Jaureguizar等[22]與Abdelhalem等[31]均采用了SF-36評(píng)估患者生活質(zhì)量，同樣為軀體和心理兩大領(lǐng)域，前者發(fā)現(xiàn)只有心理功能評(píng)分HIIT 組顯著提高，MICT 組沒有顯著變化，且組間沒有顯著差異，軀體功能均沒有顯著變化；但后者發(fā)現(xiàn)HIIT和MICT均顯著提高軀體和心理功能評(píng)分，且HIIT對(duì)心理功能的改善顯著優(yōu)于MICT組。綜上所述，HIIT對(duì)冠心病人群生活質(zhì)量的改善可能受到不同評(píng)估工具的影響，目前尚沒有統(tǒng)一定論。

2 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在心衰康復(fù)中的應(yīng)用

心衰康復(fù)中HIIT 的研究要早于冠心病，早在上世紀(jì)90年代國外研究就發(fā)現(xiàn)心衰患者可以很好地耐受高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動(dòng)，在高強(qiáng)度生理應(yīng)激下患者心輸出量更高，但心率-收縮壓乘積、兒茶酚胺水平更低，并不會(huì)惡化左心室功能紊亂[48，49]。進(jìn)入21 世紀(jì)，HIIT 在心衰心臟康復(fù)中被進(jìn)一步研究，本研究共納入符合條件的文獻(xiàn)16 篇[50-65]，納入的文獻(xiàn)中受試者主要為中老年人，HIIT 對(duì)這一群體干預(yù)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為心肺功能，其次為左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心輸出量、每搏輸出量等反映心臟功能的指標(biāo)以及生活質(zhì)量；大部分為射血分?jǐn)?shù)下降性心衰（（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者，大多數(shù)LVEF%＜40%，個(gè)別≤30%，少數(shù)為射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF），LVEF%≥50%；大多數(shù)研究的鍛煉周期為12周，運(yùn)動(dòng)頻率為每周2～3次，部分采用了更為緊湊的干預(yù)方案，其中2項(xiàng)鍛煉周期分別為3周和8 周，每周5 次[55，56]；干預(yù)方案多為3～4 min 中長間歇，少數(shù)為30 s～1 min短間歇；運(yùn)動(dòng)形式主要為跑或蹬功率車，詳見表2。

表2 HIIT與MICT在心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用比較

（續(xù)表2）

2.1 心肺功能

挪威的一項(xiàng)研究比較了HIIT與MICT對(duì)心衰患者有氧能力的影響，招募了27 名HFrEF 患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、HIIT 組和MICT 組，HIIT 組采用了經(jīng)典的4×4 min 90%～95% HRpeak，間歇3 min 50%～70% HRpeak方案；MICT組采用了70%～75%HRpeak。經(jīng)過每周3次、共12周干預(yù)后，HIIT組VO2peak提高幅度顯著高于MICT組（46% vs 16%）[51]。另外還有3項(xiàng)研究也探討了經(jīng)典4×4 min長間歇HIIT方案對(duì)心衰患者心肺功能的干預(yù)效果，如Iellamo等[52]報(bào)道每周訓(xùn)練次數(shù)逐漸遞增（2～5次）共12周的等熱量消耗的HIIT[4×4 min 90%～95%心率儲(chǔ)備（heart rate reserve，HRR），間歇3 min 45%～50%HRR]與MICT（45%～60%HRR）干預(yù)均顯著提高了HFrEF患者的VO2peak，但組間無顯著差異。另一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究招募了267 名HFrEF 患者，每周3次、共12 周的HIIT（4×4 min 90%～95%HRmax，間歇3 min）與MICT（60%～70%HRmax）干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，兩組患者VO2max均沒有明顯提高，作者認(rèn)為可能與HIIT間歇期運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低有關(guān)[66]?？傮w上，所有納入的研究均報(bào)道了心衰患者VO2peak的變化，HIIT 對(duì)VO2peak的提高幅度為6.9%～46.2%（0.9～6.0 ml/kg/min，平均2.45 ml/kg/min），MICT 對(duì)VO2peak的提高幅度為－2.6%～22%（－0.6～4.09 ml/kg/min，平均1.16 ml/kg/min），總體上HIIT對(duì)VO2peak的提高效果更好，提高幅度較MICT 平均高1.29 ml/kg/min。其中7 項(xiàng)報(bào)道了HIIT 和MICT 均顯著提高心衰人群VO2peak[50-52，54，55，57，65]，另有4 項(xiàng)報(bào)道了只有HIIT 顯著提高VO2peak，MICT 組無明顯變化[53，56，58，61]，還有4項(xiàng)報(bào)道了HIIT與MICT均沒有明顯提高VO2peak[60，62-64]。其中5 項(xiàng)研究報(bào)道了HIIT 在提高心衰患者VO2peak上較MICT 有顯著優(yōu)勢[51，54，55，59，65]。綜上所述，總體上HIIT在提高心衰患者心肺功能上效果似乎優(yōu)于MICT，這一結(jié)論與近年發(fā)表的薈萃分析基本一致，如Gomes等[67]發(fā)現(xiàn)HIIT 在提高VO2peak上比MICT 多1.35 ml/kg/min。

2.2 心臟收縮功能

一項(xiàng)研究比較了經(jīng)典的4×4 min HIIT方案對(duì)心衰患者左心室重塑及血流動(dòng)力學(xué)的影響，12 周干預(yù)后心衰患者左心室舒張末期容積和左心室收縮末期容積分別下降18%和25%[51]。Iellamo 等[52]評(píng)估了12 周等熱量消耗的4×4 min HIIT 與MICT 對(duì)HFrEF 患者LVEF、心輸出量等的影響，患者在VO2peak、通氣效率提高的情況下，LVEF、心輸出量和每搏輸出量均沒有明顯變化，作者認(rèn)為通氣效率的提高可能主要與外周適應(yīng)有關(guān)，與心臟功能變化無關(guān)。但另一項(xiàng)研究報(bào)道了長間歇的HIIT（5×3 min 80%VO2peak，間歇3 min 40%VO2peak）可以提高HFrEF 患者每搏輸出量、心輸出量和LVEF，且與MICT 相比有顯著優(yōu)勢[59]。Ellingsen 等[66]發(fā)現(xiàn)，盡管12周HIIT（4×4 min 90%～95% HRmax，間歇3 min 50%～70% HRmax）對(duì)HFrEF 患者VO2peak沒有明顯改善，但LVEF、心輸出量和每搏輸出量均顯著提高，且與MICT組相比有顯著性差異。Angadi 等[53]發(fā)現(xiàn)4 周HIIT 干預(yù)后HFpEF 患者LVEF 并沒有顯著變化，這可能與干預(yù)時(shí)間較短以及患者自身LVEF 處于相對(duì)較高水平有關(guān)。另外3 項(xiàng)研究比較了短間歇的HIIT 與MICT 對(duì)心衰患者LVEF 的影響，3 項(xiàng)研究中HIIT 組干預(yù)后患者LVEF均有不同程度的提高，MICT組LVEF均沒有顯著變化，組間也沒有顯著差異，但HIIT對(duì)LVEF的改善幅度有高于MICT 的趨勢[55，58，60]。運(yùn)動(dòng)后即刻心率恢復(fù)（1 minute of heart rate recovery，HRR1）反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)活性，心衰患者自主神經(jīng)系統(tǒng)活性顯著下降。有研究發(fā)現(xiàn)12周短間歇的HIIT對(duì)心衰患者HRR1沒有顯著影響，但MICT 顯著提高了HRR1[50]。另一研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HIIT和MICT對(duì)心衰患者HRR1均沒有顯著影響，但HIIT具有一定的優(yōu)勢[63]。另外，研究還比較了HIIT和MICT對(duì)安靜心率的影響，安靜心率降低是對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極適應(yīng)，但研究結(jié)果似乎并不一致，有的報(bào)道兩種運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)心衰患者安靜心率均沒有顯著影響[50，51，57]，僅一項(xiàng)報(bào)道HIIT干預(yù)后患者安靜心率顯著下降[55]。綜上所述，HIIT在改善心臟功能上較MICT有一定的優(yōu)勢，包括提高射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量和心輸出量，但對(duì)安靜心率、運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)等影響尚不清楚。

3 心臟康復(fù)中HIIT的安全性、適應(yīng)癥和禁忌癥

盡管心臟康復(fù)能大幅降低心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但HIIT能否提高急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)還沒有定論。有研究對(duì)進(jìn)行HIIT和MICT康復(fù)的4846名冠心病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在總共175820小時(shí)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間中，進(jìn)行MICT 時(shí)報(bào)道了1例致死的心臟驟停（129456 小時(shí)運(yùn)動(dòng)），進(jìn)行HIIT 時(shí)報(bào)道了2 例非致死心臟驟停（46364 小時(shí)運(yùn)動(dòng)），無心肌梗死發(fā)生，結(jié)果表明兩種運(yùn)動(dòng)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)都很低，考慮到HIIT 產(chǎn)生顯著的心血管適應(yīng)，作者建議將HIIT 應(yīng)用于冠心病康復(fù)[68]。另一項(xiàng)研究報(bào)道了156 名臨床癥狀穩(wěn)定的心血管疾病患者HIIT 運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后24 小時(shí)內(nèi)發(fā)生13例不良反應(yīng)，發(fā)生率為8%，比MICT 略高，認(rèn)為進(jìn)行HIIT 干預(yù)的心血管病患者必須臨床癥狀穩(wěn)定，近期經(jīng)常進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，且HIIT 運(yùn)動(dòng)過程中及運(yùn)動(dòng)后需要有醫(yī)生監(jiān)護(hù)[69]。Wewege等[70]對(duì)心臟康復(fù)中HIIT安全性進(jìn)行了系統(tǒng)綜述研究，納入的23項(xiàng)研究中14項(xiàng)HIIT方案采用了經(jīng)典的4×4min長間歇方案，其余的均為持續(xù)30 s～3 min 不等。所有研究加起來HIIT 組一共進(jìn)行了17083 次訓(xùn)練，累計(jì)11333 小時(shí)；MICT 組一共進(jìn)行了14268 次訓(xùn)練，累計(jì)11213 小時(shí)。一共報(bào)道了7次不良事件，5次發(fā)生在HIIT訓(xùn)練過程中或訓(xùn)練后，2 次發(fā)生在MICT 訓(xùn)練過程中或訓(xùn)練后。7次不良事件中2次為嚴(yán)重但不致命的心血管事件，5次為輕微的非心血管事件。該研究認(rèn)為HIIT可以作為心臟康復(fù)的一種選擇，可作為傳統(tǒng)有氧運(yùn)動(dòng)的附加選項(xiàng)。本研究發(fā)現(xiàn)絕大部分納入文獻(xiàn)沒有報(bào)道產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管事件，個(gè)別研究報(bào)道了非致死的心肌梗死[16]、腦出血[29]和心衰加劇[66]。運(yùn)動(dòng)中急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)主要與疾病類型、嚴(yán)重程度、病狀穩(wěn)定性、患者年齡、并發(fā)癥、身體功能和運(yùn)動(dòng)鍛煉史等因素有關(guān)[71]。美國心臟協(xié)會(huì)關(guān)于運(yùn)動(dòng)的立場聲明中明確指出心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)前要充分考慮臨床狀態(tài)和身體功能能力。Quindry 等[72]根據(jù)美國心臟康復(fù)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參與HIIT康復(fù)的冠心病患者進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，現(xiàn)有研究招募的冠心病患者大部分為低風(fēng)險(xiǎn)人群，少量為低到中風(fēng)險(xiǎn)人群，只有1項(xiàng)為中風(fēng)險(xiǎn)人群，沒有高危人群。最適合進(jìn)行HIIT的患者應(yīng)該是50～60歲、低風(fēng)險(xiǎn)、左心室功能正常、有氧能力＞7 METs、冠心病穩(wěn)定、沒有殘余缺血或嚴(yán)重心律不齊癥狀。HIIT還沒有應(yīng)用于紐約心臟協(xié)會(huì)Ⅳ級(jí)心衰患者，沒有證據(jù)表明其是安全的，不推薦這類患者進(jìn)行HIIT。對(duì)于身體功能狀態(tài)較差的冠心病人群，心臟康復(fù)的各個(gè)階段必須重點(diǎn)考慮有氧運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度區(qū)間包括了輕-中等強(qiáng)度（40%～50%VO2peak，RPE：11～12）和中到高強(qiáng)度（50%～75%VO2peak，RPE:12～15）；而正常和高功能狀態(tài)的冠心病人群可以在每周2～3次的運(yùn)動(dòng)鍛煉中加入1～2 次HIIT，或完全用HIIT 取代有氧運(yùn)動(dòng)[73]。

綜上所述，盡管HIIT確實(shí)會(huì)短暫地提高冠心病、心衰患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，但目前并沒有證據(jù)表明HI?IT 的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)超過運(yùn)動(dòng)的收益，運(yùn)動(dòng)中發(fā)生心血管事件的頻率和程度并不比MICT高，但還需要更大樣本量的研究以確定安全性，建議在訓(xùn)練干預(yù)前進(jìn)行正確的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和運(yùn)動(dòng)機(jī)能監(jiān)控。在心臟康復(fù)中應(yīng)用HIIT，我們推薦以下步驟來優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)與收益的平衡，首先要對(duì)患者進(jìn)行心肺功能測試和心電圖測試，評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，設(shè)計(jì)的HIIT 方案運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要根據(jù)測試結(jié)果進(jìn)行規(guī)劃；其次，在HIIT運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后要嚴(yán)密監(jiān)控患者的生理反應(yīng)，包括血壓、心率、RPE等，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者要加大監(jiān)護(hù)力度；另外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃要循序漸進(jìn)，建議在進(jìn)行HIIT前設(shè)置適應(yīng)期，進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，提高患者基礎(chǔ)體能水平。

4 小結(jié)與展望

HIIT 在提高以冠心病、心衰為代表的心血管疾病人群心肺功能上效果較傳統(tǒng)的MICT 具有很明顯的優(yōu)勢，但在改善冠心病人群心血管功能、生活質(zhì)量上效果相當(dāng)，似乎沒有明顯優(yōu)勢。HIIT 可以增強(qiáng)心衰患者的心臟功能，表現(xiàn)為心輸出量、每搏輸出量的提高和左心室射血分?jǐn)?shù)的提高，與MICT 相比，效果更好。HIIT 似乎并不會(huì)提高心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，可以被低風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病患者耐受，且更受歡迎。但在HIIT 廣泛應(yīng)用于心血管疾病運(yùn)動(dòng)康復(fù)之前，仍需要高質(zhì)量、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證HIIT的心臟康復(fù)效益及安全性。