閆靈君,萬(wàn)博雅,樸京京,谷巖梅*

1.河北中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,河北050020;2.石家莊市第三醫(yī)院;3.河北省人民醫(yī)院

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療作為搶救生命的重要手段,被廣泛應(yīng)用于危重病人救治過(guò)程中,但氣管插管屬于有創(chuàng)操作,在醫(yī)療救治的同時(shí)會(huì)對(duì)病人的生理及心理造成一定的影響,特別是病人清醒之后,由于插管的存在,會(huì)產(chǎn)生口渴、煩躁、人機(jī)對(duì)抗等不適,加之經(jīng)口氣管插管使病人長(zhǎng)期處于張口狀態(tài),口腔黏膜的水分更易丟失,而口腔黏膜干燥則會(huì)使其喪失天然的保護(hù)屏障功能,給病人帶來(lái)不適及痛苦的同時(shí),還可能增加罹患呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的概率[1];對(duì)清醒病人而言,強(qiáng)烈的口渴感會(huì)降低病人對(duì)氣管插管的耐受度,甚至直接導(dǎo)致非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生;有研究表明,口渴是危重病人最大的壓力源之一,且機(jī)械通氣病人更易產(chǎn)生口渴[2-3]。因此,采用有效的干預(yù)措施解決機(jī)械通氣病人口渴感成為當(dāng)前醫(yī)患共同關(guān)注的焦點(diǎn)。目前,我國(guó)針對(duì)改善經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人口渴感的報(bào)道相對(duì)較少,且臨床上常采用棉簽蘸水的方式來(lái)緩解病人的口渴問(wèn)題,但效果不佳,且增加護(hù)理人員的工作量,鑒于此,本研究團(tuán)隊(duì)在口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合冰刺激療法以預(yù)防經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人的口渴癥狀,取得顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2020年10月入住石家莊市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科并接受經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療的病人60例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為冰刺激組和對(duì)照組,兩組病人一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)≥24 h;②年齡≥18歲;③氣管插管時(shí)間≥24 h;④經(jīng)口氣管插管期間意識(shí)清楚或鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay Sedation Scores,RASS)在-2分～1分;⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①生命體征不穩(wěn)定,且存在生命危險(xiǎn);②存在其他合并癥,如干燥綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、口腔疾病等;③存在神經(jīng)精神障礙的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn):①轉(zhuǎn)院或放棄治療的病人;②ICU住院期間死亡的病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.3 研究方法

1.3.1 成立研究團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員包括重癥監(jiān)護(hù)室主任1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士12名(5年以上護(hù)齡),干預(yù)前期通過(guò)收集臨床問(wèn)題,結(jié)合文獻(xiàn)回顧確立研究課題,并由課題組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)全員進(jìn)行口渴相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),并對(duì)數(shù)字評(píng)分表法、口渴痛苦程度量表評(píng)估進(jìn)行考核,考核合格后展開(kāi)臨床研究。

1.3.2 物品準(zhǔn)備

一次性口腔護(hù)理包，醫(yī)用棉簽，氯己定漱口液，一次性使用冰格袋(淘寶購(gòu)置)，滅菌注射用水，料理機(jī)。

1.3.3 對(duì)照組干預(yù)方法

接受經(jīng)口氣管插管常規(guī)護(hù)理,氣囊壓力保持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),ICU室溫控制在22～24 ℃,濕度控制在50%～60%,病情允許者,床頭抬高≥30°,使用氯己定漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理每6 h 1次,每次口腔護(hù)理時(shí),責(zé)任護(hù)士使用無(wú)菌棉簽蘸取溫水濕潤(rùn)病人口唇及口腔[4],連續(xù)干預(yù)3 d(即接受12次口腔護(hù)理),在第13次口腔護(hù)理后30 min,評(píng)估病人口渴程度及病人痛苦程度的情況。

1.3.4 冰刺激組干預(yù)方法

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受冰刺激療法,具體操作如下:①團(tuán)隊(duì)成員每日制冰,即將滅菌注射用水灌注至一次性冰格袋中,并將其放置于冰箱冷凍層備用;②責(zé)任護(hù)士每日06:00、12:00、18：00、24:00使用氯己定漱口液為病人進(jìn)行口腔護(hù)理,操作前先將冰箱內(nèi)冷凍好的冰取出,并用無(wú)菌剪刀剪下一個(gè)冰格內(nèi)的冰并置于料理機(jī)中將其制成冰碴,待氯己定漱口液口腔護(hù)理完畢,取3枚或4枚經(jīng)滅菌注射用水濕潤(rùn)的無(wú)菌棉球蘸取少量冰碴,濕潤(rùn)病人的口唇及口腔,連續(xù)干預(yù)3 d(即接受12次口腔護(hù)理),在第13次口腔護(hù)理后30 min,評(píng)估病人口渴程度及口渴痛苦程度的情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 口渴程度

采用口渴感數(shù)字評(píng)分表(Thirst Intensity Numerical Rate Scale,TINRS)評(píng)估病人口渴情況,它是將一條直線均分為10份,用0～10共計(jì)11個(gè)數(shù)字標(biāo)記每個(gè)點(diǎn)的所在位置,每個(gè)數(shù)字代表不同的口渴程度,0分為無(wú)口渴狀態(tài),10分為劇烈口渴狀態(tài),病人根據(jù)自己的口渴程度進(jìn)行選擇評(píng)分,在國(guó)外其重測(cè)信度為0.67～0.85[5]。對(duì)于本研究中存在溝通障礙的機(jī)械通氣病人,護(hù)士在評(píng)估時(shí),將評(píng)估量表卡片直接置于病人視野范圍內(nèi),由護(hù)士指向卡片上的某一數(shù)字時(shí),病人點(diǎn)頭/搖頭示意口渴程度[6],0～2分:無(wú)口渴;3～5分:輕度口渴;6～8分:中度口渴;9～10分:重度口渴。比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后口渴程度的評(píng)分。

1.4.2 口渴痛苦程度

口渴痛苦程度量表(Thirst Distress,TD)[7]與口渴程度數(shù)字評(píng)分表類似,用0～10分表示不同級(jí)別的口渴痛苦程度,其中0分表示不痛苦,10分表示極為痛苦且難以忍受,測(cè)評(píng)者直接詢問(wèn)病人口渴痛苦程度并結(jié)合病人面部表情,根據(jù)病人的回答判斷其口渴痛苦程度[8],得分越高,病人口渴感越痛苦。比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后的口渴痛苦程度。

1.4.3 靜態(tài)全唾液流率(unstimulated whole saliva,UWS)

本研究使用棉棒法進(jìn)行測(cè)定[9],即在病人口腔護(hù)理后使用棉球?qū)⒖谇粌?nèi)的唾液吸干,然后選擇3根稱重好的干棉棒,將其分別置于病人的舌下、兩側(cè)腮腺,囑病人勿做吞咽動(dòng)作,計(jì)時(shí)2 min,棉棒取出時(shí)并一同吸干舌面上的唾液,繼而稱重去毛重,再將所得數(shù)值除以2,即為靜態(tài)全唾液流率的數(shù)值(單位為mg/min)。比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后的靜態(tài)全唾液流率。

1.5 質(zhì)量控制

科室所有責(zé)任護(hù)士全部通過(guò)經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作考核,確保干預(yù)措施的一致性;研究團(tuán)隊(duì)中2名成員為專職量表測(cè)評(píng)人員,不知曉病人分組,不參與護(hù)理干預(yù)操作,于干預(yù)前及干預(yù)后收集數(shù)據(jù),并由另外兩名團(tuán)隊(duì)成員分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,最后由課題負(fù)責(zé)人進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后口渴程度評(píng)分比較

干預(yù)前兩組病人口渴程度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。連續(xù)干預(yù)3 d,第13次口腔護(hù)理后30 min,兩組病人口渴程度均較干預(yù)前有明顯改善,但冰刺激組緩解口渴程度效果更佳,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后口渴程度比較 單位:分

2.2 兩組病人干預(yù)前后口渴痛苦程度評(píng)分比較

干預(yù)前兩組病人口渴痛苦程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組評(píng)分均有所下降,但冰刺激組得分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后口渴痛苦程度比較 單位:分

2.3 兩組病人干預(yù)前后靜態(tài)全唾液流率比較

干預(yù)前兩組病人靜態(tài)全唾液流率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后冰刺激組與對(duì)照組靜態(tài)唾液流率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后靜態(tài)全唾液流率比較 單位：mg/min

3 討論

3.1 經(jīng)口氣管插管病人的口渴水平偏高

本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)口氣管插管病人口渴程度均為重度口渴表現(xiàn)[(9.10±0.55)分,(9.03±0.61)分],這可能是:①由于氣管插管使病人不得不一直處于張口狀態(tài),增加了口腔黏膜與空氣的接觸時(shí)長(zhǎng),使得黏膜表面水分蒸發(fā)速率增加,導(dǎo)致病人口渴感增加[10];②正常成年人每日對(duì)水的生理需求量為2 000～3 000 mL,危重病人由于疾病或治療的需要每日出入量要受到嚴(yán)格的限制,使得其發(fā)生口渴的頻率更高[11];③經(jīng)口氣管插管在置管期間,為緩解病人的痛苦,增加病人舒適度,不可避免地要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,有研究表明,阿片類藥物可作用于下丘腦的渴覺(jué)中樞,刺激其興奮,繼而增加病人的口渴負(fù)擔(dān)[12]。

3.2 冰刺激療法可明顯降低病人口渴程度及口渴痛苦程度

有研究發(fā)現(xiàn),口渴是ICU機(jī)械通氣病人面臨的最痛苦感受之一[13]。對(duì)于意識(shí)清醒或RASS評(píng)分為-2～1分的病人而言,及時(shí)解決性病人口渴的生理問(wèn)題屬于精準(zhǔn)護(hù)理的具體體現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn),雖然棉簽法也可降低病人的口渴程度及口渴痛苦程度,但效果欠佳,這是因?yàn)榭诖奖旧砣狈琴|(zhì)層的保護(hù),棉簽保濕反而會(huì)加劇口唇表面的干燥脫皮,不能長(zhǎng)時(shí)間緩解病人的口渴癥狀。冰刺激組病人的口渴癥狀及口渴痛苦程度較對(duì)照組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究顯示,低溫可以刺激口咽部的冷覺(jué)感受器瞬時(shí)受體電位融合化8(transient receptor potential melalocated 8,TRPM8),在冰刺激的作用下口腔黏膜的TRPM8瞬時(shí)受體電位通道被直接激活,增加病人的舒適滿足感,同時(shí)口渴程度與口渴痛苦感也會(huì)得到明顯的改善[14]。另一項(xiàng)研究也指出,低溫刺激能收縮口腔內(nèi)血管,降低口腔黏膜需氧量,使組織代謝減慢,以達(dá)到緩解口渴的目的[15]。本研究采用口腔護(hù)理聯(lián)合冰刺激療法,既達(dá)到了清潔口腔,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的目的,又減少了護(hù)士因病人口渴而增加的工作量,同時(shí)提高了口渴干預(yù)效果。

3.3 冰刺激療法可促進(jìn)唾液分泌

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人由于插管的存在,使得口腔無(wú)法閉合,造成水分的大量蒸發(fā),隨著插管時(shí)間的延長(zhǎng),口腔內(nèi)的唾液腺不可避免地會(huì)出現(xiàn)萎縮及纖維化的表現(xiàn),使得唾液的分泌量減少,導(dǎo)致病人口渴程度會(huì)隨插管時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。本研究冰刺激組采用連續(xù)冰刺激療法后測(cè)得靜態(tài)全唾液流率為(0.84±0.15)mg/min,較對(duì)照組[(0.46±0.10)mg/min]明顯加快,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明冰刺激可以促進(jìn)唾液腺的分泌,使得口腔內(nèi)靜態(tài)全唾液流率提高明顯,減輕了病人的口腔干燥程度,有效地緩解了病人的口渴癥狀。

4 小結(jié)

本研究顯示,冰刺激療法可以提高經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人口腔內(nèi)的靜態(tài)全唾液流率,促進(jìn)唾液分泌,有效緩解病人的口渴程度及口渴痛苦程度,改善病人的口渴癥狀。本研究的不足之處在于僅為單中心、小樣本的試驗(yàn)性研究,未來(lái)有待開(kāi)展多中心、大樣本的研究進(jìn)行深入探討。