鄭黎暉，胡鋒，劉尚雨，沈利水，涂斌，李甲坤，張震昊，吳靈敏，姚焰

血管迷走性暈厥（vasovagal syncope, VVS）是最常見的暈厥類型，累及約1%的普通人群[1-2]，占不明原因暈厥發(fā)作原因的50%～66%[3]。VVS 反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可導(dǎo)致嚴(yán)重摔傷[4]。VVS 發(fā)作常由多種因素誘發(fā)，發(fā)作前常有先兆表現(xiàn)。直立傾斜試驗(yàn)是目前診斷VVS 有效的輔助檢查方法之一，但其敏感性和特異性有限，而且需要重復(fù)暈厥過程，給患者帶來(lái)一定的心理壓力和負(fù)擔(dān)[5]。當(dāng)VVS 發(fā)作典型時(shí)，可以通過典型發(fā)作的臨床病史、誘因、前驅(qū)癥狀等確定診斷[6]。然而，目前對(duì)于VVS 的誘因和臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)依然有待進(jìn)一步深化。為此，本研究通過分析VVS 患者臨床資料，分析其臨床性別差異特點(diǎn)，以期提高對(duì)VVS 的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2015 年6 月至2017 年12 月于我科就診的直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的128 例VVS 患者進(jìn)行分析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他原因所致的暈厥，包括體位性低血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室阻滯、室性心律失常、癲癇、肺動(dòng)脈高壓、缺血性腦卒中或者出血性腦卒中后遺癥、鎖骨下靜脈竊血綜合征、肥厚型心肌病、缺血性心肌病等。

1.2 臨床資料收集

對(duì)患者詳細(xì)詢問病史，包括暈厥的誘因、發(fā)作頻度、前驅(qū)癥狀和暈厥次數(shù)等。暈厥的誘因詢問包括疼痛刺激、情緒激動(dòng)、勞累、飲酒、長(zhǎng)時(shí)間站立、排尿、靜脈穿刺、悶熱環(huán)境、運(yùn)動(dòng)以及其他誘因。

此外，收集患者的基線資料，包括患者的一般情況（年齡、性別、身高及體重），計(jì)算體重指數(shù)（體重/身高的平方），測(cè)定收縮壓、舒張壓及心率并行常規(guī)血液檢查。所有患者均行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑及左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.3 直立傾斜試驗(yàn)

直立傾斜試驗(yàn)前停用心血管活性藥物5 個(gè)半衰期以上，停用可能影響自主神經(jīng)功能的飲食和藥物，如咖啡、β 受體阻滯劑等。

患者于空腹清醒狀態(tài)下行直立傾斜試驗(yàn)[7-8]?；A(chǔ)試驗(yàn)為傾斜角度至70°，保持30 min；藥物激發(fā)試驗(yàn)為舌下含服硝酸甘油0.25 mg，最長(zhǎng)持續(xù)20 min，直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。陽(yáng)性反應(yīng)定義為患者出現(xiàn)暈厥或者接近暈厥癥狀（面色蒼白、胸悶出汗、聽力減退、反應(yīng)遲鈍或者黑矇），且伴有下列情況之一者：（1）血壓下降，包括收縮壓≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≤50 mmHg，或者平均動(dòng)脈壓下降≥25%；（2）心率減慢，包括竇性心動(dòng)過緩＜ 50 次/min、竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過性二度及以上房室阻滯或心臟停搏＞3 s。并根據(jù)伴有心動(dòng)過緩和（或）低血壓的陽(yáng)性結(jié)果，分為心臟抑制型VVS、血管抑制型VVS 和混合型VVS[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)性分布的變量以中位數(shù)（P25，P75）表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2分析或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者基線資料情況（表1）

表1 入選患者的基線資料[例(%)]

128 例患者平均年齡為（43±15）歲，女性占60.2%。患者納入本研究時(shí)VVS 病史為4（2，8）年，近1 年內(nèi)中位暈厥次數(shù)為5（2，16）次。入組的女性患者比男性患者年輕[（41±15） 歲 vs. （46±15）歲，P＜0.05]。男性和女性患者首次發(fā)作暈厥的平均年齡分別為27 歲和21 歲。女性患者暈厥總發(fā)生次數(shù)和入選前1 年發(fā)生暈厥的次數(shù)均多于男性，女性患者具有暈厥前驅(qū)癥狀的比例以及暈厥摔傷的次數(shù)與男性相似。兩組合并疾病的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果中，心臟抑制型VVS 50 例（39.1%），血管抑制型VVS 17 例（13.3%），混合型VVS 61 例（47.7%）。

2.2 不同性別患者暈厥誘發(fā)因素的比較（表2）

表2 不同性別患者暈厥誘發(fā)因素的比較[例(%)]

男性和女性患者的誘因發(fā)生率多數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性患者中，排尿是誘發(fā)暈厥的常見因素，而在這部分排尿后出現(xiàn)暈厥的患者中50.0%自訴飲酒后排尿時(shí)更可能誘發(fā)暈厥。女性患者悶熱環(huán)境誘發(fā)暈厥的比例高于男性，此外，6 例妊娠時(shí)曾發(fā)生過暈厥，但當(dāng)時(shí)未進(jìn)一步診治。其余暈厥誘因的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。45.0%的男性和49.3%的女性有兩種及以上暈厥誘發(fā)因素。

2.3 不同性別患者暈厥前驅(qū)癥狀的比較（表3）

表3 不同性別患者前驅(qū)癥狀的比較[例(%)]

VVS 患者存在的暈厥先兆癥狀中，出汗（18.2%vs. 7.8%）和胸悶（66.2% vs. 39.2%）的發(fā)生率在女性高于男性（P均＜0.05）。兩組其他暈厥前驅(qū)癥狀包括頭暈、心悸、面色蒼白、黑矇、惡心嘔吐、身體潮熱或臉紅、腹痛或腹部不適等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.4 直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)情況

基礎(chǔ)試驗(yàn)階段，75.2%的患者直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)在試驗(yàn)開始后20（17，25） min，男性和女性患者發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（25.0 min vs. 22.5 min，P=0.089）。藥物激發(fā)階段，80%的直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)局出現(xiàn)在7.5（5.0，10.0） min，女性患者出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)的時(shí)間早于男性患者（7.5 min vs. 10.0 min，P=0.004）。

3 討論

VVS 是因體位改變、精神緊張等各種誘因通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射所致的伴有心率減慢、血壓降低的短暫性意識(shí)喪失。VVS 發(fā)病前常有典型的癥狀和體征，包括頭暈、面色蒼白、心悸等，進(jìn)而出現(xiàn)惡心、有便意，隨即面色蒼白加重，呼吸淺慢等。2015 年美國(guó)心律協(xié)會(huì)發(fā)布的自主神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)心律失常管理專家共識(shí)[6]指出，VVS 依靠典型的病史、發(fā)作的誘發(fā)因素、典型癥狀即可診斷，因此詢問詳細(xì)的病史對(duì)于VVS 的診斷至關(guān)重要。

VVS 患者多數(shù)有誘發(fā)因素，既往研究發(fā)現(xiàn)，男性和女性VVS 患者的可能誘因存在差別[10]。Romme 等[11]發(fā)現(xiàn)，情緒激動(dòng)、疼痛以及長(zhǎng)時(shí)間站立等誘因在男性和女性發(fā)生的幾率相當(dāng)，但女性患者發(fā)生暈厥在靜脈穿刺等醫(yī)療穿刺的誘因后更多見。而Deneau 等[12]發(fā)現(xiàn)，靜脈穿刺作為誘因在男性患者更為多見。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性患者排尿后發(fā)生暈厥的發(fā)生率顯著高于女性患者。男性常采用站立位置排尿，站立瞬間下肢回心血流量明顯減少；女性患者采取蹲坐位置排尿，可能引起腎上腺素能活性增加，血壓有所增高，從而減少暈厥的發(fā)生[13]。這一排尿姿勢(shì)不同，可能導(dǎo)致了排尿誘發(fā)的暈厥男性顯著多于女性[14]。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，排尿前若有飲酒更可能于誘發(fā)暈厥，這可能與飲酒引起血管擴(kuò)張，血壓下降、靜脈回心血流量減少， 激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)[15]。飲酒時(shí)久坐、酒后臥床休息，可能導(dǎo)致較多血液蓄積在下肢或者外周循環(huán)系統(tǒng)，從而引起男性患者站起排尿時(shí)易于發(fā)生暈厥。

本研究中，男性和女性患者直立傾斜試驗(yàn)基礎(chǔ)試驗(yàn)階段的反應(yīng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為25.0 min 和22.5 min。而在藥物激發(fā)階段，女性患者出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)的平均為7.5 min，早于男性患者（10.0 min）。這可能與女性患者對(duì)硝酸甘油的敏感性不同有關(guān)：傾斜試驗(yàn)階段采用硝酸甘油均為固定劑量的0.25 mg，女性患者體重輕于男性患者，因此體內(nèi)的硝酸甘油濃度分布相對(duì)較高,這與其他研究結(jié)果一致[16]。

17 例男性和4 例女性VVS 患者暈厥的誘因包括排尿，但此21 例患者均有包括排尿在內(nèi)的、超過2 種的暈厥誘發(fā)因素。因此不能排除這21 例VVS患者同時(shí)合并排尿性暈厥的可能。而這樣的VVS 和排尿性暈厥合并存在的情況在既往文獻(xiàn)中也多次被報(bào)道[17-18]，提示二者在發(fā)病機(jī)制方面具備一定的相關(guān)性，但具體機(jī)制依舊不甚明確[7]。本研究旨在探討直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性的VVS 患者在暈厥誘因方面的差別分析，因此這種合并存在的排尿性暈厥應(yīng)不會(huì)對(duì)研究的目的和結(jié)果產(chǎn)生明顯影響。當(dāng)然未來(lái)可以進(jìn)一步設(shè)計(jì)研究，入選排除其他情境性暈厥的單純VVS 患者，那可能對(duì)于深入研究VVS 和情境性暈厥的機(jī)制很有幫助。

綜上所述，男性和女性VVS 患者的暈厥誘因和先兆癥狀，以及對(duì)于直立傾斜試驗(yàn)檢查的反應(yīng)上存在一定的差異。通過詢問病史，了解誘因和先兆癥狀可能有助于對(duì)此類患者的診斷和治療[19-20]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突