賈賢芬 李小燕

新生兒低血糖目前無大樣本研究，多主張不論胎齡和日齡，全血葡萄糖<2.2 mmol/L(<40 mg/dL)，血漿血糖<2.5mmol/L(<45 mg/dL)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而<2.6 mmol/L(<47 mg/dL)是臨床需要處理的界限值。其發(fā)病機(jī)制與諸多因素有關(guān)，其中妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是重要因素之一。新生兒如果發(fā)生持續(xù)低血糖或血糖波動(dòng)幅度大，可能造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損傷，從而影響視覺、運(yùn)動(dòng)、智力和體能發(fā)育，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，早期識(shí)別并降低新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。目前，關(guān)于早期護(hù)理干預(yù)對(duì)GDM新生兒低血糖影響的臨床研究較少。我國妊娠合并糖尿病診治指南和美國糖尿病學(xué)會(huì)妊娠合并糖尿病診治指南均將重點(diǎn)放在GDM孕婦的診斷、治療和隨訪上，而關(guān)于新生兒低血糖管理的內(nèi)容很少。本研究主要觀察早期護(hù)理干預(yù)對(duì)GDM新生兒出生24 h內(nèi)低血糖發(fā)生率及平均血糖波動(dòng)幅度的影響，為臨床預(yù)防和治療GDM新生兒低血糖提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月合肥市婦幼保健院新生兒科收治的110例GDM新生兒為研究對(duì)象，GDM診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《妊娠合并糖尿病診治指南( 2014)》，即標(biāo)準(zhǔn)葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn): 空腹8 h后口服葡萄糖75 g，記錄空腹和服糖后 1 h、2 h共3個(gè)點(diǎn)血糖值，其中≥1個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過正常值〔5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dL)〕，即可確診GDM。所有新生兒均為足月單胎，Apgar評(píng)分均≥9分。采用隨機(jī)數(shù)表法，將研究對(duì)象隨機(jī)分為研究組(

n

=54)與對(duì)照組(

n

=56)，研究組給予早期護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組患兒行常規(guī)護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母親孕期患有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病及孕期合并癥者；②母親或家庭不愿配合，依從性差者；③早產(chǎn)兒及過期產(chǎn)兒。本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，并與GDM新生兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)婦空腹血糖值等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

1.2 方法 GDM新生兒出生后，首先應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查。對(duì)照組GDM新生兒行常規(guī)的皮膚、臍帶護(hù)理，常規(guī)喂養(yǎng)。研究組GDM新生兒進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，包括4個(gè)方面。①環(huán)境護(hù)理，新生兒體溫調(diào)節(jié)能力差，持續(xù)低體溫會(huì)導(dǎo)致新生兒糖原過度消耗，引起低血糖。因此，除做好常規(guī)臍帶、皮膚護(hù)理等新生兒常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)保持新生兒皮膚干燥，入院后立即使用保溫箱保暖。②血糖監(jiān)測(cè)，新生兒出生后行全面體格檢查，出生30 min內(nèi)監(jiān)測(cè)末梢血糖水平。足內(nèi)側(cè)和外側(cè)使用75%乙醇進(jìn)行消毒。徹底清潔采血部位，晾干后，穿刺足跟內(nèi)側(cè)和外側(cè)，深度控制大約1.8 mm。使用無菌棉簽擦干第1滴血，采集檢測(cè)第2滴血。使用自然流血法進(jìn)行末梢采血。新生兒出生后30 min內(nèi)測(cè)出新生兒血糖情況，出生30 min左右予以口服10～20 mL葡萄糖溶液。新生兒如無異常應(yīng)盡早哺乳，出生24 h內(nèi)頻繁哺乳(2 h喂養(yǎng)1次)。③識(shí)別初期饑餓信號(hào)，新生兒低血糖癥狀不典型，容易被其他癥狀所掩蓋，需要密切觀察新生兒生命體征變化。出生24 h內(nèi)，每次喂養(yǎng)前觀察、評(píng)估并記錄新生兒意識(shí)水平、聲音、體溫、呼吸、皮膚顏色變化，并根據(jù)這些體征變化及時(shí)調(diào)整喂奶量。④低血糖的干預(yù)和治療，密切監(jiān)測(cè)新生兒血糖情況。一旦發(fā)現(xiàn)低血糖，及時(shí)口服溫?zé)崞咸烟腔蛘哽o脈輸注葡萄糖。兩組新生兒出生后30 min內(nèi)測(cè)量末梢血微量血糖值，若血糖正常，則每6 h復(fù)測(cè)血糖；若血糖值<2.2 mmol/L，則分別按擬定研究方案進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后1 h復(fù)測(cè)血糖，至血糖正常。血糖經(jīng)干預(yù)恢復(fù)正常后每6 h復(fù)測(cè)血糖。兩組護(hù)理干預(yù)內(nèi)容比較見表2。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

表2 常規(guī)護(hù)理干預(yù)與早期護(hù)理干預(yù)內(nèi)容比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組GDM新生兒出生后、第6、12和24小時(shí)血糖值及低血糖發(fā)生率的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組GDM新生兒低血糖發(fā)生率比較 研究組GDM新生兒低血糖發(fā)生1例(1.85%)，對(duì)照組發(fā)生8例(14.29%)，研究組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，

P

=0.032)。2.2 兩組GDM新生兒出生后不同時(shí)間點(diǎn)血糖值比較 兩組GDM新生兒出生后血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。重復(fù)測(cè)量方差分析提示，時(shí)間與不同護(hù)理干預(yù)方式之間存在交互作用(

P

<0.05)。出生后不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較，研究組血糖值上升趨勢(shì)明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)?；純撼錾笙嗤瑫r(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較，研究組患兒血糖值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒出生后不同時(shí)間點(diǎn)血糖值比較

3 討論

新生兒低血糖癥是一種常見的新生兒代謝性疾病。GDM孕婦自身高濃度血糖會(huì)刺激胎兒胰島β細(xì)胞代償性增殖并分泌胰島素，引起胎兒高胰島素血癥。然而，由于GDM新生兒出生后血糖供應(yīng)往往相對(duì)不足，低血糖的發(fā)生率將顯著提高，且可能引起乳糖不耐受。部分新生兒可出現(xiàn)低血糖性腦損傷，可引起一種或數(shù)種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷新生兒的血糖值明顯低于未出現(xiàn)腦損傷的新生兒。此外，新生兒低血糖還會(huì)帶來遠(yuǎn)期影響。研究表明，有低血糖病史與無低血糖病史兒童相比，趨避反應(yīng)差異顯著且行為問題發(fā)生率明顯升高。因此，早期發(fā)現(xiàn)新生兒低血糖并進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)和治療十分重要。

新生兒低血糖癥的發(fā)生與許多因素相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，分娩方式與新生兒低血糖癥發(fā)生有關(guān)，順產(chǎn)新生兒低血糖發(fā)生率明顯低于剖宮產(chǎn)新生兒，可能與孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)前需常規(guī)禁食、術(shù)后開奶延遲、靜脈輸液影響哺乳等有關(guān)。此外，孕母分娩過程中輸注葡萄糖或妊娠期間接受降糖治療也會(huì)引起新生兒低血糖的發(fā)生。本研究中兩組患者分娩方式的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，分娩過程中也均未輸注葡萄糖或妊娠期間接受降糖治療。此外，組間單因素分析顯示，本研究中兩組產(chǎn)婦在年齡、空腹血糖值、產(chǎn)次以及新生兒出生體質(zhì)量、身長(zhǎng)、性別、胎齡等因素方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

目前的研究發(fā)現(xiàn)GDM產(chǎn)婦所分娩的新生兒低血糖的發(fā)生率明顯升高。許旭等對(duì)260例GDM產(chǎn)婦的研究中發(fā)現(xiàn)，新生兒低血糖發(fā)生率為21.54%。衛(wèi)淑芳等對(duì)182例GDM產(chǎn)婦的研究中發(fā)現(xiàn)，新生兒低血糖發(fā)生率為20.88%。本研究中對(duì)照組低血糖發(fā)生率為14.29%，與上述研究結(jié)果基本一致。

對(duì)于新生兒低血糖的處理，有研究推薦繼續(xù)母乳喂養(yǎng)(每次間隔1～2 h)或按1～3 mL/kg(最高不超過5 mL/kg)喂養(yǎng)母乳或母乳替代品。本研究對(duì)于患兒應(yīng)用早期護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組血糖值明顯高于對(duì)照組且血糖波動(dòng)幅度值低于對(duì)照組。這表明早期護(hù)理干預(yù)能夠有效減少新生兒低血糖的發(fā)生并降低血糖波動(dòng)，對(duì)新生兒低血糖的防治和改善護(hù)患關(guān)系有積極的臨床意義。臨床上可通過對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行新生兒低血糖癥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)理人員有意識(shí)地關(guān)注新生兒的生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)的變化，進(jìn)行早期干預(yù)，有效減少低血糖的發(fā)生。

總之，早期護(hù)理干預(yù)可以降低GDM新生兒發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床預(yù)防和治療GDM新生兒低血糖提供研究依據(jù)。