陳 鵬

（鄖西縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，湖北十堰 442600）

急性腎衰竭屬于臨床常見的一種危重癥，其以突發(fā)性腎功能急劇惡化（即雙腎排泄功能快速減退，腎小球濾過率快速下降至正常50%）為主要特征[1]。本病具有復(fù)雜的發(fā)病機制，且病情進展迅速，若未及時采取有效治療方案，患者可表現(xiàn)出貧血、呼吸困難、氮質(zhì)潴留等不良情況，嚴(yán)重甚至可能引發(fā)死亡。目前臨床針對急性腎衰竭患者首選血液替代治療方案，可快速緩解臨床癥狀，避免腎臟持續(xù)衰竭。血液替代治療常用手段有間歇性血液透析、連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT）等，其中CRRT屬于長時間持續(xù)性血液凈化技術(shù)，其能夠替代受損腎臟有效過濾代謝廢物，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)[2]。本研究探討CRRT治療急性腎衰竭患者的療效及對其血流動力學(xué)、炎癥因子的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年8月鄖西縣人民醫(yī)院收治的75例急性腎衰竭患者作為研究對象進行前瞻性研究。常規(guī)組共38例，男性20例，女性18例，年齡28~51歲，均值（39.54±2.67）歲；病因：慢性腎小球腎炎14例、高血壓腎病13例、糖尿病腎病11例；病情嚴(yán)重程度：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）評分超過29分16例、APACHEⅡ評分在25~29分22例。試驗組共37例，男性19例，女性18例，年齡29~50歲，均值（39.58±2.61）歲；病因：慢性腎小球腎炎15例、高血壓腎病12例、糖尿病腎病10例；病情嚴(yán)重程度：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）評分超過29分15例、APACHEⅡ評分在25~29分22例。兩組患者一般資料比較（P＞0.05），有可比性；本次研究對象均知情同意；此項研究經(jīng)鄖西縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合急性腎衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并經(jīng)臨床確診；②均符合透析指征[4]（血尿素氮超過20 mmol/L，血肌酐超過400 μmol/L者；血鉀超過6.5 mmol/L且藥物不可控；合并急性心功能衰竭、肺水腫、腦水腫；藥物不可控的高血壓及代謝性酸中毒；并發(fā)心包炎、消化道出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙；②存在惡性腫瘤及精神疾患者。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)開展補液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、維持有效呼吸、抗休克等對癥治療措施；沿患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈進行穿刺，置入雙腔靜脈導(dǎo)管。常規(guī)組：透析儀器選用血液透析儀（型號Prismaflex，版本8.0，瑞典百特金寶，藥械準(zhǔn)字20183450037），維持血流量在250~350 mL/min，每次透析4~5 h，1次/2d；透析治療開展2周。

試驗組：患者治療儀器與常規(guī)組一致，選用血液濾過置換液（青島華仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083401，規(guī)格：1 000 mL/袋，）經(jīng)血液透析儀設(shè)置的補液系統(tǒng)輸入患者體內(nèi)，每日輸入置換液量依據(jù)患者每日超濾量決定（通常置換液量為2.5~3.0 L/h），并結(jié)合患者實際病情合理調(diào)整置換液內(nèi)葡萄糖及電解質(zhì)的濃度；透析液量調(diào)節(jié)至300 mL/min，維持血流量在180~220 mL/min，每次透析時長8~12 h；無出血癥狀者予以低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030428，規(guī)格：2 500 IU/0.2 mL）抗凝，首次劑量為5 000 IU，維持劑量為60~80 U/kg。隔日1次，總療程為2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動力學(xué)：平均動脈壓（MAP）、心排血量（CO）及體循環(huán)阻力（SVR）。②療效判定：患者腎小球濾過率顯著提高，病情大幅度改善，MAP、CO及SVR等血流動力學(xué)指標(biāo)基本恢復(fù)正常者，為顯效；患者腎小球濾過率有所提升，各項指標(biāo)及病情均逐漸好轉(zhuǎn)者，為有效；患者病情及指標(biāo)未改善、仍存在生命危險者，為無變化?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。③炎癥因子：分別于治療前后抽取患者5 mL外周靜脈血作為血液樣本，再以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速進行10 min離心操作，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-6（IL-6）及腫瘤細(xì)胞因子α（TNF-α）水平，應(yīng)用免疫透射比濁法測定超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料均符合正態(tài)分布，用（±s）表示，行t檢驗；組內(nèi)比較使用配對t檢驗。計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 兩組患者治療前MAP、CO及SVR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），治療后，兩組患者MAP、CO及SVR水平均高于治療前，試驗組上述指標(biāo)比常規(guī)組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前相比，＊P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa；MAPt:平均動脈壓、CO:心排血量、SVR體循環(huán)阻力。

組別 例數(shù) MAP（mmHg） CO（L/min） SVR（dyn·s/cm5）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 37 65.72±3.71 76.93±4.52& 4.85±0.67 6.10±1.41* 87.49±3.56 112.08±9.71*常規(guī)組 38 65.75±3.69 69.78±3.86& 4.92±0.63 5.48±1.36* 87.34±3.18 91.30±7.48*t值 0.035 -7.374 0.466 -5.062 -0.193 -10.399 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 臨床總有效情況 試驗組患者總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床總有效情況比較[例（%）]

2.3 炎癥因子 治療前，兩組患者IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者上述炎癥因子水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且試驗組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組治療前相比，＊P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-6（pg/mL） TNF-α（pg/mL） hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 38 75.28±5.69 64.29±6.35* 78.14±6.45 72.51±5.68* 57.92±1.74 31.57±2.21*試驗組 37 75.34±5.57 42.54±4.18* 78.25±6.43 43.09±3.04* 57.84±1.63 18.31±1.06*t值 -0.046 17.471 -0.074 27.857 0.205 32.985 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

急性腎衰竭發(fā)生后，因腎小球過濾急劇下降而導(dǎo)致腎臟無法有效代謝機體廢物，從而導(dǎo)致體內(nèi)蓄積大量肌酐及尿素氮；本病主要特點為治療不及時則預(yù)后差，有較高的致死率[5-6]。既往臨床采取的間歇式血液透析方案盡管能夠快速改善患者病情，但將血中水分及有毒物質(zhì)一并清除的過程容易導(dǎo)致患者血流動力學(xué)出現(xiàn)大幅度波動，進而加重臟器損傷，對療效產(chǎn)生不利影響[7]。因此，臨床開始積極探索更為科學(xué)合理的治療方案。

霍潔[8]等研究中，報道CRRT應(yīng)用于重癥急性腎衰老年患者治療中安全且有效，其作用機制與減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。CRRT技術(shù)可以對小分子類毒素（肌酐、尿素氮、尿酸等）采用彌散、對流及吸附等原理進行清除，從而有效糾正患者機體酸堿失衡以及水電解質(zhì)紊亂[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)（MAP、CO及SVR）經(jīng)治療均較治療前有所改善，但試驗組更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示CRRT能夠在急性腎衰竭患者救治期間可保持良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)。本研究還顯示，試驗組總有效率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這充分說明CRRT技術(shù)對患者腎臟功能及血流動力學(xué)可起到良好改善作用。

作為急性時相蛋白，hs-CRP在急性腎衰竭時急劇上升[10]。此外，急性腎損傷患者體內(nèi)可聚集大量多核白細(xì)胞，且腎臟組織內(nèi)巨噬細(xì)胞被激活，促使IL-6、TNF-α、IL-8等細(xì)胞炎性因子大量合成、分泌，對機體炎性反應(yīng)起到介導(dǎo)作用，從而導(dǎo)致?lián)p傷加重。TNF-α僅由單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其可參與免疫反應(yīng)與介導(dǎo)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)；IL-6屬于促炎因子，研究表明急性腎衰竭患者血漿IL-6濃度高于正常人，血漿IL-6合成分泌失調(diào)可能與急性腎衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[11]。這些炎性因子水平變化能夠一定程度上反映急性腎衰竭患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后改善情況。CRRT可有效維持腎臟血液循環(huán)，對患者腎功能恢復(fù)起到促進作用，確保腎素穩(wěn)定分泌，在預(yù)防低血壓的同時對體內(nèi)大分子炎癥介質(zhì)進行持續(xù)性過濾，以減輕毒素及炎癥介質(zhì)對器官組織造成的損傷，從而降低機體炎性反應(yīng)。此外，潘春勤[12]等也指出，CRRT在清除患者血漿內(nèi)IL-18等炎性因子時并非采用直接過濾的方式，而選擇在合理改善患者腎小管功能的基礎(chǔ)上，減緩急性腎損傷進程，從而對其腎功能恢復(fù)起到促使作用，以降低炎性因子的表達水平，促使機體免疫功能提高，加快腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)速度。本研究中，兩組患者治療后IL-6、TNF-α及hs-CRP等炎癥因子各項指標(biāo)明顯低于治療前，且試驗組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），進一步證實CRRT能明顯減輕急性腎衰竭患者炎癥反應(yīng)。不過，本研究仍存在一定不足，例如樣本數(shù)量過少、療效缺乏客觀性指標(biāo)等，故今后相關(guān)研究學(xué)者可通過加大樣本數(shù)量、引用客觀性指標(biāo)，更加深入解析CRRT技術(shù)的開展對臨床急性腎衰竭患者的意義。

綜上所述，CRRT技術(shù)在臨床開展后，不僅能夠有效維持急性腎衰竭患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，還可并減輕機體炎癥反應(yīng)，從而有助于病情改善，促使療效全面提升，推薦臨床采納與推廣。