葉春芳 汪 毅

羅庫溴銨是臨床麻醉中最為常用的一種非去極化肌肉松弛藥，其起效快，更是用于飽胃患者快速順序誘導(dǎo)麻醉的基本藥物。但是，靜脈注射羅庫溴銨會(huì)使50%～80%的患者發(fā)生不同程度的注射部位灼痛，即使麻醉誘導(dǎo)的患者意識(shí)消失后，也可因注射痛引起肢體蜷縮反應(yīng)即縮肢反應(yīng)，縮肢反應(yīng)可能導(dǎo)致靜脈套管針脫落，患者意外損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生反流誤吸等。研究顯示預(yù)注氯胺酮可有效緩解羅庫溴銨引起的注射痛的發(fā)生，但因氯胺酮的副作用多，臨床麻醉中已極少應(yīng)用。最新上市的艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋結(jié)構(gòu)，藥理特點(diǎn)與氯胺酮相似，但具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，其顯著優(yōu)勢是心血管和神經(jīng)精神不良反應(yīng)小。艾司氯胺酮對(duì)羅庫溴銨注射疼痛及縮肢反應(yīng)影響的研究尚未見報(bào)道。本研究以100例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)的乳腺或婦科手術(shù)患者為研究對(duì)象，觀察小劑量艾司氯胺酮預(yù)防和減輕羅庫溴銨縮肢反應(yīng)的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年9月至2021年6月在黃山市人民醫(yī)院行擇期婦科或乳腺手術(shù)的女性患者100例。年齡22～60歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為艾司氯胺酮組(S組)與生理鹽水組(C組)，每組50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>60歲者；合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎及消化系統(tǒng)等疾病者；近期服用各種止痛藥物和慢性痛者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏氧飽和度，20號(hào)留置針建立靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉注射液。S組在麻醉誘導(dǎo)前1分鐘靜脈注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮(用生理鹽水稀釋到2 mL，注射超過5 s)；C組在麻醉誘導(dǎo)前1分鐘靜脈注射2 mL生理鹽水作為對(duì)照。實(shí)驗(yàn)藥物均由另1位不參與麻醉管理的麻醉醫(yī)師根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組配置。注射1 min后麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg(注射時(shí)間5～10 s)，藥物起效后行氣管插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持采用丙泊酚-瑞芬太尼輸注。記錄兩組患者注射羅庫溴銨時(shí)的縮肢反應(yīng)，所有患者縮肢反應(yīng)程度進(jìn)行評(píng)分：無肢體運(yùn)動(dòng)(0分)、手腕運(yùn)動(dòng)(1分)、肘關(guān)節(jié)或肩部運(yùn)動(dòng)(2分)、多肢體運(yùn)動(dòng)或全身運(yùn)動(dòng)(3分)。所有患者術(shù)中采用容量控制機(jī)械通氣模式，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PCO35～45 mmHg，維持平均動(dòng)脈壓和心率在基礎(chǔ)值±20%范圍。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)為注射羅庫溴銨后縮肢反應(yīng)的發(fā)生率和縮肢反應(yīng)程度?？s肢反應(yīng)的評(píng)估由另1名不知分組的醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者縮肢反應(yīng)發(fā)生率及縮肢反應(yīng)程度比較 C組患者縮肢反應(yīng)的發(fā)生率為46.00%，S組為20.00%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；兩組患者縮肢反應(yīng)程度進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者縮肢反應(yīng)發(fā)生率及縮肢反應(yīng)程度比較[例(%)]

3 討論

羅庫溴銨引起的注射痛及縮肢反應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)過程中發(fā)生率高，給患者帶來不適體驗(yàn)，也給麻醉管理增加風(fēng)險(xiǎn)，特別是合并心、腦血管疾病患者。本研究結(jié)果表明，誘導(dǎo)期靜脈注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮可有效降低羅庫溴銨引起的縮肢反應(yīng)。本研究的對(duì)照組羅庫溴銨引起的縮肢反應(yīng)的發(fā)生率為46%，低于其他研究報(bào)道的50%～80%。本研究麻醉誘導(dǎo)首先給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，再注射羅庫溴銨，可能會(huì)對(duì)羅庫溴銨縮肢反應(yīng)的發(fā)生率有一定影響，但是更符合麻醉誘導(dǎo)習(xí)慣和倫理要求。

目前，羅庫溴銨導(dǎo)致的縮肢反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能與羅庫溴銨藥液較低的pH值、非生理性滲透壓、內(nèi)源性物質(zhì)組胺的釋放等多種因素相關(guān)。常見的預(yù)防羅庫溴銨注射痛及縮肢反應(yīng)的方法和藥物較多，如靜脈注射利多卡因、阿片類藥物、氯胺酮等，但均存在局限性或其他副作用。研究發(fā)現(xiàn)利多卡因在不同劑量下對(duì)羅庫溴銨注射所致的不良反應(yīng)影響不同，且隨著給藥劑量的增大，患者發(fā)生縮肢反應(yīng)的比例明顯下降，但當(dāng)給藥劑量達(dá)80 mg時(shí)，患者即可出現(xiàn)局麻藥不良反應(yīng)。此外，由于利多卡因的負(fù)性肌力作用，對(duì)老年以及心功能不全患者應(yīng)慎用。阿片類藥物是麻醉中的常用藥物之一，但阿片藥物起效較慢，在快速順序誘導(dǎo)時(shí)，阿片類藥物緩解羅庫溴銨注射痛及縮肢反應(yīng)效果一般。

氯胺酮具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但已逐漸退出臨床應(yīng)用，取而代之的是其右旋結(jié)構(gòu)艾司氯胺酮。艾司氯胺酮藥理特點(diǎn)與氯胺酮相似，主要作用于NMDA受體，通過阻斷血管內(nèi)皮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDA受體減輕疼痛。但艾司氯胺酮除作用于NMDA受體外，還作用于Na通道、阿片受體、GABA受體等。艾司氯胺酮的優(yōu)點(diǎn)為小劑量即具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可顯著較少阿片類藥物用量，而且其心血管和精神方面不良反應(yīng)少。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)期靜脈注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮后縮肢反應(yīng)發(fā)生率為20%，其縮肢反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。本研究的局限性在于沒有觀察不同劑量的艾司氯胺酮對(duì)羅庫溴銨誘導(dǎo)的縮肢反應(yīng)發(fā)生率的影響。其次，本研究僅在一個(gè)中心進(jìn)行。

研究發(fā)現(xiàn)，羅庫溴銨引起的縮肢反應(yīng)在女性患者中發(fā)生率更高。樣本量不大時(shí)，性別差異可能是一個(gè)混雜的因素。因此，本研究僅選取了18～60歲女性患者作為研究對(duì)象，減少了性別的影響。

綜上所述，誘導(dǎo)期靜脈預(yù)先注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮，可使羅庫溴銨引起的縮肢反應(yīng)發(fā)生率降低至20%；而且，縮肢反應(yīng)的程度也減輕。由此可見，預(yù)注小劑量艾司氯胺酮可以有效減輕羅庫溴銨引起的縮肢反應(yīng)，值得臨床推薦應(yīng)用。