何靜雯，金敏芳，梁婉珊，黎肖瓊，于 佳 (江門市婦幼保健院新生兒科，廣東 江門 529000)

世界衛(wèi)生組織(WHO)最新發(fā)布的《早產(chǎn)兒全球報(bào)告》中指出，每年全球約有1500萬(wàn)名早產(chǎn)兒出生，而中國(guó)早產(chǎn)兒數(shù)量位居世界第二，僅次于印度。隨著我國(guó)二胎政策的全面開(kāi)放、高齡產(chǎn)婦比例上升以及體外受精-胚胎移植技術(shù)的應(yīng)用，我國(guó)早產(chǎn)兒出生率近年上升趨勢(shì)明顯[1]。早期營(yíng)養(yǎng)支持是早產(chǎn)兒存活和盡早實(shí)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育追趕的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，然而早產(chǎn)兒各器官組織發(fā)育不完善，神經(jīng)反射發(fā)育不成熟，喂養(yǎng)過(guò)程中極易發(fā)生吸吮-吞咽-呼吸功能失調(diào)的情況，因此通常情況下僅可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)、管飼喂養(yǎng)等方式來(lái)滿足營(yíng)養(yǎng)支持的需要，一定階段后才逐漸開(kāi)始接受經(jīng)口喂養(yǎng)。如何通過(guò)有效干預(yù)，盡早實(shí)現(xiàn)全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒照護(hù)過(guò)程中的重點(diǎn)研究問(wèn)題。袋鼠式護(hù)理是一種新興護(hù)理模式，是指將新生兒全身裸露，在出生早期即與父母開(kāi)始皮膚接觸的方式[2]。國(guó)外研究[3]顯示，該模式的應(yīng)用可使新生兒生命體征維持穩(wěn)定狀態(tài)，有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為和胃腸功能發(fā)育，可縮短全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間。吞咽功能訓(xùn)練則是一種物理干預(yù)方法，主要通過(guò)手法按摩、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、口面肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等幫助早產(chǎn)兒改善吸吮和吞咽功能，從而加快全經(jīng)口喂養(yǎng)的進(jìn)程。鑒于此，本研究探討這兩種方式聯(lián)合應(yīng)用的可行性以及與僅接受吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)比較，是否能進(jìn)一步加快早產(chǎn)兒全經(jīng)口喂養(yǎng)的進(jìn)程，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究共納入2019年6月～2019年12月在本院出生的早產(chǎn)兒90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡<37周且≥28周；②出生體質(zhì)量<2 500 g；③未發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病或先天性胃腸道畸形；④符合母乳喂養(yǎng)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有先天性心臟病或合并有明確的遺傳疾病或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；②合并有其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如重癥肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎等。

90例早產(chǎn)兒中男49例，女41例，胎齡28～36+6周，平均(32.09±2.09)周，出生體質(zhì)量1000 g～2500 g，平均(2004.23±100.42)g，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組中男24例，女21例，胎齡(32.15±2.23)周，出生體質(zhì)量(2008.49±98.10)g；對(duì)照組組中男25例，女20例，胎齡(31.88±2.15)周，出生體質(zhì)量(2001.50±89.76)g。兩組早產(chǎn)兒之間性別、胎齡和出生體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核，所有早產(chǎn)兒家屬均對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法：所有早產(chǎn)兒均給予重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理，包括心率、呼吸、血壓等生命體征監(jiān)測(cè)，皮膚和口腔護(hù)理等，并依據(jù)《新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)指南》[4]中的建議給予鼻飼喂養(yǎng)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組早產(chǎn)兒給予吞咽功能訓(xùn)練，觀察組早產(chǎn)兒則給予袋鼠式護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練。

吞咽功能訓(xùn)練具體方法為：①手法按摩：由接受過(guò)吞咽功能訓(xùn)練專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行按摩，清潔雙手，以拇指和食指按摩早產(chǎn)兒兩側(cè)面頰部肌肉，并以手掌按摩口周，以幫助口面肌群的發(fā)育；再次清潔雙手，右手小指戴清潔指套，以生理鹽水濕潤(rùn)早產(chǎn)兒口唇，首先用手指于舌面外向舌尖方向輕柔地進(jìn)行“Z”字型按摩，再以手指于牙槽表面輕柔按摩，并輕柔按壓舌根、腭弓、咽后壁等部位，幫助誘發(fā)吞咽反射；②舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：以拇指、食指輕輕捏住舌體，進(jìn)行小幅度的左右、上下運(yùn)動(dòng)，當(dāng)恢復(fù)中間位置后予以停頓幾秒，再次開(kāi)始舌體運(yùn)動(dòng)；③吞咽功能訓(xùn)練：以食指輕觸早產(chǎn)兒舌體中部，輕柔按壓舌骨4～6次，停頓幾秒后重復(fù)按壓，幫助誘發(fā)吞咽反射。以上三項(xiàng)操作進(jìn)行2次/d，約3 min/次，直至早產(chǎn)兒出院。

袋鼠式護(hù)理具體方法為：①健康宣教：由接受過(guò)袋鼠式護(hù)理專業(yè)訓(xùn)練的責(zé)任護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒父母進(jìn)行健康宣教，主要內(nèi)容包括袋鼠式護(hù)理的方法、優(yōu)勢(shì)和注意事項(xiàng)等；②院內(nèi)護(hù)理：當(dāng)早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定，可脫離呼吸機(jī)完成自主呼吸后于床邊進(jìn)行袋鼠式護(hù)理：母親仰臥于靠椅上(約60°)，早產(chǎn)兒全身裸露并由責(zé)任護(hù)士協(xié)助其取俯臥位，將其頭部置于母的雙乳中間，早產(chǎn)兒背部覆蓋毯子，由母親或父親用一只手托住早產(chǎn)兒臀部，另一只手置于早產(chǎn)兒背部，防止其滑落，保障安全，在此期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒的心率、呼吸、血壓等生命體征，使血氧飽和度維持在90%以上。分別于每日下午14∶00至15∶00進(jìn)行一次袋鼠式護(hù)理，直至早產(chǎn)兒出院；③家庭護(hù)理：早產(chǎn)兒生命體征和各項(xiàng)輔助檢查均滿足出院標(biāo)準(zhǔn)后予以出院，由責(zé)任護(hù)士為早產(chǎn)兒父母發(fā)放袋鼠式護(hù)理記錄卡，囑父母保障出院后每天至少2h的袋鼠式護(hù)理，詳細(xì)記錄每日護(hù)理情況，直至日齡滿40 d。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組早產(chǎn)兒開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、從鼻飼到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度(計(jì)算從鼻飼到完全經(jīng)口喂養(yǎng)期間的增長(zhǎng)速度)、住院時(shí)間以及喂養(yǎng)不耐受和呼吸暫停發(fā)生率的差異。

2 結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間比較：觀察組早產(chǎn)兒開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、從鼻飼到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間比較

2.2兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)速度和住院時(shí)間比較：觀察組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)速度顯著大于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)速度和住院時(shí)間比較

2.3兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受和呼吸暫停的發(fā)生率比較：兩組早產(chǎn)兒之間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組呼吸暫停發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受和呼吸暫停的發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

與足月新生兒比較，早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的難度極大，胎齡越小，其神經(jīng)中樞發(fā)育越不完善，對(duì)口腔、咽喉和氣道的調(diào)控能力越差，這對(duì)護(hù)理人員的喂養(yǎng)干預(yù)帶來(lái)挑戰(zhàn)[5]。管飼營(yíng)養(yǎng)是早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給最為常用的方法，但是長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)由于缺乏口腔刺激而不利于早產(chǎn)兒的吞咽功能發(fā)育，難以實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)。袋鼠式護(hù)理主要利用有袋動(dòng)物袋鼠對(duì)幼崽的照護(hù)方式，通過(guò)幫助嬰兒以近似直立式的體位貼于母親胸前，一方面早產(chǎn)兒皮膚脂肪層較薄，尤其是維持體溫的棕色脂肪層，因此調(diào)節(jié)體溫的功能較差，通過(guò)母嬰皮膚親密接觸刺激新生兒的皮膚感受器，一方面促進(jìn)母體內(nèi)催產(chǎn)素的速度上升，使母親體溫上升，并不斷將熱量傳遞給新生兒，幫助其維持體溫，另外，母嬰接觸可有效刺激新生兒皮膚感受器，緩解其神經(jīng)緊張性，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌與釋放，平衡體內(nèi)生長(zhǎng)激素、甲狀腺素等的濃度，還可增強(qiáng)新生兒體內(nèi)兒茶酚胺的分泌與釋放，有利于體內(nèi)糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)胰島素、胃泌素的分泌，幫助胃腸道消化功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，從而保證營(yíng)養(yǎng)攝入與利用，有利于生長(zhǎng)發(fā)育[6-8]。本研究所采用的吞咽功能訓(xùn)練則通過(guò)手法按摩、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練的方法物理性刺激早產(chǎn)兒的吞咽反射，以及口腔頜面肌群的發(fā)育，加速其吞咽功能的發(fā)育進(jìn)程[9]。

本研究結(jié)果顯示，采取袋鼠式護(hù)理與吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)的觀察組開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、從鼻飼到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間均顯著短于僅進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的對(duì)照組，說(shuō)明這一聯(lián)合干預(yù)的方式可以達(dá)到雙重效益，通過(guò)生物刺激和物理刺激相結(jié)合的方法來(lái)促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能的發(fā)育，縮短由鼻飼至完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間。本研究中，觀察組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)速度顯著大于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，這是由于充足的營(yíng)養(yǎng)供給是新生兒體質(zhì)量增長(zhǎng)的重要前提，而能否實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)是保障早產(chǎn)兒獲得充足營(yíng)養(yǎng)供給的基礎(chǔ)，兩種方式聯(lián)合干預(yù)可以在促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能發(fā)育的基礎(chǔ)上，縮短實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，因此可以更好地保障早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)供給，從而有利于加快生長(zhǎng)發(fā)育速度。另外，本研究結(jié)果顯示，雖然兩組早產(chǎn)兒之間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率無(wú)顯著差異，觀察組有低于對(duì)照組的趨勢(shì)，且觀察組呼吸暫停發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明兩種方式聯(lián)合干預(yù)有利于降低喂養(yǎng)不耐受以及早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其中呼吸暫停大多是由于早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不完善所導(dǎo)致的，兩種方式聯(lián)合干預(yù)更有利于提高早產(chǎn)兒呼吸中樞的發(fā)育速度，從而降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，袋鼠式護(hù)理聯(lián)合早期吞咽功能訓(xùn)練可有效縮短早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，加快體質(zhì)量增長(zhǎng)，縮短住院時(shí)間，同時(shí)有利于降低喂養(yǎng)不耐受和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可提高早產(chǎn)兒照護(hù)水平，且操作流程簡(jiǎn)便，具有良好的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益，值得在臨床推廣應(yīng)用。