馬 炳，詹俊峰，李 磊

踝部骨折中超過1/3涉及后踝[1]，對于后踝骨折塊超過脛骨遠端關(guān)節(jié)面25%或骨塊移位超過2 mm的患者，臨床上一般采用手術(shù)治療[2]。Haraguchi Ⅱ型后踝骨折常合并距骨脫位，遠期功能預(yù)后較差[3]。對于此類骨折的手術(shù)入路及內(nèi)固定方式的選擇尚無統(tǒng)一標準，手術(shù)入路包括后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路及后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路；內(nèi)固定方式包括螺釘固定、支撐鋼板固定、鋼板螺釘結(jié)合固定。2017年12月～2019年11月, 我們在后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路下采用雙支撐鋼板、單支撐鋼板和空心釘內(nèi)固定3種方式共治療45 例Haraguchi Ⅱ型后踝骨折患者，本研究比較3種內(nèi)固定方式的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝，側(cè)位X線片上可見距骨脫位或半脫位；② 軸位CT檢查顯示后踝骨折塊超過脛骨遠端關(guān)節(jié)面25%，骨折線累及內(nèi)踝部，屬于Haraguchi Ⅱ型。排除標準：① 陳舊骨折，開放骨折，病理性骨折,踝部畸形；② 中途退出研究或隨訪時間<12個月。本研究共納入45例，按內(nèi)固定方法不同將患者分為3組:① 雙支撐鋼板組：14例，男8例，女6例，年齡18～61(42.71±14.07)歲；受傷原因：交通事故傷9例，高處摔傷4例，扭傷1例；傷后至手術(shù)時間1～7 d。② 單支撐鋼板組：16例，男7例，女9例，年齡21～64(47.12±11.19)歲；受傷原因：交通事故傷11例，高處摔傷5例；傷后至手術(shù)時間1～7 d。③ 空心釘組：15例，男8例，女7例，年齡22～62(45.60±12.85)歲；受傷原因：交通事故傷10例，高處摔傷4例，扭傷1例；傷后至手術(shù)時間1～7 d。3組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05) 。手術(shù)由同一位醫(yī)師主刀完成，同一護理組進行術(shù)后護理。本研究經(jīng)蚌埠市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準備后踝骨折患者患肢一般腫脹嚴重，局部可見張力性水皰及血性水皰，入院后給予跟骨牽引、消腫止痛及對癥治療,若存在踝關(guān)節(jié)脫位，即刻行手法復(fù)位后再行跟骨牽引。術(shù)前攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及行踝關(guān)節(jié)CT+三維重建，完善血常規(guī)、心電圖等檢查以評估手術(shù)風(fēng)險，必要時請相關(guān)科室會診協(xié)助治療，待患肢腫脹明顯消退出現(xiàn)皮膚皺褶后再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，下肢綁止血帶并維持壓力在40 kPa。先取脛骨遠端后外側(cè)入路，于外踝后外側(cè)做長6～8 cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下筋膜、深筋膜，注意保護腓腸神經(jīng)及小隱靜脈。然后將腓骨長短肌與拇長屈肌鈍性分離，顯露后踝外側(cè)柱骨折端。① 雙支撐鋼板組：直視下探查脛骨遠端后外側(cè)骨折塊移位及壓縮情況，行解剖復(fù)位后用克氏針臨時固定。取脛骨遠端后內(nèi)側(cè)入路，于內(nèi)踝后側(cè)做長4～6 cm的縱向切口，保證雙切口皮緣距離≥7 cm，如患肢較小，切口間距無法達到7 cm，應(yīng)先保證外側(cè)切口，于外側(cè)切口相距7 cm處取后內(nèi)側(cè)切口或內(nèi)側(cè)切口。將脛后肌及趾長屈肌拉向后側(cè)暴露復(fù)位后內(nèi)側(cè)柱，克氏針臨時固定。C臂機透視確認骨折對位對線良好后，選用雙支撐鋼板先固定后外側(cè)柱再固定后內(nèi)側(cè)柱。對于合并腓骨及內(nèi)踝骨折者，必要時延長手術(shù)切口行復(fù)位內(nèi)固定。② 單支撐鋼板組：直視下探查脛骨遠端后外側(cè)骨折塊移位及壓縮情況，行解剖復(fù)位后用克氏針臨時固定，將支撐鋼板盡量置于脛骨遠端中心以支撐內(nèi)外側(cè)柱，如有必要可做內(nèi)側(cè)切口輔以螺釘固定。③ 空心釘組：C臂機透視下復(fù)位脛骨遠端后側(cè)骨塊，經(jīng)皮由后向前行空心釘固定或由前向后行空心釘內(nèi)固定。3組均經(jīng)C臂機透視確認內(nèi)固定位置準確后，沖洗切口，放置1根負壓引流管，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理3組患者均抬高患肢，予以預(yù)防感染、消腫、止痛等對癥治療，術(shù)后48 h拔除負壓引流管，術(shù)后 2 周切口愈合后拆線。① 雙支撐鋼板組：麻醉清醒后即刻行踝泵運動及股四頭肌功能鍛煉：緩緩勾起和下壓腳尖至最大限度并各維持10 s，5～10 min為1組，每天5～8組；盡量收縮股四頭肌并維持10 s，每次5～10 min，每天5～8次。術(shù)后2～14 d繼續(xù)行踝泵運動同時行加強股四頭肌鍛煉：膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，緩慢抬起患肢30°維持15 s后緩慢放下為1次，每組20次，3～4組/d。術(shù)后2～6 周扶雙拐下地?zé)o負重功能鍛煉。6周后若存在下脛腓固定螺釘可予以去除，扶單拐行部分負重功能鍛煉。定期攝X線片復(fù)查了解骨折愈合情況，待骨折線消失或骨折斷端有連續(xù)骨痂長入可開始完全負重功能鍛煉。② 單支撐鋼板組：術(shù)后功能鍛煉方法及負重標準同雙支撐鋼板組。③ 空心釘組：常規(guī)使用石膏或外固定支具輔助固定，麻醉清醒后即刻行股四頭肌肉收縮鍛煉，術(shù)后2～14 d行直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后4周拆除石膏或支具后行踝泵運動，術(shù)后功能鍛煉方法及負重標準同雙支撐鋼板組。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間。② 骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)——骨折端對位對線好，關(guān)節(jié)面平整，無距骨脫位或半脫位，達解剖復(fù)位；良——側(cè)位X線片上顯示斷端移位<2 mm，無距骨脫位或半脫位，達功能復(fù)位；可——側(cè)位X線片上顯示斷端移位2～5 mm，無距骨脫位或半脫位；差——側(cè)位X線片上顯示斷端移位>5 mm。③ 療效評價:骨痂形成時間，開始完全負重時間，骨折愈合時間，踝關(guān)節(jié)活動度，AOFAS踝-后足評分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～14個月。

2.1 3組手術(shù)情況比較見表1。術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折復(fù)位質(zhì)量3組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組臨床療效比較見表2。① 骨痂形成時間、開始完全負重時間、骨折愈合時間以及末次隨訪時AOFAS踝-后足評分：單支撐鋼板組和雙支撐鋼板組均明顯優(yōu)于空心釘組(P<0.05)；雙支撐鋼板組均明顯優(yōu)于單支撐鋼板組(P<0.05)。② 末次隨訪時踝關(guān)節(jié)活動度：3組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。③ 并發(fā)癥發(fā)生情況：空心釘組1例出現(xiàn)脛神經(jīng)刺激，予以口服甲鈷胺后癥狀緩解；單支撐鋼板組1例出現(xiàn)屈肌腱攣縮，術(shù)后取出內(nèi)固定同時進行松解術(shù)治療，癥狀緩解；雙支撐鋼板組1例出現(xiàn)切口感染，給予延長使用抗生素時間，感染得到控制。3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組典型病例見圖1～6。

表1 3組手術(shù)情況比較

表2 3組臨床療效比較

圖1 患者，女，62歲，左側(cè)后踝骨折，采用后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路空心釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛腓骨遠端骨折，后踝移位后形成雙擴影，距骨脫位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折斷端對位對線好，鋼板內(nèi)固定在位，踝關(guān)節(jié)半脫位及距骨半脫位消失，石膏固定在位;C.術(shù)后3個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線模糊;D.術(shù)后12個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線消失

圖2 患者，女，35歲，右側(cè)后踝骨折，采用后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路空心釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛腓骨遠端骨折，后踝移位后形成雙擴影，距骨脫位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折斷端對位對線好，鋼板內(nèi)固定在位，踝關(guān)節(jié)半脫位及距骨半脫位消失;C.術(shù)后3個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線模糊;D.術(shù)后12個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線消失 圖3 患者，女，54歲，右側(cè)后踝骨折，采用后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雙支撐鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛腓骨遠端骨折，后踝移位后形成雙擴影，距骨脫位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折斷端對位對線好，鋼板內(nèi)固定在位，踝關(guān)節(jié)半脫位及距骨半脫位消失;C.術(shù)后3個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線模糊;D.術(shù)后12個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線消失 圖4 患者，女，51歲，左側(cè)后踝骨折，采用后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雙支撐鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛腓骨遠端骨折，后踝移位后形成雙擴影，距骨脫位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折斷端對位對線好，鋼板內(nèi)固定在位，踝關(guān)節(jié)半脫位及距骨半脫位消失;C.術(shù)后3個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線模糊;D.術(shù)后12個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線消失 圖5 患者，男，64歲，右側(cè)后踝骨折，采用后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路單支撐鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛腓骨遠端骨折，后踝移位后形成雙擴影，距骨脫位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折斷端對位對線好，鋼板內(nèi)固定在位，踝關(guān)節(jié)半脫位及距骨半脫位消失;C.術(shù)后3個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線模糊;D.術(shù)后12個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線消失

圖6 患者，女，40歲，左側(cè)后踝骨折，采用后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路單支撐鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛腓骨遠端骨折，后踝移位后形成雙擴影，距骨脫位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折斷端對位對線好，鋼板內(nèi)固定在位，踝關(guān)節(jié)半脫位及距骨半脫位消失;C.術(shù)后3個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線模糊;D.術(shù)后12個月X線片，顯示鋼板內(nèi)固定在位，無踝關(guān)節(jié)及距骨半脫位，骨折斷端對位對線好，骨折線消失

3 討論

3.1 Haraguchi Ⅱ型后踝骨折特點后踝部骨折中Haraguchi分型運用廣泛[4]：Ⅰ型——后踝部骨折塊為單一靠近腓骨后外側(cè)骨塊，較為常見；Ⅱ型——后踝部骨折線累及內(nèi)踝部，多為后外及后內(nèi)兩個骨折塊，治療較復(fù)雜；Ⅲ型——后踝部邊緣型骨折。Haraguchi Ⅱ型后踝骨折是由踝關(guān)節(jié)同時受到旋轉(zhuǎn)暴力及縱向暴力引起，多見于高能損傷的年輕人及低能量損傷的老年人[5]，常合并距骨脫位及關(guān)節(jié)面塌陷，遠期療效較差[6]，具體原因如下：① 術(shù)者僅依據(jù)X線片分析骨折形態(tài)，無法識別后踝部塌陷骨折塊，對整體骨折認識不足;② 骨折線累及內(nèi)踝，屬不穩(wěn)定骨折;③ 術(shù)者無法對后內(nèi)側(cè)骨折塊直接固定，患者無法早期功能鍛煉;④ 此類骨折通常受到較大的縱向暴力，存在塌陷骨塊、復(fù)位不良。因此，對于后踝骨折需行CT檢查, 了解骨塊大小、數(shù)目、移位方向，明確分型，以便選擇最佳入路行復(fù)位固定。

3.2 手術(shù)入路及固定順序的選擇Haraguchi Ⅱ型后踝骨折常累及內(nèi)外側(cè)柱，位置較深，不易暴露，閉合很難解剖復(fù)位，而且單側(cè)切口也無法完全暴露內(nèi)外側(cè)柱。本研究中我們采用后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，以外側(cè)為主，內(nèi)側(cè)為輔，具有后踝暴露充分、可直接固定的優(yōu)點，雙切口間距最小為7 cm，避免了皮瓣壞死。若患肢較小，間距無法達到7 cm，應(yīng)優(yōu)先保證后外側(cè)切口，不可過分追求小切口，若切口較小，當暴露骨折斷端時則需過分牽拉皮瓣，更易造成皮瓣壞死。另外，骨折的固定順序尚有爭議，筆者建議先固定后踝再固定外踝，因為即使后踝復(fù)位不良，也可利用腓骨骨折間隙進行復(fù)位，具有操作空間大的優(yōu)勢，更利于準確放置內(nèi)固定物。

3.3 3種內(nèi)固定方式的比較內(nèi)固定的選擇目前尚存爭議。研究[7-8]顯示，后踝骨折應(yīng)優(yōu)選螺釘固定，因為螺釘創(chuàng)傷小且便于取出。另有學(xué)者通過生物力學(xué)研究[9]發(fā)現(xiàn)，與螺釘固定相比，后側(cè)支撐鋼板可提供更強的支撐力。O′Connor et al[10]進行前瞻性研究表明,后側(cè)支撐鋼板較螺釘固定臨床療效更好。Haraguchi Ⅱ型后踝骨折常合并距骨脫位，存在縱向剪切力，單純螺釘無法固定牢固，單一T形鋼板很難同時固定到后踝部的內(nèi)外側(cè)柱。因此，我們建議使用腓骨重建鋼板或小T形鋼板(如橈骨遠端背側(cè)T形鋼板)等雙支撐鋼板固定，其優(yōu)勢如下：① 鋼板較薄，對軟組織侵擾?。虎?雙鋼板可同時牢固固定后踝內(nèi)外側(cè)柱骨塊，達到絕對穩(wěn)定，患者早期可行功能鍛煉；③ 塑形方便，置于脛骨遠端更服帖，避免了磨損屈肌腱。本研究中，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折復(fù)位質(zhì)量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及末次隨訪時踝關(guān)節(jié)活動度3組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；開始完全負重時間、骨折愈合時間以及末次隨訪時AOFAS踝-后足評分雙支撐鋼板組均明顯優(yōu)于單支撐鋼板組及空心釘組(P<0.05)。

3.4 雙支撐鋼板固定后踝骨折的注意事項① 保證雙切口間距≥7 cm，避免切口皮瓣壞死，術(shù)中注意保護屈肌腱的腱鞘，避免引起屈肌腱攣縮；② 避免使用大且厚的橈骨遠端掌側(cè) T形鋼板，注意誤將鋼板放置至踝溝[11]，否則將導(dǎo)致屈肌腱磨損甚至斷裂，同時也易引起脛后肌激惹；③ 加強圍手術(shù)期管理，避免發(fā)生感染。

綜上所述，后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路下采用雙支撐鋼板內(nèi)固定治療Haraguchi Ⅱ型后踝骨折具有固定牢固、骨折愈合快、患者可早期功能鍛煉的優(yōu)點，與單支撐鋼板及空心釘內(nèi)固定相比具有更高的臨床應(yīng)用價值。本研究不足：樣本量較小且隨訪時間較短，未來需要更大樣本量及更長時間的研究來進一步完善結(jié)論。