劉秀華 (湖北省十堰市鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，湖北 十堰 442500)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由肺內(nèi)或肺外病變引起的臨床綜合征，其特征為頑固性低氧血癥，并且因其高死亡率而引起了廣泛關(guān)注。而且ARDS病變明顯具有重力依賴性和異質(zhì)性。目前，ARDS臨床治療的主要手段是機(jī)械通氣，臨床研究顯示合適的通氣策略可以在一定程度上影響ARDS患者的重力依賴性和異質(zhì)性，并顯著降低患者死亡率。本文選取我院2018年4月～2020年4月內(nèi)收治的50例ARDS患者，分析探討采用俯臥位通氣對(duì)改善氧合狀態(tài)的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年4月～2020年4月收治的ARDS患者50例，將其分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組男14例，女9例，年齡18～65歲，平均(69.32±2.36)歲，平均體重(62.3±4.6)kg。觀察組男13例，女12例，年齡18～65歲，平均(69.22±2.26)歲，平均體重(62.5±4.2)kg。兩組患者臨床資料分析后顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均對(duì)該研究給予完全知情同意并簽署知情同意。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)分期診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]中對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<65周歲；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等重要器官功能障礙；②精神障礙者；③有俯臥位通氣禁忌證者；④未簽署知情同意書(shū)。

1.2方法：對(duì)照組患者采用常規(guī)機(jī)械通氣：仰臥位，并將患者信息輸入呼吸機(jī)，通氣和吸入氧氣濃度保持在40%～50%，持續(xù)時(shí)間10～20 h。通氣后，對(duì)患者進(jìn)行血?dú)夥治?，并根?jù)分析結(jié)果調(diào)整各項(xiàng)指標(biāo)，通氣量應(yīng)與A/C模式保持一致。觀察組患者在俯臥位進(jìn)行機(jī)械通氣：處于俯臥位，其他方法，程序和標(biāo)準(zhǔn)與對(duì)照組相同。通氣期間每5小時(shí)監(jiān)測(cè)一次患者的皮膚狀況，如果有不適，及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪[脹治療，暫時(shí)改換為仰臥位1 h，然后恢復(fù)俯臥姿勢(shì)。

1.3觀察指標(biāo)：①通氣后的總有效率。顯效:呼吸功能恢復(fù)正常,臨床癥狀消失；有效:呼吸功能及臨床癥狀有明顯改善；無(wú)效:呼吸功能無(wú)改善,臨床癥狀無(wú)改善甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。②通氣前后氧分壓(PaO2)，二氧化碳分壓(PaCO2)，血氧飽和度(SpO2)，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等氧合相關(guān)指標(biāo)[2]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者通氣后臨床療效對(duì)比：觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2兩組患者通氣前后氧合相關(guān)指標(biāo)對(duì)比：通氣前，觀察組和對(duì)照組的二氧化碳分壓(PaCO2)，血氧飽和度(SpO2)，氧分壓(PaO2)，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)指標(biāo)無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；通氣后，觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后氧合相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

ARDS是由肺部或肺外部病變引起的炎性反應(yīng)，過(guò)去，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為ARDS患者的肺損傷分布均勻，但是近年來(lái)，研究人員發(fā)現(xiàn)ARDS病變存在重力依賴性和異質(zhì)性，且肺間質(zhì)彌漫性水腫，肺部自重顯著增加[3-4]。另外，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者的心臟比健康人的心臟大，在采用俯臥位通氣后，ARDS患者在肺心自重的影響下，血流在肺中重新分配，背側(cè)血流減少，胸骨側(cè)血流增加，氧合狀態(tài)得到明顯改善。

ADRS發(fā)作可以是快速的或緩慢的。不管最初的病因如何，ARDS的臨床表現(xiàn)都有其獨(dú)特的發(fā)展規(guī)律。安輝等人的研究[5]指出，典型的臨床過(guò)程可分為四個(gè)階段：①損傷期間：受傷后約4～6 h。主要臨床表現(xiàn)為原發(fā)疾病，可能會(huì)出現(xiàn)輕微的呼吸增加，但沒(méi)有典型的呼吸窘迫，胸部X線片上未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果；②相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)期：受傷后約6～48 h。積極治療基礎(chǔ)疾病后，患者的循環(huán)功能得以穩(wěn)定，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率>30次/min，并且出現(xiàn)過(guò)度通氣，PaCO2降低的情況。但是肺部癥狀并不明顯。X射線胸片顯示肺紋理增加，模糊和網(wǎng)孔浸潤(rùn)，提示血管周圍液體積聚增加和間質(zhì)性肺水腫；③呼吸衰竭期：損傷后約24～48 h。呼吸頻率增加，最高(35～50)次/min。X線胸片顯示，兩肺的散布斑塊狀陰影顯示出毛玻璃樣變化，顯示支氣管擴(kuò)張?？赡馨橛徐o脈陰影擴(kuò)大。由于低氧血癥引起的過(guò)度換氣，PaCO2降低，并發(fā)生呼吸性堿中毒[6-7]；④最后階段：極度呼吸困難，嗜睡，昏迷。X線胸片顯示融合成較大的浸潤(rùn)陰影，有明顯的支氣管擴(kuò)張跡象。由于呼吸肌疲勞和混合酸中毒，出現(xiàn)循環(huán)功能障礙。關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查：①X線胸片：早期可能沒(méi)有異常，也沒(méi)有輕微的間質(zhì)改變，這表現(xiàn)為肺紋理增加，邊緣模糊，隨后出現(xiàn)斑塊，甚至融合成大塊的毛玻璃或固結(jié)浸潤(rùn)。它的演變過(guò)程符合肺水腫的特征，該現(xiàn)象迅速且多變；②動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊鶕?jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊臀氲难鯕鉂舛?，可以?jì)算出肺氧合功能指數(shù)，如肺泡-動(dòng)脈氧分壓差，肺分流，呼吸指數(shù)，氧合指數(shù)等指標(biāo)有重要的意義；③心臟超聲檢查和Swan-Ganz導(dǎo)管檢查：幫助確定心臟狀況并指導(dǎo)治療。可以通過(guò)插入Swan-Ganz導(dǎo)管來(lái)測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓(PAWP)，這是左心房壓的可靠指標(biāo)[8-10]。

一些新生兒受到一些先天因素的影響，如母親的糖尿病，非高血壓性腎臟疾病等，以抑制胎兒的肺成熟，缺乏肺表面活性劑以及在出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)呼吸增快等急性呼吸窘迫現(xiàn)象出現(xiàn)。成人呼吸窘迫綜合征通常發(fā)生在原發(fā)性疾病的發(fā)展中，如敗血癥，嚴(yán)重的外傷，休克，吸入和過(guò)度補(bǔ)充體液，表現(xiàn)為呼吸窘迫，經(jīng)常易怒，焦慮，出汗等[11-14]。

吳池信等研究[15]結(jié)果顯示，PaO2在俯臥位通氣后上升約40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),而常規(guī)通氣上升約10 mm Hg，且觀察組SpO2、PaO2/FiO2水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；通氣后觀察組CVP、MAP水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

為了進(jìn)一步研究俯臥位通氣對(duì)ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。我院選取外科重癥監(jiān)護(hù)室收治的50例ARDS患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，通氣前，觀察組和對(duì)照組的二氧化碳分壓(PaCO2)，血氧飽和度(SpO2)，氧分壓(PaO2)，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)指標(biāo)無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；通氣后，觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且俯臥位通氣的 ARDS患者的PaO2明顯比仰臥位通氣的ARDS患者升高，即俯臥位通氣能夠和改變ARDS患者局部跨肺壓，重新分布肺內(nèi)通氣，增加肺容積，大幅改善氧合狀態(tài)。

綜上所述，針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，采用俯臥位通氣對(duì)改善氧合狀態(tài)的作用良好，治療總有效率得到提高，值得臨床推廣應(yīng)用。