程喜紅，唐文成，張 利，曾潔潔，孫基鍇，吳琦明

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者以老年人居多，若采用非手術(shù)治療，長(zhǎng)時(shí)間臥床可致心、腦、肺功能不可逆降低以至于嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，目前對(duì)于此類骨折多主張積極手術(shù)以獲得穩(wěn)定固定，患者可早期活動(dòng)，從而減少臥床并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)預(yù)期壽命[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)因具有手術(shù)切口小、固定牢靠、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，但不足之處是仰臥位姿勢(shì)手術(shù)操作難度相對(duì)較大。2017年9月～2019年6月，我科采用牽引床仰臥位和側(cè)臥位PFNA治療31例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種手術(shù)體位的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組31例，男10例，女21例，年齡60～98(78.6±20.1)歲。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅰ型1例，Ⅱ 型3例，Ⅲ 型9例，Ⅳ 型16例，Ⅴ 型2例。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?例，糖尿病11例，腦梗死3例，冠心病3例。根據(jù)手術(shù)體位不同將患者分為兩組：① 仰臥位組：采用牽引床仰臥位PFNA治療，15例，男7例，女8例，年齡61～95(79.3±12.1)歲。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅱ 型2例，Ⅲ 型5例，Ⅳ 型7例，Ⅴ 型1例。② 側(cè)臥位組：采用牽引床側(cè)臥位PFNA治療，16例，男9例，女7例，年齡60～98(78.8±10.6)歲。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅰ 型1例，Ⅱ 型1例，Ⅲ 型4例，Ⅳ 型9例，Ⅴ 型1例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傷后入院立即采用皮牽引固定制動(dòng)患肢，合并內(nèi)科疾病的患者積極給予相關(guān)治療，在身體情況允許下盡早行手術(shù)治療。傷后至手術(shù)時(shí)間1～5 d。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

1.2.1側(cè)臥位組 患者健側(cè)臥位于可透視的手術(shù)床上， 腋下、髖部及健側(cè)骨突部位墊軟枕，雙上肢置于擱手架上并用軟墊墊好，會(huì)陰部安放會(huì)陰柱并固定于手術(shù)床旁橫梁上，健側(cè)下肢伸髖、屈膝，患髖屈曲25°～30°，患足套入牽引架足套內(nèi)收緊綁帶。對(duì)于Evans-JensenⅠ～Ⅲ型骨折，先經(jīng)過(guò)軸向牽引，再內(nèi)收、內(nèi)旋下肢即可達(dá)到閉合復(fù)位，對(duì)于部分內(nèi)外側(cè)仍有少許移位者，通過(guò)調(diào)整會(huì)陰柱即可糾正。而部分 Evans-Jensen Ⅳ、Ⅴ型骨折撬撥或鉗夾輔助復(fù)位并經(jīng)皮克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位。C臂機(jī)透視(正位透視時(shí)需將 C臂機(jī)旋轉(zhuǎn) 90°；側(cè)位透視時(shí)需向頭側(cè)傾斜大約30°， 因健側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，故健側(cè)股骨頸不會(huì)對(duì)患側(cè)造成阻擋)下調(diào)整患肢內(nèi)旋角度直至復(fù)位滿意后，鎖定牽引架以維持骨折復(fù)位。從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上做3～6 cm切口，逐層切開(kāi)皮下及深筋膜，依次分離闊筋膜和臀中肌，觸摸股骨大轉(zhuǎn)子尖，于股骨大轉(zhuǎn)子尖偏內(nèi)前中 1/3 處轉(zhuǎn)入導(dǎo)針，C臂機(jī)正、側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)位置良好。順導(dǎo)針插入三角錐開(kāi)口，用空心鉆頭順導(dǎo)針快速、低壓力鉆開(kāi)股骨近端皮質(zhì)，擴(kuò)髓后置入主釘至合適深度，調(diào)整前傾角，并通過(guò)瞄準(zhǔn)器向股骨頸內(nèi)置入螺旋刀片導(dǎo)針，C臂機(jī)正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下 1/3，側(cè)位透視位于股骨頸正中。用空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，因老年患者存在骨質(zhì)疏松故只鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針置入螺旋刀片至軟骨下骨(<1 cm)，鎖定螺旋刀片，安裝遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽，逐層縫合。

1.2.2仰臥位組 患者仰臥位于牽引床上，保持健側(cè)下肢外展40°～50°呈截石位擺放?；贾掷m(xù)機(jī)械牽拉骨折復(fù)位。C臂機(jī)正、側(cè)位透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后并保持復(fù)位狀態(tài)，從大轉(zhuǎn)子上向近端做5～8 cm 縱行切口，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開(kāi)口、置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，順導(dǎo)針?lè)较蛴秒娿@充分?jǐn)U髓，將連接有瞄準(zhǔn)器的髓內(nèi)釘順導(dǎo)針?lè)较虿迦胨枨?，調(diào)整前傾角及髓內(nèi)釘深度，利用瞄準(zhǔn)器置入股骨頸螺釘導(dǎo)針。C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置準(zhǔn)確，沿導(dǎo)針?lè)较虼蛉牒线m長(zhǎng)度的螺旋刀片并鎖定，擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘及尾帽，沖洗術(shù)口，縫合。

1.3 術(shù)后處理預(yù)防性使用抗生素至術(shù)后24 h，常規(guī)抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者行足趾活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)屈伸功能以及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。第2天坐起并開(kāi)始進(jìn)行下肢被動(dòng)功能鍛煉，第3～5天練習(xí)坐在床邊，第5～7天患肢不負(fù)重下地站立，第7～14天用助行器患肢不負(fù)重行走，不穩(wěn)定性骨折或體質(zhì)虛弱者術(shù)后4～6周后下床活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查，根據(jù)DR片復(fù)查骨折愈合情況逐步增加患肢負(fù)重，骨折粉碎嚴(yán)重或延遲愈合、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者適當(dāng)推遲完全負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月。

兩組均成功閉合復(fù)位,術(shù)后DR片復(fù)查顯示骨折均復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置適中。切口均一期愈合,住院期間無(wú)感染及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)側(cè)臥位組均短(少)于仰臥位組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ; 住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見(jiàn)表 1。兩組術(shù)后開(kāi)始扶拐負(fù)重時(shí)間14～42 d。末次隨訪時(shí)，采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：側(cè)臥位組優(yōu)7例，良8例，可1 例，優(yōu)良率為15/16 ; 仰臥位組優(yōu)6例，良8例，可1例，優(yōu)良率為14/15；兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。術(shù)后隨訪期間，兩組均無(wú)主釘松動(dòng)或斷裂、螺旋刀片切割或退出以及骨不連、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生。

兩組典型病例見(jiàn)圖1～8。

表1 兩組手術(shù)情況比較

圖1 患者，男， 60歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用牽引床側(cè)臥位PFNA治療 A.術(shù)前DR片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后DR片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線尚可，斷端稍分離；C.術(shù)后3個(gè)月DR片，顯示骨痂生成明顯,連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線 圖2 患者，女，61歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用牽引床側(cè)臥位PFNA治療 A.術(shù)前DR片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后DR片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后12個(gè)月DR片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖3 患者，男，93歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用牽引床側(cè)臥位PFNA治療 A.術(shù)前DR片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后DR片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線尚好；C.術(shù)后17個(gè)月DR片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖4 患者，女，71歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用牽引床側(cè)臥位PFNA治療 A.術(shù)前DR片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后DR片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線尚可，斷端稍向外上移位；C.術(shù)后1個(gè)月DR片，顯示骨折線模糊，周圍見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)；D.術(shù)后4個(gè)月DR片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好

圖5 患者，女，83歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術(shù)前DR片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后DR片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后1個(gè)月DR片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨折線基本消失 圖6 患者，男，92歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術(shù)前DR片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后DR片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，小轉(zhuǎn)子斷端分離移位；C.術(shù)后1個(gè)月DR片，顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線 圖7 患者，男，60歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術(shù)前DR片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后DR片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后3個(gè)月DR片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨折線消失；D.術(shù)后12個(gè)月DR片，顯示骨折線消失 圖8 患者，女，89歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術(shù)前DR片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后1個(gè)月DR片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后6周DR片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好

3 討論

關(guān)于PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)體位選擇尚存在爭(zhēng)議，常見(jiàn)體位是仰臥位和側(cè)臥位。骨折端良好的閉合復(fù)位是手術(shù)成功及內(nèi)固定可靠的關(guān)鍵[2]，大多數(shù)PFNA手術(shù)采用仰臥位，術(shù)中采用牽引床機(jī)械牽引，利用患者足部與其大腿根部反向牽引，通過(guò)增加患肢牽引力量，旋轉(zhuǎn)患肢的角度，恢復(fù)患肢的力線和糾正旋轉(zhuǎn)畸形。但其不足之處就是對(duì)手術(shù)設(shè)備要求較高，并且仰臥位姿勢(shì)下進(jìn)行手術(shù)操作難度相對(duì)較大，骨折遠(yuǎn)端由于受重力影響易造成前后方移位不易糾正，尤其對(duì)于肥胖的患者，難以達(dá)到較好的效果，需在C臂機(jī)透視下反復(fù)調(diào)整，增加了透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間[3-5]。手術(shù)采用側(cè)臥位時(shí)，患肢大腿內(nèi)收，髂脛束處于繃緊狀態(tài)，限制股骨近端外旋、外展移位，髂腰肌和內(nèi)收肌松弛，患肢自身重量對(duì)骨折端產(chǎn)生部分牽拉力，易于復(fù)位。但側(cè)臥位人工牽引復(fù)位無(wú)法達(dá)到持續(xù)有效的牽引效果，易出現(xiàn)牽引失效,最終導(dǎo)致手術(shù)質(zhì)量下降甚至失敗。為此，我們?cè)跔恳不A(chǔ)上配置自制會(huì)陰柱，并將會(huì)陰柱橫置固定在手術(shù)床旁橫梁上，與手術(shù)臺(tái)構(gòu)成一體，升降方便。術(shù)中通過(guò)放松、牽引、升高、降低及旋轉(zhuǎn)等方式調(diào)整牽引架，糾正骨折的前后方向成角及旋轉(zhuǎn)移位，有效解決了人工牽引易疲勞、用力不均勻、難以維持有效復(fù)位等問(wèn)題。當(dāng)需要C臂機(jī)側(cè)位透視時(shí)，將C臂機(jī)向頭側(cè)傾斜30°左右，此時(shí)健側(cè)肢體伸髖屈膝，患肢前屈與軀干成25°～30°，消除了健側(cè)股骨頭的遮擋，可以獲得良好的側(cè)位片。

本研究中，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)側(cè)臥位組均短(少)于仰臥位組(P<0.05) ; 住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分優(yōu)良率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們認(rèn)為牽引床仰臥位和側(cè)臥位PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均能獲得良好的療效，但相比之下側(cè)臥位更有優(yōu)勢(shì)：① 仰臥位時(shí)，手術(shù)部位較低，靠臀后一側(cè)不方便用拉鉤，致肌肉下墜影響術(shù)野，肥胖者會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)切口，導(dǎo)致創(chuàng)傷增大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血增多。側(cè)臥位時(shí)，患髖朝上，術(shù)野暴露清晰，可有效彌補(bǔ)上述缺陷。② 仰臥位時(shí)，術(shù)者需站立軀體下沉或坐位抬高雙上肢操作，操作不方便，易產(chǎn)生疲勞感。側(cè)臥位時(shí)，患肢處于上方，方便術(shù)者站立操作。③ 仰臥位時(shí)，由于髂腰部有時(shí)會(huì)擋住導(dǎo)針或尾端，導(dǎo)致導(dǎo)針在插入股骨干髓腔時(shí)，偏內(nèi)易使導(dǎo)針在股骨干內(nèi)側(cè)穿出，不易進(jìn)入髓腔；偏外易使主釘擠壓股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁致骨折，而且因術(shù)野暴露不清楚，主釘?shù)奈裁睌Q入也較困難。側(cè)臥位卻不存在上述情況，側(cè)臥位時(shí)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)骨性標(biāo)志更明顯，更容易定位進(jìn)釘點(diǎn)，更方便置入導(dǎo)針、髓內(nèi)釘，主釘尾端暴露清晰，且患髖可屈曲、內(nèi)收，也方便擰入尾帽。此種情況對(duì)于肥胖者尤為明顯，可有效地減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血[6]。

綜上所述，牽引床側(cè)臥位PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折彌補(bǔ)了仰臥位的缺陷，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)效果顯著，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。