河北省中醫(yī)院

陳品英 劉建魁△(石家莊 050011)

提要 目的：研究中藥熏吸對血栓閉塞性脈管炎(TAO)療效的影響，拓展其不同途徑臨床治療的方法。 方法：來自本院中醫(yī)血管外科住院部的36例患者隨機(jī)分成2組，觀察組和對照組各18例。觀察組予以中藥熏吸治療，取玲瓏丸(由爐甘石、麝香、珍珠母、血竭等中藥組成)1丸置于石棉網(wǎng)上，點(diǎn)燃酒精燈進(jìn)行小火加熱，借火的熱力至石棉網(wǎng)上冒煙開始，將備好的錐形罩筒用鼻慢慢吸取藥煙，吸煙時(shí)口含涼水護(hù)齒。每次2丸，每日1次，以患者耐受度(不愿意再吸入)為飽和作為1個(gè)療程，間歇3 d進(jìn)行下1療程，并改為每2 d 1次。對照組給以脈絡(luò)寧每日1次靜脈滴注，15 d為1個(gè)療程,每個(gè)療程間隔2～3 d。2組均常規(guī)清創(chuàng)，傷口處理避免涂抹有色藥物，以免影響療效觀察，連續(xù)治療4個(gè)療程后觀察療效。結(jié)果：治療后觀察組總有效率為94.0%，對照組總有效率為72.0%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),差異有顯著性；2組壞疽型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)同級(jí)有效率相比，觀察組均高于對照組(P<0.05)；2組壞疽型3級(jí)患者經(jīng)4個(gè)療程治療，隨著治療時(shí)間延長，有效率愈高，且各療程有效率觀察組均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：中藥熏吸療法治療壞疽期TAO療效確切便捷，拓展了壞疽期TAO治療思路，方法新穎。

血栓閉塞性脈管炎(TAO)是一種慢性、頑固性,以跛行、疼痛及壞疽為主要特征的周圍血管病，屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”“十指零落”范疇[1]。多發(fā)男性青壯年,下肢多見。病因尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，認(rèn)為與吸煙、免疫、寒濕及外傷等因素有關(guān)。因其痛苦大，截肢率、復(fù)發(fā)率高,為中西醫(yī)研究的重要課題。歷代醫(yī)家治療TAO，有許多與眾不同、方法獨(dú)特及療效突出的治療手段，如埋藏療法、放血療法及藥浴療法等自然生態(tài)療法，其中熏吸療法是一種獨(dú)特、新穎及有效的治療方法。2007年6月至2010年9月，筆者應(yīng)用中藥熏吸治療TAO壞疽期患者18例，并與脈絡(luò)寧治療18例患者對照觀察研究，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集的全部36例患者均為河北省中醫(yī)院周圍血管病科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組18例, 男17例，女1例；年齡29～53歲，平均41歲；病程最長13年,最短6個(gè)月，平均6.75年；壞疽期分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例,Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)2例；雙足3例,左足7例,右足8例。對照組18例, 男17例，女1例；年齡27～55歲，平均41歲；病程最長11年,最短8個(gè)月，平均5.84年；壞疽期分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ級(jí)2例；雙足2例,左足9例,右足7例。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇 將TAO出現(xiàn)靜息痛,表現(xiàn)為疼痛夜間加重,抱足而坐,徹夜難眠,末梢動(dòng)脈搏動(dòng)消失；肢端潰瘍或壞疽,逐漸向上蔓延,疼痛加劇難忍者作為主要治療對象。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 收集的TAO壞疽期患者，其疾病診斷及分期符合《周圍血管疾病效方驗(yàn)案》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～40歲青壯年男性；(2)有漫長的持續(xù)數(shù)年的病程。早期患肢發(fā)涼、怕冷麻木、疼痛，間歇性跛行，以后靜息痛逐漸加重；嚴(yán)重時(shí)發(fā)生潰瘍或壞疽；(3)患肢皮膚蒼白、潮紅、紫紅或青紫；(4)足部和小腿反復(fù)發(fā)作游走性血栓性淺靜脈炎；(5)患肢足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，甚至累及腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。侵犯上肢者，尺動(dòng)脈、撓動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；(6)除外動(dòng)脈硬化性閉塞癥、大動(dòng)脈炎、肢端動(dòng)脈痙攣、糖尿病性壞疽等疾病。按肢體缺血程度分為3期[3-4]：(1)組織缺血期：病情屬早期階段?；贾槟?、發(fā)涼、痠脹，主癥是間歇性跛行，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?？砂橛杏巫咝匝ㄐ詼\靜脈炎。(2)營養(yǎng)障礙期：病情逐漸發(fā)展，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛。夜間疼痛劇烈。病人常抱足而坐，不能入睡?；贾霈F(xiàn)營養(yǎng)性障礙，如足不出汗，趾甲生長緩慢，增厚變形。皮膚干燥，呈潮紅、紫紅或是蒼黃色，汗毛脫落，肌肉萎縮，動(dòng)脈搏動(dòng)消失。(3)壞死期：病情屬晚期。除有第一、第二期的表現(xiàn)外，患肢出現(xiàn)潰破或壞死，繼發(fā)干性壞疽或濕性壞疽。疼痛更劇烈?；颊呷找棺脖嶙悖瑢⒅w下垂以減輕疼痛，以致患肢腫脹、色紫等；第三期根據(jù)壞疽的范圍分為3級(jí)：第1級(jí)：壞疽限于足趾。第2級(jí)：壞疽上界在跖趾關(guān)節(jié)以下。第3級(jí)：壞疽上界在足跟或足跟以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[5](1)對患有血液系統(tǒng)疾病者；(2)實(shí)施動(dòng)脈手術(shù)不超過30 d者；(3)7 d內(nèi)用其他藥物治療者；(4)合并心、腦、肝、腎 等嚴(yán)重原發(fā)病者；(5)患其他重度神經(jīng)官能癥和精神分裂癥者；(6)不能規(guī)律服藥及資料不全者；(7)過敏體質(zhì)對本受試藥物或其成分過敏者；(8)同時(shí)合并參與其他臨床試驗(yàn)者。

2 治療方法

接受治療的2組患者均進(jìn)行TAO預(yù)防性知識(shí)宣傳教育措施，建議患者穿寬松鞋襪，加強(qiáng)保暖防寒，避免外傷意識(shí)[6]。同時(shí)予以心理疏導(dǎo)保持心情樂觀，積極配合治療。鼓勵(lì)患者改變生活方式，如戒煙、戒酒，清淡飲食等。注意禁食寒性食物、藥物，忌生、冷、發(fā)物及辛辣攝入等。指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)鍛煉，避免患肢肌肉營養(yǎng)不良導(dǎo)致萎縮。

2.1 觀察組 予以中藥玲瓏丸熏吸治療。首先取玲瓏丸(由爐甘石、麝香、珍珠母、血竭等多種中藥為原料組成，經(jīng)傳統(tǒng)特殊加工方法和丸精制而成，晾干密閉備用。)1丸置于石棉網(wǎng)上，點(diǎn)燃酒精燈進(jìn)行小火加熱，借火的熱力至石棉網(wǎng)上冒煙開始，將備好的錐形罩筒用鼻慢慢吸取藥煙，吸煙時(shí)口含涼水護(hù)齒。每次2丸，每日1次，以患者耐受度(不愿意再吸入)為飽和作為1個(gè)療程，間歇3 d進(jìn)行下1療程治療，并改為每2 d 1次。肺結(jié)核、心臟病、中風(fēng)后遺癥等患者禁用。忌海鮮、生涼食物，遠(yuǎn)離房事。

2.2 對照組 予脈絡(luò)寧(金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z32021102)30 mL，加入5%葡萄糖注射液500 mL或0.9%氯化鈉注射液500 mL中，每日1次靜脈滴注。15 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2～3 d。

2.3 療程 2組均治療4個(gè)療程后進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)。

3 觀察項(xiàng)目

3.1 觀察指標(biāo) Ⅰ級(jí)：壞疽局限于趾(指)部。Ⅱ級(jí)：壞疽延及趾跖(指掌)關(guān)節(jié)及跖(掌)部。Ⅲ級(jí)：壞疽延及足跟(掌跟)，踝關(guān)節(jié)(腕關(guān)節(jié))或以上。每2周做1次觀察記錄。

3.2 觀察療效情況 2組均常規(guī)清創(chuàng)，傷口處理避免涂抹有色藥物，以免影響療效觀察。干性壞疽：保持創(chuàng)面干燥，避免繼發(fā)感染。可采用酒精消毒創(chuàng)面并覆蓋無菌紗布保護(hù)。濕性壞疽：去除壞死組織，積極控制感染?？刹捎妹舾械目咕厝芤簼穹?。壞疽邊界清楚，可行清創(chuàng)術(shù)或截趾(指)術(shù)。4個(gè)療程后觀察2組患者癥狀及體征變化，并對壞疽型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)治療效果進(jìn)行對比評定。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]無效：中醫(yī)臨床癥狀及體征無改善或加重。好轉(zhuǎn)：中醫(yī)癥狀減輕,創(chuàng)面縮小,仍不能從事工作。顯效：中醫(yī)臨床癥狀大部分消失或顯著減輕，創(chuàng)面基本愈合，可以參加工作。治愈：中醫(yī)癥狀消失,創(chuàng)口愈合,患肢血液循環(huán)障礙緩解或明顯改善,恢復(fù)工作12個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS10.0軟件，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性。

4 治療結(jié)果

4.1 2組壞疽型3級(jí)不同時(shí)間臨床療效情況 TAO壞疽型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)恢復(fù)期4個(gè)療程的臨床治療效果觀察，觀察組18人中，治療1療程有效9例，有效率50.0%；治療2療程有效12例，有效率66.7%；治療3療程有效15例，有效率83.3%；治療4療程有效17例，有效率94.4%。對照組18人中，治療1療程有效5例，有效率27.8%；治療2療程有效8例，有效率44.4%；治療3療程有效10例，有效率55.6%；治療4療程有效13例，有效率72.2%。2組壞疽型3級(jí)患者，經(jīng)4個(gè)療程治療，隨著治療時(shí)間延長，有效率愈高，且各療程有效率觀察組均高于對照組(P<0.05)，提示每個(gè)療程(不同時(shí)間段)觀察組臨床療效均優(yōu)于對照組。2組各時(shí)間段臨床療效詳見表1。

表1 2組患者治療4個(gè)療程療的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)臨床療效情況對比 (例)

4.2 2組壞疽型3級(jí)總療效情況 通過對TAO壞疽型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)恢復(fù)期治療4個(gè)療程后的臨床效果觀察，觀察組Ⅰ級(jí)有9例，有效9例，有效率100.0%；Ⅱ級(jí)有6例，有效6例，有效率100.0%；Ⅲ級(jí)有3例，有效2例，有效率66.7%。對照組Ⅰ級(jí)有8例，有效7例，有效率87.5%；Ⅱ級(jí)有7例，有效5例，有效率71.4%；Ⅲ級(jí)有3例，有效1例，有效率33.3%。2組同級(jí)有效率相比，觀察組均高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者治療后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)總療效情況對比 [例(%)]

4.3 2組患者臨床總療效對比 結(jié)果接受治療的36例患者，觀察組總有效率為94.4%，對照組總有效率為72.2%，觀察組結(jié)果優(yōu)于對照組(P<0.05)。χ2檢驗(yàn)P<0.05,差異有顯著性。詳見表3。

表3 觀察組與對照組臨床總療效情況對比 [例(%)]

5 典型病例

6 討論

熏吸療法系民間傳承療法。是根據(jù)中醫(yī)“肺主氣、司呼吸，朝百脈”[8]的指導(dǎo)理論，基于人體生理功能特點(diǎn)總結(jié)出來的一種科學(xué)、合理的用藥方法。其原理是當(dāng)心臟每搏動(dòng)1次，宛如動(dòng)脈用藥1次，形成長時(shí)間持續(xù)性的動(dòng)脈用藥。玲瓏丸以多種中藥為原料，經(jīng)過傳統(tǒng)特殊加工、提煉、精制而成。其中爐甘石，主含碳酸鋅(ZnCO3)，有解毒、收濕、止癢、斂瘡的功效；麝香，開竅醒神、活血通經(jīng)、止痛，《本草綱目》曰：“能通諸竅之不利，開經(jīng)絡(luò)之壅遏。若諸血、諸痛、癥瘕諸病，經(jīng)絡(luò)壅閉，孔竅不利者，安得不用為引導(dǎo)以開之、通之耶？非不可用也，但不可過耳。”珍珠母，安神定驚、平肝解毒，珍珠層具有消炎止痛和收斂生肌、促進(jìn)潰瘍愈合的作用； 血竭則活血散瘀、定痛、生肌斂瘡。諸藥合用以達(dá)到清熱解毒、通經(jīng)活血、祛腐生肌、安神止痛之目的。用時(shí)將備好的藥丸置于密閉的金屬容器內(nèi)經(jīng)過加熱，在高溫作用下升華釋放出的高濃度微小藥物顆粒，經(jīng)鼻直接迅速透過呼吸膜或沉積于肺泡、呼吸性支氣管表面逐漸緩慢吸入肺靜脈，通過肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)由血液輸布全身而產(chǎn)生的持續(xù)性治療作用[9]。由于持續(xù)性的動(dòng)脈用藥，避免了藥物在體內(nèi)因“首過效應(yīng)”給治療帶來的負(fù)面影響以及其他給藥途徑造成患者的緊張、恐懼心理。從而減少了藥物經(jīng)肝臟滅活代謝、生物轉(zhuǎn)化后造成的藥量減少。

臨床觀察結(jié)果顯示，觀察治療的36例患者通過4個(gè)療程的治療，觀察組18例總有效率為94.4%，對照組18例總有效率為72.2%，觀察組結(jié)果優(yōu)于對照組(P<0.05)。臨床治療表明，中藥熏吸在TAO壞疽期的臨床應(yīng)用，其方法別致、操作簡便、費(fèi)用低廉及行之有效等優(yōu)點(diǎn)。 在目前還缺乏滿意治療方法的同時(shí),特別是中藥湯劑治療不能耐受或西醫(yī)效果不太理想者不失為一種新思路新方法，為中醫(yī)治療TAO拓展了治療途徑。適用于各期各型TAO的治療，尤其對病情較重的壞疽期[10]，被認(rèn)定截肢手術(shù)的患者更為適宜。具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。