河北省中醫(yī)院

李洪超 劉妍妍△ 郭立芳 麻 倩 張?zhí)煳摹鳌? 陳善虎 李靜君 劉滿君(石家莊 050011)

提要 目的：研究益氣宣肺活血方對混合痔術(shù)后便秘臨床療效的影響。方法：采用隨機、對照法，將120例混合痔術(shù)后便秘患者分為治療組和對照組各60例。治療組服用益氣宣肺活血方，對照組服用邁之靈片加當(dāng)歸龍薈膠囊；2組各連續(xù)用藥2周，停藥觀察2周。期間停止一切影響排便用藥，記錄期間排便頻次、排便時間、大便性狀、便血情況、肛門疼痛的評分情況以及患者愈合時間，并分析處理，觀察臨床療效。結(jié)果：治療組患者停藥2周的總有效率、治療2周及停藥2周后療效積分、治療1周、2周及停藥2周后術(shù)后并發(fā)癥積分，以及傷口愈合時間均優(yōu)于對照組，差異均有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：益氣宣肺活血方對混合痔術(shù)后便秘的療效顯著、確切，副作用小。

混合痔是肛腸學(xué)科最多發(fā)、常見的外科疾病，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是一直以來最為有效的應(yīng)用最廣泛的手術(shù)治療方法之一[1]，但術(shù)后常伴有并發(fā)癥問題。便秘是混合痔術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，目前國內(nèi)外針對混合痔術(shù)后便秘的問題，臨床應(yīng)用較多的是，滲透性瀉劑、胃腸動力藥物、微生態(tài)制劑等[2]，效果較好，但副作用也較明確，且部分存在依賴性?；仡櫾缙?，中醫(yī)治療混合痔術(shù)后便秘有較好的療效，且副作用小。本研究應(yīng)用益氣宣肺活血方加味進行治療，同時以肛腸科常用藥物邁之靈聯(lián)合當(dāng)歸龍薈膠囊作為對照，觀察其混合痔術(shù)后便秘的緩解、疼痛、出血情況及臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究遵照倫理委員會批準方案，切實保護受試者健康權(quán)益的前提下，選取河北省中醫(yī)院肛腸科2020年1月至2020年9月住院的混合痔術(shù)后便秘患者120例，隨機分為治療組、對照組2組，每組60例。治療組中男性22 例，女性38例；年齡30～65歲，平均(47.47±11.37)歲；術(shù)前便秘評分:輕度(1～3分)0例、中度(4～6分)25例、重度(7～9分)35例。對照組男性23例，女性37例；年齡26～68歲，平均(46.63±11.24)歲；術(shù)前便秘評分：輕度0例、中度28例、重度32例。2組患者的年齡、性別、術(shù)前便秘評分等一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《功能性便秘羅馬IV標準》[2]對混合痔術(shù)后便秘進行擬定，其研究對象皆為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者，臨床表現(xiàn)為：(1)術(shù)后排便費力；(2)術(shù)后大便干結(jié)，呈顆粒狀；(3)便后仍有腹脹、排便不盡感；(4)需要輔助手段幫助排便者[3]。滿足以上任意2項即可明確診斷。

1.3 納入標準 (1)符合以上混合痔、便秘診斷標準者；(2)且行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)；(3)無其他肛腸相關(guān)合并癥(肛瘺、炎癥性腸病、肛裂、直腸肛門狹窄、肛周膿腫、息肉、腸炎等)及手術(shù)；(4)近2周未服用助排便藥物者;(5)簽署知情同意，并積極配合治療者。

1.4 排除標準 (1)不符合以上診斷標準者；(2)經(jīng)相關(guān)檢查，存在肛門、直腸器質(zhì)性疾病者；(3)存在嚴重基礎(chǔ)疾病者；(4)妊娠期或哺乳期患者；(5)患者存在嚴重精神疾患，依從性差，不積極配合治療者。

2 治療方法

2組患者入院后完善檢查均于第2 d手術(shù)，術(shù)前均予禁食、清潔灌腸等常規(guī)處理，在椎管內(nèi)麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)，術(shù)后禁食水 6 h，3 d半流質(zhì)飲食，后普食，并給予預(yù)防感染、營養(yǎng)補液等對癥支持治療，術(shù)后第 2 d開始中藥熏洗坐浴、清潔換藥。

2.1 治療組 口服益氣宣肺活血方。方藥組成：白術(shù)10 g，黃芪18 g，杏仁、桔梗各12 g，川芎18 g，當(dāng)歸30 g為基礎(chǔ)方隨證加減等組成，經(jīng)水煎濃縮取汁400 mL，分裝2袋，每袋200 mL(河北省中醫(yī)院制劑室煎藥室代煎)，術(shù)后第3 d即可開始服用益氣宣肺活血方，分早晚 2 次溫服，每次 200 mL，連續(xù)治療 14 d。

2.2 對照組 口服邁之靈片和當(dāng)歸龍薈膠囊。術(shù)后第3 d即可開始口服邁之靈片[Cesra Arzneimittel GmbH &CO.KG(德國)] ,產(chǎn)品編號：B14002080049,批準文號：Z20140002(國家藥品監(jiān)督管理局查詢)，每日早晚2次服用，每次 2片；當(dāng)歸龍會膠囊[批準文號：國藥準字Z20080324；生產(chǎn)企業(yè)：保和堂(焦作)制藥有限公司]每日早晚2次服用，每次3粒，連續(xù)治療14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 觀察2組患者用藥1、2周后和停藥2周后總療效；用藥1、2周后和停藥2周后排便情況(排便頻次、排便時間、大便性狀)、并發(fā)癥情況(便血情況及肛門疼痛情況)。便秘評分：輕度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～9分)。結(jié)合臨床工作中對混合痔術(shù)后便秘患者的觀察與隨訪，自擬評分標準如下。

3.1.1 排便頻次：每日排便1次，記0分；每1～2 d內(nèi)排便1次，記1分；2～3 d排便1次，記2分；3 d以上排便1次，記3分。

3.1.2 排便時間：小于5 min，記0分；5～10 min，記1分；10+～20 min，記2分；大于20 min，記3分。

3.1.3 大便性狀：正常便質(zhì)，記0分；大便先干后軟，記1分；大便干硬，但成條，記2分；大便質(zhì)硬干燥，狀如花生米，記3分。

3.1.4 肛門疼痛情況：按照WHO的疼痛標準分級[4]:完全無痛，記0分；疼痛可忍受，睡眠不受干擾，記1分；疼痛不能忍受，藥物止痛，睡眠受干擾，記2分；疼痛劇烈不能忍受，藥物止痛，睡眠嚴重受干擾，伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或強迫體位，不能自制，記3分。

3.1.5 便血情況：便時無明顯出血，記0分; 表示便后便紙染血，記1分; 表示便時滴血或夾少量血塊，記2分; 表示便時滴血或噴血量多或伴有大量血塊排出且須特殊處理，記3分。

3.2 臨床療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]標準與臨床相結(jié)合進行擬定。治愈：便秘癥狀大體消失，癥狀積分減少不少于 90%；顯效：便秘癥狀征明顯改善，癥狀積分減少不少于 70%；有效：便秘癥狀得到一定程度上改善，癥狀積分不少于 30%；無效：便秘癥狀未得到任何改善，或有一定程度的加重，且癥狀積分減少低于30%。

3.3 愈合時間 由入院至切口基本愈合完整天數(shù)(患者無出血、疼痛等情況，結(jié)扎線結(jié)脫落)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療1、2周及停藥2周后臨床療效情況比較 治療組治療1周總有效率90.0%，治療2周總有效率95.0%,停藥2周總有效率90.0%；對照組治療1周總有效率93.3%,治療2周總有效率93.3%,停藥2周總有效率80.0%。2組治療后1、2周有效率相當(dāng)，停藥2周后有效率治療組優(yōu)于對照組；2組具體療效比較，經(jīng)檢驗，治療后1周療效相當(dāng)(P>0.05)；治療2周后及停藥2周療效治療組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療組與對照組癥狀療效情況 [例(%)]

4.2 2組治療1周、2周及停藥2周后并發(fā)癥情況 2組患者術(shù)后并發(fā)癥(便血及肛門疼痛)積分在治療1周、2周后、停藥2周后，治療組較對照組積分均明顯降低，隨著時間的延長，治療組并發(fā)癥低積分的例數(shù)較對照組增多(均P>0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 治療組與對照組的并發(fā)癥情況 (例)

4.3 2組治療后傷口愈合時間情況 治療組傷口愈合時間為(14.77±4.19)d,對照組傷口愈合時間為(16.53±4.49)d，治療組較對照組明顯縮短(Z=-2.23，P=0.028<0.05)差異有顯著性。

5 討論

便秘是混合痔術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，以排便次數(shù)減少、排便時間延長、大便干燥、排便費力、排便不盡或伴腹脹、甚至焦慮為主要特點[6]，并且可增加其他并發(fā)癥發(fā)生的概率，如：術(shù)后出血、疼痛等。中醫(yī)認為引起便秘的病因有多種，其中氣虛者較為常見。便秘病位在大腸,《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！贝竽c以通降為其生理特性。大腸傳導(dǎo)功能有賴于氣血的推動和濡養(yǎng),氣盛血和,則大腸傳導(dǎo)有序。肺脾氣虛，脾失運化，大腸傳導(dǎo)無力，肺氣失宣，大腸失于肅降，氣虛為本，血瘀而生。混合痔術(shù)中血虛氣耗，虛之更甚，術(shù)后便時常出現(xiàn)排便無力、氣短、乏力、心慌等癥?；旌现袒颊叨酁楹筇炱⑽甘юB(yǎng)，加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾氣不升，中氣下陷，內(nèi)痔痔核脫出，且脾虛者易于生濕，濕久化熱，濕熱下注大腸，加重混合痔及便秘等癥狀；術(shù)后脾胃運化無力，糟粕內(nèi)停大腸，大便不通而致便秘。脾胃虧虛，腎精失養(yǎng)。腎精虧虛，一則津虧腸燥，二則氣納無力．不能將其糟泊傳導(dǎo)排出體外；脾氣虛不能散精于肺，母病及子，而肺氣不宣。肺與大腸相表里，肺氣不宣，則大腸不降而便秘。脾氣不升，肺失宣降，腎失納氣，三者升降失職[7]；另外氣虛而致血瘀，手術(shù)后脈絡(luò)瘀阻，魄門不開。術(shù)后氣機不暢，氣滯血瘀。

混合痔術(shù)后便秘以“肺脾氣虛，脾失運化，大腸傳導(dǎo)無力；肺氣失宣，大腸失肅降，術(shù)后氣機不暢，氣滯血瘀”理論為指導(dǎo)，提出益氣宣肺活血法。治宜益氣宣肺活血方，方中黃芪：《神農(nóng)本草經(jīng)》曰為上品，《本草備藥》稱黃芪益元氣，生血生肌，乃瘡瘍圣藥。其性溫，味甘，功效為補氣升陽、益氣固表、益氣利水、益氣攝血、益氣活血、托毒排膿等，功用益氣活血、托毒排膿生肌，可用于氣虛便秘等疾病，生用取其補而不滯之意?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有黃芪甲苷、多糖、氨基酸及微量元素等成分，具有增強免疫、造血等功能[8]，黃芪多糖能促進肌體免疫細胞的轉(zhuǎn)化，增強抗炎、免疫作用，保護缺血、缺氧等損傷的細胞，激發(fā)造血功能等[9]。生白術(shù)：《傷寒論》曰:“若其人大便硬……去桂加白術(shù)湯主之?！卑仔g(shù)性溫，味苦、甘，無毒。歸經(jīng)：歸脾、胃經(jīng)。功效為補氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎。白術(shù)大量生用，取其健脾助運之功，補益脾氣的同時更能推動腸腑運動[10]，增強大腸傳導(dǎo)之功。對白術(shù)成分分析發(fā)現(xiàn)，水煎白術(shù)其成分可調(diào)節(jié)胃腸運動，大劑量白術(shù)可促進蠕動、增強抗炎作用，提高免疫力[11]；現(xiàn)代藥理動物實驗證明生白術(shù)可升高兔離體腸管自發(fā)活動緊張性，加大收縮幅度?？嘈尤剩骸稖夭l辨》之如宣白承氣湯曰杏仁開肺通腑，助熱痰下走大腸，伍石膏泄肺熱、潤腸通便，以降肺氣、通大便[12]；《傷寒論》之麻子仁丸曰杏仁質(zhì)潤多脂，善潤腸通便，伍火麻仁助潤腸通便，用于腸燥便秘證[13]；其味苦，性微溫，有小毒，歸肺大腸經(jīng)。功效降氣止咳平喘、潤腸通便。取其宣肺降氣，潤腸通便之功，張炳厚認為杏仁為肺經(jīng)引經(jīng)藥，“肺與大腸相表里”，苦杏仁上宣肅肺氣、下潤大腸，肺氣宣降功能正常，則大腸傳導(dǎo)如常，得以通便。呂建珍等發(fā)現(xiàn)杏仁中的苦杏仁苷除鎮(zhèn)咳平喘外，還有抗炎鎮(zhèn)痛的作用，對于混合痔術(shù)后具有減輕疼痛，預(yù)防感染等作用；此外，苦杏仁苷還具有抗氧化、殺蟲等作用，促進術(shù)后恢復(fù)[14]。桔梗：《開寶本草》言桔梗溫中消谷，療喉咽痛，下蠱毒，為諸藥之舟楫，肺部之引經(jīng)。味苦、辛，性平，歸肺經(jīng)，有宣肺利咽、祛痰排膿的功效，具有引經(jīng)作用[15]。桔梗伍杏仁取其宣肺引經(jīng)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，桔梗具有表面活性作用[16]，能促進難溶性藥物成分的溶解度，并與其藥物療效呈線性關(guān)系，促進人體體內(nèi)表面活性劑膽酸的分泌，輔助藥物達到藥效。通過對升陷湯藥物代謝動力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，桔梗有促進藥物及時向體內(nèi)組織器官分布并及時消除的作用，符合桔梗的引經(jīng)作用[17]。川芎：《神農(nóng)本草經(jīng)》曰為上品，張秉承曰:“……川芎辛香溫潤，能養(yǎng)血而行血中之氣者以流動之。” 性味辛溫，主歸肝、膽、心包經(jīng)，具有活血祛瘀、行氣、祛風(fēng)止痛之效。取其活血祛瘀、行氣、止痛之效，混合痔術(shù)后瘀血所致血行不暢，氣血凝滯，川芎治以活血祛瘀、行氣止痛?，F(xiàn)代藥理研究證實其成分中川芎嗪、阿魏酸等具有抗氧自由基以及抗菌消炎、增強免疫等作用，促進術(shù)后局部微循環(huán)恢復(fù)，加快康復(fù)[18]。當(dāng)歸：《本草新編》曰當(dāng)歸：“大便燥結(jié)，非君之以當(dāng)歸，則硬糞不能下?！薄毒霸廊珪吩唬骸捌洹瓕Ｄ苎a血；……又能行血?！\血中之氣藥；亦血中之圣藥也?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰為中品。當(dāng)歸味辛、甘，性微溫，歸心、肝、脾經(jīng)，功效補血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤燥滑腸、生肌健骨，取其活血生肌止痛、潤腸通便之功[19]?，F(xiàn)代藥理研究表明當(dāng)歸主要含有揮發(fā)油、氨基酸、糖等成分[20]。當(dāng)歸能加強小鼠小腸推進率，減少排便時間，增加排糞量，改善糞便性狀；當(dāng)歸中揮發(fā)油類成分可鎮(zhèn)痛消炎，保護神經(jīng)，水溶成分可活血、補血。當(dāng)歸提取物當(dāng)歸精油能明顯緩解小鼠的疼痛，除此之外，當(dāng)歸還能夠增強免疫力，增強血液功能，保肝強腎健體；當(dāng)歸與黃芪配伍能加快血管的生成，改善微循環(huán)，促進術(shù)后恢復(fù)[21]。與川芎二藥合用，發(fā)揮抗氧化、抗血栓、抗菌消炎等作用[22]從而減少術(shù)后并發(fā)癥。以上藥物為主方，隨癥加減，該方是益氣宣肺活血法的高度體現(xiàn)，不僅有效緩解了便秘的癥狀，促進了肛門功能的恢復(fù)，還降低混合痔術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦。