陳麗燕，朱媛

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院新生兒科，福建龍巖 364000

近年來，隨著二孩政策的放開，孕產(chǎn)婦人數(shù)有所上升，產(chǎn)科在面對(duì)生育高峰的同時(shí)面臨著改進(jìn)護(hù)理方式、優(yōu)化護(hù)理管理結(jié)構(gòu)的挑戰(zhàn)。極低出生體重兒是指胎齡低于37周、出生時(shí)體質(zhì)量低于1 500 g的新生兒，患兒免疫系統(tǒng)、胃腸道功能發(fā)育不完善，不良反應(yīng)、院內(nèi)感染發(fā)生率高，加之父母處于對(duì)患兒的擔(dān)心，對(duì)護(hù)理期望值更高，護(hù)理難度大于正常新生兒。極低出生體重兒的吞咽功能弱，難以直接進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)、不能滿足身體的營養(yǎng)需求，生長速度緩慢[1]。且對(duì)熱量的攝入不足導(dǎo)致體溫難以維持正常水平，死亡風(fēng)險(xiǎn)大。所以，提高患兒對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)、熱量的攝取能力，采取高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案對(duì)促進(jìn)患兒的生長發(fā)育有重要作用[2]。袋鼠式護(hù)理（kangaroo mother care,KMC）是一種專門針對(duì)早產(chǎn)兒的護(hù)理模式，將早產(chǎn)兒直立式貼于父親或母親胸口，可以改善患兒的生長環(huán)境，迅速穩(wěn)定生命體征，促進(jìn)生長發(fā)育[3-4]。KMC護(hù)理模式在給予患兒安全感、溫暖的同時(shí)讓患兒父母能每天接觸到孩子，陪伴孩子逐漸恢復(fù)正常，更加人性化。近年來，KMC在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用逐年增多，取得了滿意的護(hù)理效果。但是關(guān)于KMC每天護(hù)理時(shí)長的研究較少，該文回顧性分析2018年9月—2020年9月該院NICU收治的極低出生體重兒152例，就不同日時(shí)長KMC護(hù)理效果及方法進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院NICU收治的極低出生體重兒152例，根據(jù)不同日時(shí)長KMC將患兒分為研究組、對(duì)照組，每組76例。研究組中男嬰40例，女嬰36例；胎齡28～36周，平均胎齡（31.9±1.1）周；出生時(shí)體質(zhì)量1 150～1 460 g，平均（1 318.3±84.3）g；新生兒Apgar評(píng)分8～10分，平均（8.9±0.3）分。對(duì)照組中男嬰38例，女嬰38例；胎齡27～36周，平均胎齡（31.7±1.0）周；出生時(shí)體質(zhì)量1 146～1 470g，平均（1 314.3±86.1）g；新生兒Apgar評(píng)分8～10分，平均（9.0±0.3）分。兩組患兒的性別、胎齡、Apgar評(píng)分資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均為自然分娩，單胎；Apgar≥7分者；出生時(shí)體質(zhì)量＜1 500 g；生命體征穩(wěn)定者?；純杭议L均知曉該次研究的目的，主動(dòng)配合研究,該研究所選病例均經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性畸形者；代謝性疾病者；免疫功能缺陷者；心、腎、肺等器質(zhì)性病變者；中途死亡或退出研究者。

1.2 方法

所有患兒均接受常規(guī)醫(yī)學(xué)治療，密切關(guān)注患兒生命體征變化情況，定時(shí)喂養(yǎng)、保溫箱保溫、預(yù)防感染、保持呼吸暢通等。對(duì)照組每天接受2 h KMC，研究組每天接受8 h KMC，具體護(hù)理方法如下：①制定護(hù)理流程。根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的KMC指南結(jié)合臨床醫(yī)生對(duì)患兒的評(píng)估結(jié)果制定護(hù)理流程，要求護(hù)理人員接受KMC專業(yè)培訓(xùn)，知曉KMC護(hù)理要點(diǎn)、技巧、作用，熟知極低出生體重兒的不良因素，對(duì)常見問題進(jìn)行分析總結(jié)，明確自身職責(zé)。②健康宣教。護(hù)理人員向患兒父母講解KMC體位、方法、作用、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，如入廁、護(hù)理前清潔雙手，摘掉首飾，穿著寬松的棉質(zhì)衣服，為患兒準(zhǔn)備好包被、尿不濕等。耐心回答家長的問題，提高家長的配合度，為后續(xù)護(hù)理工作的開展打好基礎(chǔ)。 ③環(huán)境護(hù)理。護(hù)理人員準(zhǔn)備好KMC專用躺椅，放在暖箱旁邊。病房干凈衛(wèi)生，定時(shí)紫外線消毒，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。物品擺放整齊，避免家長出現(xiàn)滑倒、碰傷等意外。室內(nèi)溫度24～25°C，濕度55%～60%，光線柔和，有空氣流通。盡量減少噪音干擾，護(hù)理操作時(shí)盡量避開休息時(shí)間，營造舒適、溫馨的護(hù)理環(huán)境。④護(hù)理操作。家長在消毒后坐在專用躺椅上，解開外套衣服裸漏前胸。護(hù)理人員為患兒更換尿不濕后脫掉衣物，按照KMC體位將患兒放在父親或母親胸前?！按髬寢尅钡纳眢w與患兒面部相對(duì)，頭偏向一側(cè)，傾斜度為60°，保證充分接觸患兒。雙手分別托住患兒的背部、臀部。手掌充分張開，增加皮膚接觸范圍，讓患兒感受到“袋鼠媽媽”的體溫。用包被蓋住患兒背部，再將“袋鼠媽媽”外套包裹患兒背部，做好保暖工作，護(hù)理期間可播放舒緩放松的音樂?！按髬寢尅痹谂c患兒接觸過程中可輕輕撫摸患兒、親吻額頭、輕輕的用語言、眼神交流，提高患兒的舒適度。向患兒母親講解母乳喂養(yǎng)的好處和技巧，在進(jìn)行哺乳過程中要注意保護(hù)產(chǎn)婦隱私，用屏風(fēng)遮擋。護(hù)理人員在護(hù)理期間密切監(jiān)測患兒呼吸、心率、血壓等生命體征，輔助家長調(diào)節(jié)體位、喝水、入廁等。每天早晨08：00對(duì)患兒進(jìn)行按摩，從上至下、從前到后，動(dòng)作輕柔緩慢，提高患兒舒適度，促進(jìn)患兒的感知發(fā)育。KMC護(hù)理過程中要密切關(guān)注患兒生命體征變化情況，出現(xiàn)異常生命指標(biāo)時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生，并將患兒放回保溫箱，待生命體征穩(wěn)定后繼續(xù)進(jìn)行KMC護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組護(hù)理周期均為4周，比較兩組患兒的住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、喂養(yǎng)方式（人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、純母乳喂養(yǎng)）、完全經(jīng)口喂養(yǎng)日齡、恢復(fù)出生體質(zhì)量日齡、體格發(fā)育（每日體質(zhì)量增長、每周身長和頭圍增長）情況、院內(nèi)感染發(fā)生率及家長滿意度情況。完全經(jīng)口喂養(yǎng)日齡是指患兒可自主吮吸奶瓶、母乳，停止管飼喂養(yǎng)的時(shí)間?；謴?fù)出生體質(zhì)量日齡是指患兒在生理性體質(zhì)量降低后恢復(fù)到出生體質(zhì)量的時(shí)間。采用該院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查量表（Cronbach′sα=0.05）評(píng)估家長對(duì)KMC護(hù)理的滿意度，滿分100分，低于60分為不滿意，61～85分為滿意，超過85分為非常滿意，護(hù)理滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喂養(yǎng)方式比較

研究組且母乳喂養(yǎng)率、混合喂養(yǎng)率顯著高于對(duì)照組，人工喂養(yǎng)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組喂養(yǎng)方式比較[n(%）]

2.2 兩組護(hù)理效果比較

研究組住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)日齡、恢復(fù)出生體質(zhì)量日齡均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組護(hù)理效果比較[（±s），d]

表2 兩組護(hù)理效果比較[（±s），d]

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2.3 兩組體格發(fā)育情況比較

研究組患兒每日體質(zhì)量增長、每周身長增長、每周頭圍增長均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組體格發(fā)育情況比較（±s）

表3 兩組體格發(fā)育情況比較（±s）

組別每日體質(zhì)量增長（g/kg）每周身長增長（cm）每周頭圍增長（cm）研究組（n=76）對(duì)照組（n=76）t值P值18.1±2.7 16.0±1.2 6.196＜0.001 1.5±0.3 1.1±0.2 9.672＜0.001 1.4±0.3 1.0±0.4 6.974＜0.001

2.4 兩組院內(nèi)感染發(fā)生率及家長滿意度比較

研究組院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且家長滿意度明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組院內(nèi)感染發(fā)生率及家長滿意度比較

3 討論

3.1 研究背景

早產(chǎn)是一種常見的不良妊娠結(jié)局，新生兒孕周多低于37周。極低出生體重兒是孕周低于33周的早產(chǎn)兒，與母體身體素質(zhì)差、合并有妊高癥、營養(yǎng)不良、高齡等因素有關(guān)?；純航M織器官發(fā)育不成熟、免疫力低下，無法進(jìn)行正常的體溫調(diào)節(jié)、呼吸、吮吸、吞咽等功能，多數(shù)患兒無法直接經(jīng)口喂養(yǎng)，加之外界因素影響，病死率高，出生后需在NICU接受觀察和治療[5]。有關(guān)研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，極低出生體重兒胃腸功能發(fā)育不完善，缺乏消化酶，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達(dá)50%，會(huì)導(dǎo)致患兒生長受限，延長住院時(shí)間，增加患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。加強(qiáng)體溫、喂養(yǎng)管理，為患兒提供舒適的病房環(huán)境，做好防感染護(hù)理對(duì)促進(jìn)患兒體格發(fā)育，提高患兒的舒適度有重要意義。KMC是一種簡單、低成本、溫柔的新型護(hù)理模式，為患兒營造類似子宮的生長環(huán)境，通過直接皮膚接觸提升患兒安全感，降低氧消耗，促進(jìn)父母與患兒的情感交流，改善神經(jīng)行為，促進(jìn)生長發(fā)育。

3.2 不同日時(shí)長KMC在極低出生體質(zhì)量兒護(hù)理中的應(yīng)用效果

KMC是一種人性化的護(hù)理方式，世界衛(wèi)生組織提出KMC護(hù)理的關(guān)鍵包括純母乳喂養(yǎng)、早期持續(xù)性皮膚接觸、醫(yī)院為患兒及父母提供足夠的支持，在患兒身體指標(biāo)恢復(fù)正常后可提早出院。目前國內(nèi)KMC護(hù)理模式主要應(yīng)用于新生兒護(hù)理中，認(rèn)為KMC護(hù)理可穩(wěn)定極低出生體重兒的生命體征，縮短體溫恢復(fù)正常的時(shí)間，促進(jìn)患兒的生長發(fā)育[7]。國外KMC護(hù)理的研究包括醫(yī)院、新生兒、家庭、產(chǎn)婦、醫(yī)護(hù)人員，研究范圍較廣。從長期護(hù)理效果觀察發(fā)現(xiàn)，KMC護(hù)理可減輕新生兒疼痛感，穩(wěn)定生命體征，為新生兒營造舒適的生長發(fā)育，促進(jìn)體格發(fā)育，降低病死率[8]。直接接觸可減輕產(chǎn)婦的煩躁、焦慮等負(fù)面情緒，刺激子宮收縮和縮宮素分泌，減輕順產(chǎn)產(chǎn)婦的疼痛感，降低產(chǎn)后出血量，縮短住院時(shí)間。KMC為患兒提供類似袋鼠的照護(hù)方式，增加患兒與父親或母親的皮膚接觸，增加患兒的安全感。極低出生體重兒對(duì)體溫的調(diào)節(jié)能力弱，低體溫增加了病死風(fēng)險(xiǎn)?；純涸谀赣H懷中熟睡可增進(jìn)母子情感交流，減少體溫波動(dòng)，快速穩(wěn)定心率[9]。也為患兒提供了一個(gè)溫馨的環(huán)境，刺激甲狀腺、生長激素分泌，促進(jìn)生長發(fā)育。新生早產(chǎn)兒每天睡眠時(shí)間長，KMC可延長患兒睡眠時(shí)間，減少水分、熱量消耗，從而加快體質(zhì)量、頭圍增長速度。臨床關(guān)于KMC護(hù)理時(shí)長的報(bào)道較少，該文對(duì)不同護(hù)理時(shí)長進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，研究組住院時(shí)間、恢復(fù)出生體質(zhì)量日齡時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），且研究組家長滿意度（94.74%）顯著高于對(duì)照組（82.89%）（P＜0.05），說明KMC每天護(hù)理時(shí)間越長，患兒體格發(fā)育速度越快，住院時(shí)間越短，有利于患兒的生長發(fā)育，減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。張燕等[10]研究顯示觀察組患兒恢復(fù)至正常出生體質(zhì)量時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，且觀察組母親護(hù)理滿意度（93.3%）明顯高于對(duì)照組（73.3%）（P＜0.05），說明KMC的護(hù)理效果顯著，有利于提高營養(yǎng)攝取能力，家長的滿意度高，兩者研究結(jié)果具有一致性。與學(xué)者研究不同，該文研究還提出研究組院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，研究組抗生素使用時(shí)間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)日齡時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），說明長時(shí)間KMC可縮短抗生素使用時(shí)間，加快新生兒生長速度，增強(qiáng)免疫功能，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。極低體重兒免疫力低、突發(fā)情況多、變化無常，呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善容易引發(fā)呼吸暫停，KMC可減少外界不良刺激，穩(wěn)定生命體征指標(biāo)。盡早母乳喂養(yǎng)可增加患兒的免疫細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)抵抗力，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。父母在參與KMC過程中能看見患兒的成長過程，通過增加接觸、溝通建立了良好的親子關(guān)系，刺激患兒視覺、聽覺、觸覺系統(tǒng)發(fā)育，改善神經(jīng)功能[11]。母乳喂養(yǎng)是最理想的喂養(yǎng)方式，KMC可增加腺垂體泌乳素分泌量，刺激母乳分泌，便于患兒早期吮吸，促進(jìn)患兒體格發(fā)育、大腦發(fā)育[12]。在KMC護(hù)理過程中護(hù)理人員會(huì)向患兒父母講解母乳喂養(yǎng)的作用、喂養(yǎng)技巧、擠奶和促進(jìn)乳汁分泌的方法等知識(shí)，從而有效提高純母乳喂養(yǎng)率。研究組純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到23.68%，人工喂養(yǎng)率較低，提示KMC護(hù)理時(shí)間越長，護(hù)理效果越好，大大提高了母乳喂養(yǎng)率，降低了營養(yǎng)不良性疾病發(fā)生率。從產(chǎn)婦角度出發(fā)，KMC能讓產(chǎn)婦盡早接觸患兒，緩解產(chǎn)婦的負(fù)面情緒，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率[13-14]。KMC是一種高效、低成本的護(hù)理模式，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的地區(qū)，其應(yīng)用前景更為廣闊。早期皮膚接觸可刺激患兒的嗅覺、觸覺，盡早開始覓食、吮吸，有利于改善胃腸功能[15]?！按髬寢尅钡膿崦⒅w語言、聊天有利于內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提升身體機(jī)能。長時(shí)間KMC護(hù)理還能減少患兒白天睡眠時(shí)間，提高夜間睡眠質(zhì)量[16-17]。極低出生體重兒對(duì)護(hù)理的要求高，護(hù)理人員工作負(fù)荷大，極易發(fā)生職業(yè)倦態(tài)。KMC引導(dǎo)患兒家屬參與護(hù)理可減輕護(hù)理人員工作量，激發(fā)護(hù)理人員的工作積極性，提高護(hù)理工作質(zhì)量[15]。該次研究的觀察時(shí)間較短，所選病例較少，且未對(duì)長期護(hù)理效果進(jìn)行研究，還需臨床進(jìn)一步擴(kuò)大研究，以提高研究結(jié)論的科學(xué)性。

綜上所述，KMC是一種高效、優(yōu)質(zhì)、低成本的新型護(hù)理方式，可增強(qiáng)低出生體重兒的免疫力，提升安全感，提高母乳喂養(yǎng)率，縮短完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間，幫助患兒盡快恢復(fù)出生體質(zhì)量。父母參與KMC護(hù)理過程，有利于營造溫馨的家庭環(huán)境，緩解精神壓力。KMC每天護(hù)理8 h的效果顯著優(yōu)于每天護(hù)理2 h，KMC每天護(hù)理時(shí)間越長，越有利于患兒的體格、神經(jīng)發(fā)育，患兒的生存質(zhì)量越高。