程 婷 李安洋

卵巢癌早期常無(wú)明顯癥狀，待患者自觸及包塊或出現(xiàn)陰道流血等癥狀就診時(shí)，75%～80%處于癌癥晚期。有報(bào)道顯示，晚期卵巢癌5年生存率僅為25.5%，早期卵巢癌及時(shí)綜合治療后的5年生存率>90%。因此，卵巢癌的早期檢出可顯著提高患者的生存率。目前，超聲仍是卵巢-附件腫瘤的首選檢查手段，臨床醫(yī)師往往根據(jù)超聲報(bào)告決定治療方案，然而目前國(guó)內(nèi)外并沒(méi)有統(tǒng)一的卵巢-附件腫瘤的超聲診斷模型，造成了報(bào)告中出現(xiàn)模糊的描述和結(jié)論。美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR) 超聲工作小組在2018年推出了卵巢-附件報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)白皮書(shū)，形成了超聲綜合詞典，并于2020年，在此基礎(chǔ)上正式發(fā)布了卵巢-附件影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Ovarian-Adnexal Reporting and Data System，O-RADS)超聲風(fēng)險(xiǎn)分層與管理的共識(shí)指南。指南中超聲詞典包含病變的描述、定義、解釋?zhuān)?duì)腫塊進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，O-RADS超聲是根據(jù)腫塊的最大徑線(xiàn)、實(shí)性或類(lèi)實(shí)性、囊性、囊性?xún)?nèi)分隔、血供、卵巢外表現(xiàn)進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)。本研究回顧性分析了159個(gè)附件腫塊超聲圖像資料，根據(jù)O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)對(duì)附件腫塊進(jìn)行分類(lèi)，并以患者手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，研究基于O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)附件良惡性腫瘤的診斷效能，為該分類(lèi)方法在超聲診斷中的普及應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選出皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院2018年2月至2021年4月收治的149例患者，共159個(gè)附件腫塊超聲圖像資料，其中10例患者檢出2個(gè)附件腫塊；患者年齡14～83歲，平均(44.1±15.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲圖像資料清晰完整，并接受手術(shù)取得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理結(jié)果不確定；附件惡性腫瘤史。

1.2 O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層 O-RADS超聲將附件腫塊分為0～5類(lèi)共6個(gè)惡性風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，O-RADS 0為不完整的超聲評(píng)估；O-RADS 1為惡性風(fēng)險(xiǎn)為0%；O-RADS 2為惡性風(fēng)險(xiǎn)<1%；O-RADS 3為低風(fēng)險(xiǎn)病變，惡性風(fēng)險(xiǎn)1%～10%；O-RADS 4為中風(fēng)險(xiǎn)病變，惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～50%；O-RADS 5為高風(fēng)險(xiǎn)病變，惡性風(fēng)險(xiǎn)≥50%。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器 采用三星WS80A、百勝M(fèi)yLabClassC彩色多普勒診斷儀，陰道探頭頻率3～10 MHz，腹部凸陣探頭頻率1～8 MHz。

1.3.2 方法 對(duì)經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查的附件腫塊超聲圖像進(jìn)行回顧性分析和O-RADS分類(lèi)。對(duì)于囊性腫塊著重觀(guān)察有無(wú)分隔、乳頭狀凸起、凸起大小、數(shù)目，實(shí)性腫塊著重觀(guān)察其形態(tài)、有無(wú)彩色血流及血流評(píng)分。采用彩色多普勒觀(guān)察腫塊血流情況，根據(jù)血流量對(duì)病變進(jìn)行主觀(guān)血流評(píng)分：1分，無(wú)血流；2分，能測(cè)及的最小血流；3分，中等量血流；4分，豐富血流。對(duì)于O-RADS 2類(lèi)的腫塊(如典型的子宮內(nèi)膜異位囊腫、輸卵管積水、成熟性囊性畸胎瘤、卵巢單純性囊腫等)，彩色血流則不納入評(píng)估；對(duì)于O-RADS 3～5類(lèi)腫塊，彩色血流評(píng)分則至關(guān)重要。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用MedCalc v15.8軟件繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線(xiàn)，確定最佳截?cái)嘀?，得到曲線(xiàn)下面積(area under curve，AUC)，根據(jù)推薦的最佳截?cái)嘀涤?jì)算O-RADS對(duì)附件腫瘤的診斷效能。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 O-RADS分類(lèi)結(jié)果 159個(gè)附件腫塊病理和O-RADS分類(lèi)結(jié)果中，惡性38個(gè)，占23.9% (交界性腫瘤亦歸為惡性)；良性121個(gè)，占76.1%。其中，卵巢漿液性癌在惡性腫瘤中的占比最大，達(dá)47.4%；卵巢皮樣囊腫在良性腫瘤中的占比最大，達(dá)23.1%。O-RADS 2類(lèi)、3類(lèi)、4類(lèi)、5類(lèi)中各有1、3、16、18個(gè)惡性腫瘤。見(jiàn)表1、2。O-RADS 1～5類(lèi)代表性的超聲聲像圖見(jiàn)圖1。

表1 159個(gè)附件腫塊的病理及O-RADS分類(lèi)結(jié)果(例)

表2 159個(gè)腫塊的O-RADS分類(lèi)惡性率

注：A，示黃體，3 cm的單房囊腫，內(nèi)壁光滑，O-RADS 1類(lèi)；B，示成熟性囊性畸胎瘤，6 cm腫塊，呈“面團(tuán)征”，O-RADS 2類(lèi)；C，示卵巢纖維瘤，10 cm的實(shí)性腫塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，彩色血流1分，O-RADS 3類(lèi)；D，示卵巢交界性漿液性囊腺瘤，7 cm的單房囊性腫塊，內(nèi)壁可見(jiàn)實(shí)性乳頭狀凸起，O-RADS 4類(lèi)；E，示卵巢漿液性癌，8 cm實(shí)性為主的囊實(shí)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，彩色血流3分，O-RADS 5類(lèi)。

2.2 ROC曲線(xiàn)分析 基于159個(gè)附件腫瘤的病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線(xiàn)，O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)附件腫瘤良惡性判定的最佳截?cái)嘀?O-RADS 3類(lèi)，則O-RADS 4類(lèi)和O-RADS 5類(lèi)為附件惡性腫瘤的預(yù)測(cè)因子，文中159個(gè)腫塊O-RADS超聲判定108個(gè)(67.9%)為良性，51個(gè)(32.1%)為惡性，此分類(lèi)對(duì)附件腫瘤診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率分別為89.5%、86%、66.7%、96.3%、86.8%，AUC為0.925，95%CI為0.872～0.960。見(jiàn)表3、圖2。

表3 159個(gè)附件腫塊病理和O-RADS超聲診斷結(jié)果(個(gè))

圖2 O-RADS超聲分類(lèi) ROC曲線(xiàn)

3 討論

附件腫瘤超聲聲像圖具有“同病異像”“異病同像”的特點(diǎn)，其鑒別診斷一直是超聲醫(yī)師共同努力研究的方向，而及早、準(zhǔn)確的診斷惡性病變對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。O-RADS超聲分類(lèi)系統(tǒng)具有診斷效能好、重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，在實(shí)際應(yīng)用中不僅有助于規(guī)范超聲術(shù)語(yǔ)，還可以對(duì)病情的惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層分類(lèi)，從而進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)師為患者制定合適的診療方案。

目前，國(guó)內(nèi)實(shí)踐中對(duì)O-RADS超聲分類(lèi)系統(tǒng)的應(yīng)用較少，本研究采用O-RADS超聲對(duì)159個(gè)附件腫瘤進(jìn)行良惡性分析，探討該系統(tǒng)在附件良惡性腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示當(dāng)以>O-RADS 3類(lèi)為預(yù)測(cè)惡性腫瘤的最佳截?cái)嘀禃r(shí)，診斷的AUC為0.925，敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率分別為89.5%、86%、66.7%、96.3%、86.8%。與Cao等利用該系統(tǒng)對(duì)1 054個(gè)附件腫塊進(jìn)行評(píng)估的診斷價(jià)值相似(AUC為0.96)，高于王藝璇等以O(shè)-RADS 5類(lèi)作為截?cái)嘀禃r(shí)診斷的AUC為0.83。這種差異可能與納入研究的樣本量不同有關(guān)。

有研究表明，相較于婦科影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Gynaecologic Imaging Reporting and Data System，GI-RADS)、國(guó)際卵巢腫瘤分析(international ovarian tumor analysis，IOTA)分類(lèi)系統(tǒng)，O-RADS對(duì)附件良惡性腫瘤診斷的敏感性更高，可達(dá)到96.6%，AUC也顯著高于其它2種，為0.98。這種較高的敏感性可能歸因于該分類(lèi)系統(tǒng)全面的詞匯描述以及清晰的管理指南。指南中對(duì)于含有實(shí)性成分、血流評(píng)分>1的腫塊或血流評(píng)分達(dá)到4、不論腫塊有無(wú)實(shí)性成分，均歸為中度或高度惡性風(fēng)險(xiǎn)；文中針對(duì)38個(gè)惡性腫瘤分類(lèi)時(shí)，實(shí)性成分及乳頭狀凸起的腫塊有37個(gè)(97.4%)，血流評(píng)分3～4分有33個(gè)(86.8%)，證明了實(shí)性成分和血流作為關(guān)鍵超聲術(shù)語(yǔ)在O-RADS詞典中的價(jià)值。

值得注意的是，本研究中68個(gè)O-RADS 2類(lèi)的附件腫塊中，存在1個(gè)惡性腫瘤，回顧分析該圖像，發(fā)現(xiàn)該例卵巢交界性囊腺瘤體積較小且無(wú)明顯實(shí)性成分和彩色血流，在診斷時(shí)可能對(duì)腫塊內(nèi)粗分隔未給予重視，從而造成了誤判?？梢?jiàn)，本分類(lèi)系統(tǒng)在預(yù)測(cè)附件腫瘤良惡性時(shí)仍存在一定的局限性，有進(jìn)一步優(yōu)化的空間。筆者認(rèn)為，若能將血液腫瘤標(biāo)志物納入輔助評(píng)估，可進(jìn)一步提升對(duì)惡性病變的辨識(shí)率。在卵巢惡性腫瘤，尤其是卵巢上皮性惡性腫瘤中，糖類(lèi)抗原125、糖類(lèi)抗原199、人附睪蛋白4、癌胚抗原明顯升高。文中的1例卵巢漿液性癌，由于超聲圖像缺乏典型惡性特征，按照O-RADS超聲分類(lèi)系統(tǒng)的分類(lèi)原則，會(huì)將其歸為良性病變導(dǎo)致誤診；如加入腫瘤標(biāo)志物，則會(huì)分類(lèi)提升一個(gè)等級(jí)，降低誤診率。

O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)附件腫瘤良惡性有較好的診斷效力，敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率均較高，且因超聲描述術(shù)語(yǔ)規(guī)范、分類(lèi)細(xì)致準(zhǔn)確，降低了對(duì)專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的依賴(lài)，在婦科腫瘤的臨床診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究主要基于超聲工作站中留取的靜態(tài)圖的回顧性分析，無(wú)法實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、多切面觀(guān)察，圖像質(zhì)量差和評(píng)估不完整(O-RADS 0類(lèi))的附件腫塊被排除在外，可能引起一定偏差，還需在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。