侯陳瑋，秦春妮，梁 影，陳書弘，李 哲，王世磊，黑飛龍

血壓波動(dòng)是機(jī)體對(duì)環(huán)境刺激的反應(yīng)，旨在維持血壓的“穩(wěn)態(tài)”。 但血壓變異性（blood pressure variability， BPV）持續(xù)增加或降低不僅反映了心血管穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，也會(huì)通過影響器官灌注造成潛在的病理損害。 研究表明， BPV 獨(dú)立于平均血壓的作用與心臟、血管、大腦和腎臟靶器官損傷有關(guān)［1-3］，術(shù)中血壓波動(dòng)增加會(huì)導(dǎo)致死亡率上升［4-5］。 危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)常不平穩(wěn)，BPV 較大，但有關(guān)重癥患者BPV 對(duì)預(yù)后的影響研究較少。 本研究擬通過分析重癥監(jiān)護(hù)多參數(shù)智能監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫Ⅲ（MIMIC-Ⅲ）中的數(shù)據(jù)，探討重癥患者中BPV 與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 使用MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫（v1.4）進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究［6］。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU 時(shí)年齡≥18 歲；②首次進(jìn)入ICU。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①ICU 停留時(shí)間＜1 d；②入院第1 天血壓監(jiān)測(cè)相鄰兩次間隔時(shí)間＞1 h 且第一天血壓監(jiān)測(cè)記錄＜24 次；③缺少用于多元調(diào)整的協(xié)變量數(shù)據(jù)。 研究的終點(diǎn)是住院期間死亡率。

采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）和平均真實(shí)變異性（average real variability， ARV）評(píng)價(jià)血壓變異性，變異指數(shù)用以下公式計(jì)算：

注：n：表示有效血壓測(cè)量的次數(shù)；w：代表血壓記錄時(shí)間間隔；k：范圍為1～n-1

1.2 數(shù)據(jù)提取 從MIMIC-Ⅲ提取年齡、性別、種族、收住類型、住院時(shí)間、死亡時(shí)間、入ICU 第1 天的順序器官衰竭評(píng)估（sequential organ failure assessment，SOFA）、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ（simplified acute physiology score Ⅱ，SAPS-Ⅱ）、通氣治療、血管活性藥物使用情況、合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病、心力衰竭、慢性肺疾病、慢性肝病、慢性腎臟病、感染、腫瘤等）以及入ICU 后第1 天24 h 的完整的血壓記錄。 慢性肺疾病包括阻塞性慢性支氣管炎和慢性阻塞性哮喘。 慢性肝臟病包括病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪肝、肝硬化或肝衰竭。血管活性藥是指升壓藥和降壓藥，升壓藥包括去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、多巴胺、異丙腎上腺素、腎上腺素和加壓素，而降壓藥包括硝普鈉、尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾和地爾硫卓。 基線血壓是指入ICU 第一天的血壓平均值。 使用完整血壓記錄計(jì)算了夜間平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）平均值和白天MAP 平均值。 如果夜間MAP 平均值大于白天MAP 平均值，則定義為夜間血壓升高（1 組），否則為夜間血壓未升高（0 組）。 白天的定義為早上7 點(diǎn)到晚上11 點(diǎn)，夜間的定義為晚上11 點(diǎn)到第二天早上7 點(diǎn)。 所有合并癥使用國(guó)際疾病分類第九修訂版（ICD-9）定義。

2 結(jié) 果

2.1 人群篩選及特征 從數(shù)據(jù)庫61 532 名ICU 住院患者中，排除8 092 名年齡＜18 歲的患者，3 746名多次入院的患者，7 614 名ICU 時(shí)長(zhǎng)＜1 d 的患者，以及29 213 例數(shù)據(jù)缺失的患者，共入選12 867 名患者，其中院內(nèi)死亡1 320 名，人群中位年齡65 歲，除SBP 的ARV 在存活組和死亡組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余的血壓變異指標(biāo)在死亡組中均高于存活組。 研究人群其余基線特征見表1。

表1 研究人群基線特征

2.2 BPV 與死亡率之間的關(guān)系 單因素Logistic 回歸分析顯示，三種血壓的BPV 指標(biāo)除了SBP 的CV、ARV 之外均與結(jié)局相關(guān)，但多元Logistic 回歸模型調(diào)整協(xié)變量后顯示三種血壓的BPV 指標(biāo)與結(jié)局均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的聯(lián)系（表2）。 另外，BPV 與結(jié)局之間的關(guān)系不存在非線性關(guān)系（圖1a）。

表2 多因素Logistic 回歸模型分析BPV 與住院死亡率之間的關(guān)系

2.3 敏感性分析 亞組分析結(jié)果顯示，除了1 組外，其余亞組分析的結(jié)果與全人群的多因素分析的結(jié)果保持一致。 在1 組發(fā)現(xiàn)血壓變異性與住院死亡率之間相關(guān)（圖1b）（夜間血壓升高組OR：0.88［95%CI 0.8～0.98］，P＝0.017，交互P＝0.005）（表3）。

表3 不同亞組間平均動(dòng)脈壓平均真實(shí)變異性與住院死亡率的多元Logistic 分析

圖1 平均動(dòng)脈壓變異性與住院死亡率的關(guān)系

3 討 論

本研究使用ARV 和CV 描述血壓變異性。 重癥患者入ICU 后首個(gè)24 h BPV 與住院死亡率之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，進(jìn)一步亞組分析顯示夜間血壓升高組（1 組）的血壓變異性與住院死亡率顯著相關(guān)。

近年來，隨著技術(shù)和理念的發(fā)展，研究人員在探索危險(xiǎn)因素的時(shí)候，不僅僅滿足于使用靜態(tài)指標(biāo)，越來越多的研究開始關(guān)注到動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)。 關(guān)于BPV與不良結(jié)局的關(guān)系研究多集中在心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)患者中［4，7-9］和門診高血壓人群中［3，10］，較少有研究探索重癥患者BPV 的作用。 血壓在短時(shí)間內(nèi)的變化反映了自主神經(jīng)調(diào)節(jié)血壓的功能［1］，但研究未發(fā)現(xiàn)在重癥患者中BPV 與住院死亡率之間的關(guān)系。 分析原因可能是24 h 間歇的血壓記錄與逐搏血壓記錄相比，間歇性血壓監(jiān)測(cè)不夠精確，血壓數(shù)據(jù)采集密度不夠，一定程度會(huì)影響研究結(jié)果。 Mena［11］等研究顯示24 h 內(nèi)觀察到至少48 個(gè)血壓讀數(shù)計(jì)算的ARV 才沒有明顯的預(yù)測(cè)信息丟失。 另外，重癥患者病情危急，干擾因素多，臨床情況復(fù)雜，血壓變異性受到日間行為及醫(yī)療干預(yù)的影響，無法反應(yīng)真實(shí)的心血管控制機(jī)制［12］。 最后，關(guān)于BPV 的作用的研究，Xie［13］等研究者發(fā)現(xiàn)重癥患者中BPV 與急性腎損傷有關(guān)但與死亡的關(guān)聯(lián)較弱。 Packiasabapathy S［8］等研究表明動(dòng)脈血壓變異性改變對(duì)于死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響較小，無法預(yù)測(cè)術(shù)后死亡。 Hansen［14］等認(rèn)為24 h 動(dòng)態(tài)血壓的BPV 與研究人群的結(jié)局關(guān)系不明顯，無法預(yù)測(cè)此遠(yuǎn)期死亡。 Wei［15］等也研究指出門診24 h 動(dòng)態(tài)血壓的變異性與器官損傷的結(jié)局關(guān)系不顯著。 多數(shù)研究證據(jù)顯示24 h 動(dòng)態(tài)血壓變異性的對(duì)結(jié)局的影響確實(shí)較小。 因此，重癥患者中24 h 的BPV 與住院死亡率的關(guān)系存在不顯著的可能。

本研究發(fā)現(xiàn)在夜間血壓升高亞組（1 組）中，血壓變異性升高與住院死亡率下降相關(guān)，重癥患者的夜間血壓升高組患者血壓波動(dòng)性降低可以增加其住院死亡率風(fēng)險(xiǎn)。 出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能是因?yàn)槲Ｖ夭』颊咴谶M(jìn)入ICU 后，會(huì)出現(xiàn)明暗周期的環(huán)境改變、聽覺障礙、情緒和心理反應(yīng)。 這些外在變化擾亂了內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌節(jié)律和睡眠-覺醒周期，出現(xiàn)血壓異常波動(dòng)。 在正常情況下，收縮壓的晝夜節(jié)律下降率在10%～20%之間，主要由內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌節(jié)律決定［16］。 但I(xiàn)CU 患者治療環(huán)境特殊，患者的生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺素、去甲腎上腺素、促性腺激素和褪黑素水平會(huì)發(fā)生很大變化，導(dǎo)致患者晝夜血壓波動(dòng)性下降，反而會(huì)造成死亡率升高。 關(guān)于這一點(diǎn)，也有類似的研究支持本研究結(jié)果，Gao［17］等認(rèn)為晝夜血壓變異性升高或者夜間血壓升高與重癥患者死亡率降低相關(guān)。 目前對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房患者BPV 的改變和晝夜節(jié)律紊亂的生物學(xué)規(guī)律的研究證據(jù)還較少，需要通過深入的研究明晰其內(nèi)在規(guī)律。

血壓波動(dòng)是機(jī)體對(duì)環(huán)境刺激的反應(yīng)，旨在維持血壓的“穩(wěn)態(tài)”。 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為血壓閾值是住院死亡率或者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，但隨著技術(shù)和理念的發(fā)展，目前更傾向于使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)來衡量患者的一般情況［18-19］。 危重病患者治療環(huán)境與人類正常的生活環(huán)境差異較大，本研究發(fā)現(xiàn)重癥患者中夜間血壓升高人群中，BPV 升高與住院死亡率下降相關(guān)。BPV 對(duì)重癥患者與輕癥患者不良預(yù)后和結(jié)局的作用有何差異、BPV 對(duì)夜間血壓升高人群的保護(hù)作用的原因有待于進(jìn)一步的研究。