戴定坤，楊麗，孟歡歡，3，陳溪萍，陶陸陽(yáng)

1.蘇北人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.蘇州大學(xué)法醫(yī)學(xué)系（司法鑒定中心），江蘇 蘇州 215123；3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院法醫(yī)系，山東 濟(jì)寧272000

視覺(jué)的形成是外界視覺(jué)信息經(jīng)由視器、視覺(jué)傳導(dǎo)通路和視覺(jué)中樞綜合感知的復(fù)雜過(guò)程。其中視覺(jué)傳導(dǎo)通路包括視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射等，視覺(jué)中樞由初級(jí)視覺(jué)中樞和高級(jí)視覺(jué)中樞組成。參與視覺(jué)形成的結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜，是人類感知外界信息最重要的來(lái)源。視覺(jué)功能障礙是由于視器、視覺(jué)傳導(dǎo)通路、視覺(jué)中樞損傷造成，對(duì)于其中最為常見(jiàn)的視力障礙的客觀評(píng)定，一直以來(lái)都是司法鑒定科學(xué)研究的難點(diǎn)問(wèn)題之一[1]。在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中，視力損害的原因各不相同，根據(jù)損傷部位與視覺(jué)形成解剖位置關(guān)系，可以將視覺(jué)功能障礙分為外周損傷視力障礙（extracranial injury visual impairment，EIVI）、中樞腦損傷視力障礙（brain injury visual impairment，BIVI）和顱內(nèi)合并損傷視力障礙（intracranial injury visual impairment，IIVI）等情形。EIVI 包括視器和（或）視神經(jīng)損傷（眼內(nèi)段、管內(nèi)段等）導(dǎo)致的視覺(jué)功能障礙。外周損傷較為常見(jiàn)，對(duì)其造成的視力障礙相關(guān)電生理學(xué)研究較多，包括運(yùn)用視覺(jué)誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）、視網(wǎng)膜電圖（electroretinogram，ERG）對(duì)眼外傷后視力障礙程度進(jìn)行評(píng)估和預(yù)后判斷[2-4]，或比較不同眼外傷后的VEP 表現(xiàn)差異[5]。BIVI 是由于顱腦創(chuàng)傷以及繼發(fā)性損傷（腦水腫、腦積水）等原因所致視力障礙。IIVI 是腦損傷同時(shí)合并視交叉、視束、視放射等顱內(nèi)段視覺(jué)傳導(dǎo)通路而引起的視覺(jué)功能障礙。由于顱內(nèi)段視路較外周段視路解剖結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜，在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中亦較常見(jiàn)顱內(nèi)段視路臨近部位合并視覺(jué)中樞的多發(fā)性損傷案例。目前，視力障礙特別是合并損傷視力障礙的原因和部位難以確定，主要依據(jù)顱腦損傷的病理學(xué)基礎(chǔ)以及主觀檢查結(jié)果聯(lián)合多種視覺(jué)電生理技術(shù)，綜合推斷因果關(guān)系并評(píng)估視力損害程度，缺乏針對(duì)其特征的系統(tǒng)分析以及視力損害的客觀評(píng)估指標(biāo)。少數(shù)對(duì)顱腦外傷伴發(fā)視覺(jué)功能障礙的研究側(cè)重于視野缺損的客觀評(píng)估[6]，或側(cè)重急性輕型顱腦損傷（mild traumatic brain injury，mTBI）后出現(xiàn)的注意缺陷（主要為初級(jí)視覺(jué)中樞功能）的診斷及預(yù)后評(píng)估[7]。

VEP 是目前國(guó)內(nèi)針對(duì)視力障礙應(yīng)用最為廣泛的視覺(jué)電生理技術(shù)之一，主要包括圖形翻轉(zhuǎn)視覺(jué)誘發(fā)電位（pattern-reversal visual evoked potential，PRVEP）和閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)-VEP）。VEP 能夠反映眼外傷后整個(gè)視覺(jué)傳導(dǎo)通路包括屈光介質(zhì)、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視覺(jué)枕葉初級(jí)皮層的功能狀態(tài)。與此同時(shí)，VEP 也被用于腦卒中、腦腫瘤及顱腦損傷后合并高壓監(jiān)測(cè)等領(lǐng)域[8]，表明VEP 作為神經(jīng)電生理學(xué)檢查手段能夠一定程度上反映顱內(nèi)病情的病理生理學(xué)變化。本研究旨在通過(guò)對(duì)包括視器、視覺(jué)傳導(dǎo)通路、視覺(jué)中樞等損傷所致視力損害的VEP 特征進(jìn)行比對(duì)，探討VEP 進(jìn)行視覺(jué)損傷定位以及損傷轉(zhuǎn)歸評(píng)估的可行性，為探索中樞性視力障礙的客觀評(píng)定提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015—2020 年江蘇省蘇北人民醫(yī)院司法鑒定所、蘇州大學(xué)司法鑒定中心受理的視覺(jué)損傷鑒定案件受試者，共計(jì)91 人（傷眼91 眼）。所有受試者均存在傷后單眼中心視力矯正值下降或盲目主訴，健眼中心視力矯正后達(dá)0.6 以上，并排除存在視野缺損主訴及固視障礙的病例。參照以往文獻(xiàn)[9]的分組方式及視力障礙的致傷部位將受試者分為眼內(nèi)屈光介質(zhì)-視網(wǎng)膜損傷組（簡(jiǎn)稱“眼球損傷組”）、視神經(jīng)損傷組、中樞腦損傷組、顱內(nèi)合并損傷組，受試者基本信息見(jiàn)表1。本研究中受試者雙眼視力均取最佳矯正視力，鑒于受試者在進(jìn)行法醫(yī)學(xué)主觀視力檢查時(shí)可能存在偽盲情形，傷眼視力結(jié)合臨床檢查確認(rèn)的視力與鑒定時(shí)檢見(jiàn)的視力表視力綜合確定，凡視力資料不完整或者與損傷基礎(chǔ)不相吻合的，均不納入受試組。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

表1 受試者分組及基本情況Tab.1 Information of subjects in different injury groups

1.1.1 眼球損傷組篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單眼視器損傷累及屈光間質(zhì)；（2）眼底視網(wǎng)膜震蕩或出血等致視力障礙者穩(wěn)定期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼外傷后恢復(fù)期；（2）存在眼科既往病史；（3）雙眼視器損傷存在視力障礙者；（4）視神經(jīng)損傷者；（5）同時(shí)伴有器質(zhì)性顱腦損傷或既往腦外科手術(shù)者；（6）其他可能導(dǎo)致視覺(jué)功能障礙的精神或全身性疾病。

1.1.2 視神經(jīng)損傷組篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)視神經(jīng)挫（裂）傷致視力障礙者穩(wěn)定期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼外傷后恢復(fù)期；（2）存在眼科既往病史；（3）雙眼視神經(jīng)（外周段）損傷存在視力障礙者；（4）同時(shí)伴有視器損傷累及屈光間質(zhì)和或眼底視網(wǎng)膜者；（5）同時(shí)伴有器質(zhì)性顱腦損傷或既往腦外科手術(shù)者；（6）其他可能導(dǎo)致視覺(jué)功能障礙的精神或全身性疾病。

1.1.3 中樞腦損傷組篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）視交叉以上部位腦挫（裂）傷；（2）同時(shí)可合并血腫或腦干出血等經(jīng)治療后穩(wěn)定期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）損傷后恢復(fù)期；（2）外周性視路損傷；（3）蝶鞍區(qū)損傷或受壓表現(xiàn)；（4）存在眼科、腦外科及神經(jīng)科既往病史者；（5）其他可能導(dǎo)致視覺(jué)功能障礙的精神或全身性疾病。

1.1.4 顱內(nèi)合并損傷組篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：損傷符合中樞腦損傷組標(biāo)準(zhǔn)外，尚合并以下常見(jiàn)致視力障礙部位任何之一者。（1）顱底骨折累及蝶鞍區(qū)；（2）蝶鞍區(qū)受壓表現(xiàn)；（3）蝶竇積液；（4）顱底多發(fā)性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）損傷后恢復(fù)期；（2）既往存在眼科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病病史者；（3）其他可能導(dǎo)致視覺(jué)功能障礙的精神或全身性疾病。

1.2 研究方法

應(yīng)用神經(jīng)電生理參數(shù)檢測(cè)儀（上海諾誠(chéng)電氣股份有限公司）進(jìn)行VEP 信號(hào)的采集。受試者取坐姿，距離刺激器70 cm，雙眼與刺激器屏幕中心點(diǎn)高度持平。刺激器為21 in（53.34 cm）純平高分辨率顯示屏，圖像對(duì)比度100%，翻轉(zhuǎn)頻率為1.3 Hz。所有受試者均按先健眼、后傷眼的順序進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，換眼時(shí)適當(dāng)休息。傷眼矯正視力≥0.1 者行PR-VEP 和F-VEP，矯正視力＜0.1 者行F-VEP。F-VEP 采用明視白色閃光刺激；PR-VEP 采取全視野刺激方法，5 種不同空間頻率的方格視角和方格數(shù)分別是3°（3 格×4 格）、1.5°（6 格×8 格）、45'（12 格×16 格）、23'（24 格×32 格）、11'（48 格×64 格），疊加次數(shù)為100 次。

腦電信號(hào)采集以O(shè)z（枕骨隆突上2 cm）為記錄電極，F(xiàn)z（額中央）為參考電極，A1 或A2（一側(cè)乳突）為接地電極，所有電極阻抗≤5 kΩ。

1.3 評(píng)判指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 26.0 軟件（美國(guó)IBM 公司）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，包括對(duì)各組受試者男女性別比例進(jìn)行Fisher檢驗(yàn)，以及對(duì)PR-VEP P100 及F-VEP P2 波數(shù)據(jù)進(jìn)行定量和定性分析。2×2 四格表的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，2×4 列聯(lián)表的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α'經(jīng)Bonferroni 方法重新計(jì)算，α'=0.008 3。

定量分析：對(duì)組內(nèi)雙眼PR-VEP P100 及F-VEP P2 波參數(shù)（峰時(shí)及波幅）進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。對(duì)組間健眼、傷眼PR-VEP P100 或F-VEP P2 峰時(shí)及波幅的比較，若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布、方差齊，則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)非正態(tài)分布、方差不齊，則采用多個(gè)獨(dú)立樣本的Kruskal-WallisH檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。

定性分析：包括VEP 閾值頻數(shù)分析及VEP 閾值P波波形異常頻數(shù)分析。VEP 閾值指標(biāo)為PR-VEP 空間頻率閾值和F-VEP 閾值?？臻g頻率閾值是指能夠引出傷眼P100 波的最小PR-VEP 空間頻率，當(dāng)視角在3°，PR-VEP 無(wú)法引出有效P100 波形時(shí)，將有效的F-VEP P2 波視為傷眼閾值；頻數(shù)是對(duì)各組間能夠進(jìn)行VEP 閾值分析的人數(shù)統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行Fisher 確切概率統(tǒng)計(jì)分析。參考此前國(guó)內(nèi)學(xué)者[1]對(duì)PR-VEP P100 波形異常的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，本研究評(píng)判傷眼VEP閾值P波（包括PR-VEP P100 和F-VEP P2 波）波形異常的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）傷眼P100 或P2 波幅較健側(cè)同一空間頻率PRVEP P100 或F-VEP P2 波幅降低30%及以上；（2）傷眼P100 或P2 峰時(shí)較健側(cè)同一空間頻率PR-VEP P100 或F-VEP P2 峰時(shí)延長(zhǎng)10 ms 及以上。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，將VEP 閾值P 波波形異常分為P 波波幅降低超30%、P 波峰時(shí)延長(zhǎng)超10 ms 以及兩者均異常3 種情況；進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)后，通過(guò)Fisher 確切概率法進(jìn)行多個(gè)組間的整體對(duì)比，統(tǒng)計(jì)結(jié)果示各組間總體存在差異后，再進(jìn)行多個(gè)組間的兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)檢驗(yàn)

對(duì)分組后男女性別比例進(jìn)行Fisher 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，組間性別構(gòu)成之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間健眼、傷眼PR-VEP P100 或F-VEP P2 峰時(shí)及波幅的數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，但方差不齊，故采用多個(gè)獨(dú)立樣本的Kruskal-WallisH檢驗(yàn)分析組間差異。

2.2 定量分析

受試者組內(nèi)和組間雙眼F-VEP P2、PR-VEP P100 波有效峰時(shí)及波幅統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2～3 所示，其中因中樞腦損傷組與顱內(nèi)合并損傷組傷眼在部分空間頻率下未引出有效PR-VEP P100 波形，故無(wú)峰時(shí)及波幅數(shù)據(jù)。4 組受試者雙眼峰時(shí)組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)分析顯示，眼球損傷組雙眼PR-VEP P100 峰時(shí)在3°、1.5°、45'及23'空間頻率刺激下差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在11'空間頻率刺激下差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而視神經(jīng)損傷組雙眼F-VEP P2 峰時(shí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 各組受試者F-VEP P2 及PR-VEP P100 峰時(shí)Tab.2 Latencies of F-VEP P2 and PR-VEP P100 waves of subjects in different groups（，ms）

表2 各組受試者F-VEP P2 及PR-VEP P100 峰時(shí)Tab.2 Latencies of F-VEP P2 and PR-VEP P100 waves of subjects in different groups（，ms）

注：1）與同組健眼比，P＜0.05?！?”表示該空間頻率下傷眼未引出明確PR-VEP P100 波形。

表3 各組受試者F-VEP P2 及PR-VEP P100 波幅Tab.3 Amplitudes of F-VEP P2 and PR-VEP P100 waves of subjects in different groups（，μV）

表3 各組受試者F-VEP P2 及PR-VEP P100 波幅Tab.3 Amplitudes of F-VEP P2 and PR-VEP P100 waves of subjects in different groups（，μV）

注：1）與同組健眼比，P＜0.05；2）與眼球損傷組健眼比，P＜0.05；3）與眼球損傷組傷眼比，P＜0.05?！?”表示傷眼未引出明確PR-VEP P100 波形。

4 組受試者雙眼PR-VEP P100 波幅組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)顯示，眼球損傷組雙眼P100 波幅在全空間頻率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），雙眼波形的特征性表現(xiàn)如圖1 所示。視神經(jīng)損傷組僅在1.5°和45'空間頻率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；因部分空間頻率未引出有效P100 波形，中樞腦損傷組雙眼P100 波幅在3°、1.5°空間頻率下差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顱內(nèi)合并損傷組雙眼P100 波幅在3°空間頻率下差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4 組受試者雙眼F-VEP P2 波幅組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)顯示，視神經(jīng)損傷組和中樞腦損傷組、顱內(nèi)合并損傷組組內(nèi)雙眼F-VEP P2 波幅之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而眼球損傷組雙眼間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對(duì)4 組間健眼或傷眼PR-VEP P100 峰時(shí)和波幅進(jìn)行分析比較，其中峰時(shí)在各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間健眼波幅比較結(jié)果顯示，眼球損傷組與中樞腦損傷組所有空間頻率PR-VEP P100 波幅之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），眼球損傷組和顱內(nèi)合并損傷組在3°、1.5°、45'空間頻率下PR-VEP P100 波幅之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），眼球損傷組與視神經(jīng)損傷組波幅之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組間傷眼波幅比較結(jié)果顯示：眼球損傷組與顱內(nèi)合并損傷組波幅在3°空間頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 定性分析

2.3.1 主波達(dá)到閾值的頻數(shù)分析

4 組達(dá)到F-VEP P2 和PR-VEP P100 閾值的頻數(shù)Fisher 確切概率統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果（表4）顯示，通過(guò)兩兩組間比較，眼球損傷組與中樞腦損傷組、顱內(nèi)合并損傷組達(dá)到閾值的頻數(shù)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3），視神經(jīng)損傷組與顱內(nèi)合并損傷組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3），其余兩兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.008 3）。

表4 各組傷眼VEP P 波達(dá)到閾值的頻數(shù)Tab.4 Frequency of VEP P wave reaching threshold in injured eyes of each group（例）

2.3.2 傷眼閾值水平VEP 波形異常分析

各組傷眼閾值水平下雙眼VEP P 波波形異常頻數(shù)組間分析結(jié)果（表5）顯示，4 組的雙眼P 波波形異常頻數(shù)在組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外根據(jù)閾值水平波形的異常情況進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，各組傷眼波幅異常降低例數(shù)普遍多于峰時(shí)延長(zhǎng)例數(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩兩組間波幅比較顯示，眼球損傷組和視神經(jīng)損傷組的波幅異常降低頻數(shù)分別與中樞腦損傷組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3）。

表5 各組受試者（傷眼）閾值水平雙眼P 波波形差異Tab.5 The difference of P waveform between two eyes at the threshold level of injured eyes in each group（例）

3 討論

3.1 本研究的理論基礎(chǔ)和創(chuàng)新性

VEP 最常用模式包括F-VEP 和PR-VEP，前者反映的是視覺(jué)傳導(dǎo)通路的整體情況，范圍包括周邊部視網(wǎng)膜，而后者代表黃斑中心凹區(qū)域的形覺(jué)視功能。有研究[5，10]通過(guò)雙眼視力比值與P100 波波幅比值得到回歸線性方程，用以推測(cè)受試者的客觀視力水平，為包括眼鈍挫傷、低位視路水平視覺(jué)通路損傷導(dǎo)致的周?chē)砸暳φ系K的客觀評(píng)估提供了技術(shù)手段和科學(xué)依據(jù)。以往對(duì)中樞性損傷視覺(jué)障礙的VEP 研究關(guān)注于包括合并腫瘤、中樞性視覺(jué)障礙（cerebral visual impairment，CVI）等疾病所致的視覺(jué)功能異常[11-15]，通過(guò)對(duì)CVI 的神經(jīng)電生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)-VEP 的P100 成分和PR-VEP 的P100 成分一定程度上可以作為CVI預(yù)后良好的生物學(xué)指標(biāo)[12，16]。

本研究針對(duì)司法鑒定中視力障礙常見(jiàn)損傷部位進(jìn)行較為全面的分組，囊括了外周性視力障礙的眼球損傷組與視神經(jīng)損傷組、累及視覺(jué)中樞的中樞腦損傷組以及作為中樞腦損傷組的對(duì)照顱內(nèi)合并損傷組，并對(duì)各組的PR-VEP 及F-VEP 指標(biāo)進(jìn)行定量及定性對(duì)比分析，探討不同損傷部位視力障礙的VEP 特征差異，并為合并損傷及視覺(jué)中樞損傷后遺留視力障礙的評(píng)估提供客觀參考指標(biāo)。

3.2 視覺(jué)通路損傷后視力障礙的損傷機(jī)制及VEP特征

VEP指標(biāo)定量分析表明，眼球損傷組多個(gè)空間頻率傷眼PR-VEP P100峰時(shí)較健眼延長(zhǎng)、波幅降低。結(jié)合眼球損傷組主觀視力水平，認(rèn)為由于屈光介質(zhì)-視網(wǎng)膜損傷致傳入視覺(jué)通路的生物電信號(hào)減弱，光敏神經(jīng)元興奮數(shù)量較少，顯示出視力障礙程度與PR-VEP P100 指標(biāo)有較高的相關(guān)性[9]，傷眼VEP 較健眼表現(xiàn)為典型的峰時(shí)延長(zhǎng)、波幅下降。視神經(jīng)損傷組雙眼PRVEP P100 峰時(shí)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而雙眼在FVEP P2 峰時(shí)及波幅上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與視神經(jīng)損傷組損傷機(jī)制有關(guān)。視神經(jīng)損傷組受試者因周?chē)M織血腫、出血及血管壓迫，造成微循環(huán)障礙，繼發(fā)視神經(jīng)炎性反應(yīng)及細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致脫髓鞘及軸索損傷，或因骨折片直接導(dǎo)致部分視神經(jīng)離斷等，從而影響視覺(jué)傳導(dǎo)功能[17]。故視神經(jīng)損傷后視力障礙與PR-VEP P100 相關(guān)性小[5，9]，而體現(xiàn)視覺(jué)傳導(dǎo)通路整體情況的F-VEP P2 峰時(shí)及波幅呈現(xiàn)出顯著的特征性。

與外周損傷所致視力障礙的特征表現(xiàn)不同的是，累及中樞損傷的中樞腦損傷組和顱內(nèi)合并損傷組組內(nèi)傷眼與健眼的PR-VEP P100 及F-VEP P2 峰時(shí)之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅各組眼間F-VEP P2 波幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與峰時(shí)對(duì)視覺(jué)光化學(xué)傳導(dǎo)的敏感性較波幅低[17]，且中樞損傷者傷眼殘存視力低、波形不明確及峰時(shí)穩(wěn)定性差等有關(guān)。

在中樞損傷與外周損傷之間VEP 定量及定性結(jié)果也存在一定差異。其中定量結(jié)果表明，中樞腦損傷組和顱內(nèi)合并損傷組健眼PR-VEP P100 波幅分別較眼球損傷組降低，由于中樞腦損傷組及顱內(nèi)合并損傷組均累及視覺(jué)中樞，雖臨床表現(xiàn)為單眼（傷眼）中心視力下降，但可能因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致對(duì)側(cè)健眼的視覺(jué)信息傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)如軸索等一定程度的擠壓或微循環(huán)損害，故較眼球損傷組健眼PR-VEP P100 波幅降低。在定性分析中，組間VEP 閾值頻數(shù)和閾值VEP 波幅異常頻數(shù)兩個(gè)指標(biāo)均一致表明了中樞損傷和外周損傷視力障礙的差異特征，其根本原因與視覺(jué)形成參與的不同解剖結(jié)構(gòu)和特定功能具有內(nèi)在的關(guān)聯(lián)。

3.3 VEP 在中樞性損傷視力障礙評(píng)估中的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用價(jià)值和局限性

在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中，顱腦損傷或顱腦合并視神經(jīng)損傷致視力障礙者均較為常見(jiàn)，常因癥狀隱匿、損傷機(jī)制復(fù)雜、診斷困難等原因錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，往往損傷程度及后遺視力障礙程度較重[18]，加之被鑒定人不同程度的偽裝或夸大傷情，使中樞性損傷或合并視路損傷所致視力障礙的評(píng)定變得更加復(fù)雜，已成為法醫(yī)臨床鑒定中長(zhǎng)期存在、亟待解決的疑難問(wèn)題之一。本研究涵蓋了視覺(jué)傳導(dǎo)通路4 個(gè)不同階段損傷類型的VEP 結(jié)果，結(jié)果表明，VEP 對(duì)外周損傷所致視力障礙有較好的特異性，而中樞損傷視力障礙者VEP 表現(xiàn)一定程度上與外周損傷存在差異，但尚未發(fā)現(xiàn)其存在特異性定量或定性指標(biāo)，也未能體現(xiàn)中樞腦損傷組和顱內(nèi)合并損傷組的差異。由于VEP 信息采集的限制，存在個(gè)體變異性較大，且波幅與注視程度直接相關(guān)[19]，同時(shí)提示伴有中樞性視力損害將一定程度地改變VEP 波成分與刺激空間翻轉(zhuǎn)頻率的關(guān)系，影響對(duì)視敏度的評(píng)估推斷。

3.4 中樞性損傷視力障礙客觀評(píng)估的前景和展望

傳統(tǒng)VEP 技術(shù)有著無(wú)創(chuàng)、客觀、便捷、通用等獨(dú)特電生理學(xué)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，可以連續(xù)、客觀地記錄大腦對(duì)視覺(jué)信息的傳導(dǎo)過(guò)程。但鑒于方法本身信號(hào)采集未及初級(jí)視皮層外其他視覺(jué)中樞的遠(yuǎn)場(chǎng)信息，致使在中樞性損傷視力障礙客觀評(píng)估的應(yīng)用受到一定限制，目前鑒定實(shí)踐中主要以多焦視覺(jué)誘發(fā)電位（multifocal visual evoked potential，mF-VEP）、視網(wǎng)膜電流圖（electroretinogram，ERG）等技術(shù)與傳統(tǒng)VEP 檢查及主觀視力檢查相結(jié)合，對(duì)視通路不同部位視功能進(jìn)行定位、定量評(píng)估[20]。本研究應(yīng)用VEP 技術(shù)探討不同節(jié)段損傷致視力障礙的外周和中樞性的差異，得到了一些啟示，但精細(xì)區(qū)分和定位尚存在很大困難。因此，未來(lái)可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行深入探索：進(jìn)一步擴(kuò)大受試者數(shù)量，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)；結(jié)合多種視覺(jué)電生理技術(shù)以及虛擬現(xiàn)實(shí)成像技術(shù)[21]等，綜合研究以及全面評(píng)估視覺(jué)功能；運(yùn)用如視覺(jué)事件相關(guān)電位（visual event related potential，vERP）等技術(shù)手段為損傷后視力障礙的定位、定量評(píng)估提供新思路。已有研究證實(shí)vERP 技術(shù)在客觀視力檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值[22-23]，vERP因能實(shí)現(xiàn)連續(xù)、實(shí)時(shí)、客觀反映大腦對(duì)視覺(jué)信息加工的全過(guò)程，且非注意加工模式不受被試者主觀配合程度的影響，預(yù)示其在神經(jīng)科學(xué)、視覺(jué)科學(xué)、法醫(yī)學(xué)等客觀評(píng)估領(lǐng)域具有廣闊的應(yīng)用前景。同時(shí)隨著神經(jīng)科學(xué)研究的進(jìn)步，視覺(jué)電生理技術(shù)有望進(jìn)行整合，成為全面客觀評(píng)定視覺(jué)功能障礙，特別是包括顱腦損傷在內(nèi)的中樞性損傷后視覺(jué)功能障礙的客觀評(píng)價(jià)體系和技術(shù)手段，為法醫(yī)學(xué)眼科及視覺(jué)相關(guān)疑難問(wèn)題的鑒定實(shí)踐提供科學(xué)客觀、全面可靠的依據(jù)。