李金芝，白 潔，劉 敏，張 靜

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[1]中明確提出“以崗位勝任力為核心提高護理人才培養(yǎng)質(zhì)量，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理?！币虼?，深化高等護理教育教學(xué)改革、保證人才培養(yǎng)質(zhì)量對促進護理事業(yè)發(fā)展、滿足社會需求具有重要的意義。2018年教育部頒布了《護理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》[2],對護理本科生在思想道德與職業(yè)態(tài)度、知識和技能等培養(yǎng)目標(biāo)都作出明確的規(guī)定，提倡積極開展提高學(xué)生主體性和核心能力的教學(xué)方法的改革,如PBL、CBL等探究性、自主性學(xué)習(xí)方法,以提高護理人才專業(yè)素質(zhì)。研究[3-5]顯示PBL、CBL等基于臨床案例開展教學(xué)，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機，利于培養(yǎng)批判性思維能力、創(chuàng)新能力和自我發(fā)展能力等。但是，PBL、CBL等先進教學(xué)法的開展受到教學(xué)管理機制和教學(xué)資源等諸多因素的制約，且相對于講授法而言，PBL、CBL等缺乏對于學(xué)科理論知識的系統(tǒng)闡述，耗時、耗力。因此，教學(xué)方法的改革，科學(xué)性是第一的，可依據(jù)課程教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)資源等合理使用各種教學(xué)方法和手段[6]。因此，如何優(yōu)化教學(xué)模式、改進教學(xué)方法成為廣泛關(guān)注的課題。婦產(chǎn)科護理學(xué)是一門重要的臨床護理學(xué)科，目前我校理論授課采取大班教學(xué)、實踐采取小班教學(xué)。為了提高教學(xué)效果，本研究嘗試將“基于臨床案例的多元化教學(xué)模式”應(yīng)用于婦產(chǎn)科護理學(xué)教學(xué)過程中，以期最大限度地實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、提高教學(xué)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以蚌埠醫(yī)學(xué)院2016護理本科234名學(xué)生為研究對象，利用擲硬幣法將A班(118人)作為對照組、B班(116人)為實驗組。年齡20～22歲，男生51人，女生183人。2組年齡、性別以及大一、大二的平均成績均具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 按照教學(xué)大綱和教學(xué)進度，教師結(jié)合多媒體課件、以傳統(tǒng)的講授法為主，輔以提問、啟發(fā)、舉例等方式，依據(jù)教學(xué)設(shè)計系統(tǒng)地講解基本知識、基本理論，課后設(shè)置任務(wù)、提供學(xué)習(xí)資源等；隨后完成2次臨床見習(xí)和1次病例分析報告。

1.2.2 實驗組 采取基于臨床案例的多元化教學(xué)模式，依據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，教師把講授法、案例教學(xué)法、角色扮演法等有機結(jié)合融入教學(xué)活動中。具體實施步驟：(1)講授法,依托多媒體課件，按照知識的內(nèi)在邏輯性由淺入深、全面系統(tǒng)地介紹基本知識和基本理論，輔以恰當(dāng)提問、舉證臨床實例等方式以達到提高學(xué)生注意力、理解、記憶知識的目的；(2)案例教學(xué)法,通過教研組集體備課，確定“正常分娩”“妊娠期高血壓疾病”“產(chǎn)后出血”“胎膜早破”“子宮肌瘤”和“子宮頸癌”等6節(jié)內(nèi)容作為案例教學(xué)內(nèi)容。首先，依據(jù)教學(xué)目標(biāo)遴選臨床真實病例并進行改編，按照病情發(fā)展、診療護理經(jīng)過等劃分若干個情境，使得案例中的“事件發(fā)展”層層遞進、問題設(shè)置由簡到難，以護理情境動態(tài)、持續(xù)性發(fā)展變化為特征。同時，提前2周通知學(xué)生做好相應(yīng)的準(zhǔn)備；然后，課堂上由教師導(dǎo)入案例，由案例問題切入講解基本知識，進而依據(jù)案例中每個情境設(shè)置的問題引導(dǎo)學(xué)生“身臨其境”、激發(fā)內(nèi)心學(xué)習(xí)動機，“病人發(fā)生了什么情況？依據(jù)？”“假如你是責(zé)任護士，你會怎么處理呢？依據(jù)呢？”……，鼓勵學(xué)生積極發(fā)表自己的看法，積極參與課堂討論，通過師生之間、學(xué)生之間的多元互動，最后對案例中涉及的基本知識、分析問題策略和問題解決方法等達成共識；(3)角色扮演法,實踐教學(xué)中，學(xué)生以小組為單位(3～4人/組)完成2次臨床見習(xí)，收集一份完整的病例資料、與病人和家屬進行深入交談了解真實想法、評估住院環(huán)境等；然后按照“入院評估”“術(shù)前護理”“術(shù)后護理”和“出院指導(dǎo)”等特定情境完成腳本的撰寫，小組長負責(zé)任務(wù)的安排，每個小組成員必須承擔(dān)相應(yīng)的角色如病人、護士、家屬或醫(yī)生等，準(zhǔn)備時間為2周。課堂上每個小組采取角色扮演法展現(xiàn)臨床工作中的某一場景(時間為5～10 min)，教師引導(dǎo)、鼓勵學(xué)生對每個小組的角色表現(xiàn)、知識應(yīng)用、問題解決、人文關(guān)懷、情境設(shè)置等方面進行互相點評、討論，分享各自的收獲和感悟，最后教師進行點評和總結(jié)。

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1 實驗組學(xué)生對基于臨床案例的多元化教學(xué)模式的效果評價 由研究者在參考文獻[7-8]的基礎(chǔ)上自行編制“基于臨床案例的多元化教學(xué)模式的效果評價表”，包括“激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和主動性、利于本學(xué)科知識的系統(tǒng)掌握”等15個方面綜合評價教學(xué)效果。每個條目的選項包括贊同、一般、不贊同，學(xué)生根據(jù)自己的實際情況如實填寫。教學(xué)任務(wù)結(jié)束2周后進行問卷調(diào)查。共發(fā)放116份問卷，回收有效問卷116份，回收率100%。

1.3.2 課程考核成績 依據(jù)教學(xué)大綱，課程考核成績(綜合成績)=平時成績×30%+終末理論考核成績×70%。其中，平時成績包含測驗成績占20%(產(chǎn)科、婦科模塊各占10%)、實踐教學(xué)成績占10%；終末理論考核為閉卷，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生課程考核成績的比較 實驗組學(xué)生的平時成績、終末理論考核成績以及綜合成績均明顯高于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組學(xué)生課程考核成績比較分)

2.2 實驗組學(xué)生對基于臨床案例的多元化教學(xué)模式效果的評價 90%以上的學(xué)生贊同“多元化教學(xué)模式提升總體教學(xué)效果”、并希望“繼續(xù)開展多元化教學(xué)模式”。116名學(xué)生中，僅有17.2%的學(xué)生認為多元化教學(xué)模式增加了學(xué)業(yè)負擔(dān)(見表2)。

表2 實驗組學(xué)生對多元化教學(xué)模式的評價[n；百分率(%)]

3 討論

3.1 開展多元化教學(xué)模式的必然性和可行性 以需求為導(dǎo)向，培養(yǎng)學(xué)生必備的崗位勝任能力是教育改革的主要趨勢。婦產(chǎn)科護理實踐中要求護士“針對個案在生理、心理、社會等方面的需要及調(diào)適，為其提供安全的、高質(zhì)量的健康照顧”[9]，這不僅要求護士具有扎實的理論知識和熟練的?？萍寄埽€需要良好的溝通能力、批判性思維能力、人文關(guān)懷能力等，這樣才能實施“以家庭為中心”的整體護理。大量研究[5,8,10]顯示以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法如PBL、CBL、CPBL等在培養(yǎng)學(xué)生綜合能力方面效果顯著，但是對師資力量、教學(xué)資源等要求較高?！蹲o理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》[2]中強調(diào)“要重視教學(xué)方法的改革，但要尊重不同學(xué)校發(fā)展水平的差異性，合理使用多種教學(xué)方法”。因此，如何優(yōu)化教學(xué)模式、促進學(xué)生全面發(fā)展是護理教育者面臨的新課題。本研究中綜合考慮學(xué)科特點、教學(xué)目標(biāo)、師資力量和教學(xué)周數(shù)等因素，將傳統(tǒng)講授法與案例教學(xué)法、體驗式教學(xué)法和角色扮演法等先進教學(xué)方法有機融合、取長補短、互為補充，師生有效互動產(chǎn)生教學(xué)共振，不僅提高整體教學(xué)質(zhì)量，也保證了正常的教學(xué)秩序。因此，基于臨床案例的多元化教學(xué)模式是可行的，也順應(yīng)了我國高等護理教育教學(xué)改革、發(fā)展的趨勢。

3.2 開展多元化教學(xué)模式的有效性 學(xué)習(xí)成績反映了學(xué)生掌握和運用知識的水平，也反映了教學(xué)質(zhì)量的高低。結(jié)果顯示實驗組學(xué)生的平時成績、終末理論成績和綜合成績均高于對照組，說明基于臨床案例的多元化教學(xué)模式能夠提高教學(xué)質(zhì)量。多元化教學(xué)模式既保證學(xué)生獲得完整和系統(tǒng)的學(xué)科知識，又依托案例的情境、問題促使學(xué)生將知識應(yīng)用于解決實際問題，通過臨床見習(xí)、角色扮演法將學(xué)生置身于“臨床真實事件”，使學(xué)生認識到臨床工作的復(fù)雜性、艱巨性及自身知識、能力等諸多方面的不足，從而激發(fā)內(nèi)心的職業(yè)情感和學(xué)習(xí)動機，真正成為教學(xué)活動的主體，學(xué)習(xí)積極性和主動性明顯提高。多項研究顯示[5,8,11]多元化教學(xué)模式極大地促進師生多元互動，激活學(xué)生的思維潛能，引發(fā)學(xué)生的情感體驗，在提高理論成績、實踐水平以及臨床思維能力等方面具有較為明顯的優(yōu)勢。

多元化教學(xué)模式提高了學(xué)生的綜合能力。學(xué)生是教學(xué)改革的載體，其對教學(xué)方法的接受度、認可度也直接影響著教學(xué)質(zhì)量[12]。調(diào)查結(jié)果顯示90.0%以上的學(xué)生認為多元化教學(xué)模式基于臨床、基于實踐，并展現(xiàn)于課堂，形式多樣、生動，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和主動性，利于培養(yǎng)批判性思維能力，這對學(xué)生畢業(yè)后較快地適應(yīng)臨床工作、勝任臨床工作崗位打下了堅實的基礎(chǔ)。多元化教學(xué)模式有效促進師生、生生溝通交流，團隊協(xié)作意識和自信心明顯增強(87.0%、82.8%)。護理人文關(guān)懷能力是護理的核心和本質(zhì)[13]，也是目前臨床優(yōu)質(zhì)護理的重要內(nèi)涵之一。本研究將臨床真實病例改編后融入課堂教學(xué)，通過教師聲情并茂地講述“事件的發(fā)展、結(jié)局”以及學(xué)生接觸臨床的體驗式學(xué)習(xí)和情景角色扮演法，深刻體會到護士承擔(dān)的多種角色以及安全、高質(zhì)量的護理服務(wù)對促進病人康復(fù)的重要性，激發(fā)了學(xué)生內(nèi)心職業(yè)情感，91.4%和93.1%的學(xué)生認為多元化教學(xué)模式“利于職業(yè)情感的培養(yǎng)”和“利于人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)”，這對促進學(xué)生職業(yè)認同和職業(yè)發(fā)展具有深遠的意義。對于將來“繼續(xù)開展多元化教學(xué)模式”，93.1%學(xué)生表示“贊同”，提示基于臨床案例的多元化教學(xué)模式深受學(xué)生歡迎，不僅有效而且可行。

基于臨床案例的多元化教學(xué)模式較好地實現(xiàn)知識傳授、知識應(yīng)用與人文素養(yǎng)培養(yǎng)的整體教學(xué)目標(biāo)。在教學(xué)過程中應(yīng)注意以下幾點：第一，教學(xué)案例,包括案例質(zhì)量、數(shù)量和難易度，高質(zhì)量的教學(xué)案例是首要因素，同時綜合考慮學(xué)生的學(xué)業(yè)負擔(dān)，數(shù)量要適宜、難易要有度；第二，教學(xué)準(zhǔn)備包括學(xué)生和教師，這是保證教學(xué)活動順利開展、實現(xiàn)師生有效互動的必要前提；第三，教學(xué)過程控制,充分把握教師的主導(dǎo)地位和學(xué)生的主體地位，教師要關(guān)注所有學(xué)生，鼓勵學(xué)生積極參與；第四，注重教學(xué)反饋包括教學(xué)中的過程反饋和教學(xué)結(jié)束后的終末反饋，不斷完善教學(xué)各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)提高。