河北省中醫(yī)院

張永旺 薛炳鶴 范 宇 左 廣 高天慈 杜雙慶(石家莊 050011)

提要 目的：探討腰-膝共治法治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)臨床研究，為臨床治療提供創(chuàng)新思路。方法：126例KOA患者均來自河北省中醫(yī)院骨傷三科，隨機分為2組，對照組(63例)采用膝關(guān)節(jié)正骨手法治療，試驗組(63例)采用腰-膝共治法(腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、膝-踝調(diào)筋法與腰膝理筋法)治療，并對受試者關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、生活質(zhì)量等評分變化情況進行觀察并記錄。結(jié)果：試驗組治療2、4周后的視覺模擬評分法(VAS)評分均顯著低于對照組(P<0.05)；試驗組治療后KOA嚴重性指數(shù)(ISOA)、國際KOA(WOMAC)量表評分低于對照組(P<0.05)；試驗組的總有效率為90.3%，顯著高于對照組的77.4%，生活質(zhì)量量表(SF-36)總評分顯著高于對照組，差異均有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：對KOA受試者給予腰-膝共治法治療，臨床療效更為明顯，膝關(guān)節(jié)癥狀改善、疼痛減輕程度明顯提高，療效持續(xù)，較單純膝關(guān)節(jié)正骨手法治療效果更佳，提升了KOA患者生活質(zhì)量。

近年來膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)發(fā)病率越來越高，患者膝關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。一直以來骨傷科醫(yī)生都在致力于研究有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動功能的方法，進而改善患者生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)與腰椎作為運動系統(tǒng)的兩個重要承重關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)退變的同時，二者之間是否存在相關(guān)性?？娍穗y等[2]通過動物實驗后考慮腰椎間盤突出與椎管狹窄會影響神經(jīng)，下肢運動與神經(jīng)功能關(guān)系密切，關(guān)節(jié)軟骨退變可能是下肢功能異常導(dǎo)致。所以作為一個整體，人體衰老過程中各個關(guān)節(jié)的退行性病變并不是相互獨立的，其間一定彼此關(guān)聯(lián)。故令筆者在治療膝關(guān)節(jié)疾病上有了新的臨床治療思路，結(jié)合中醫(yī)整體觀，采取下病上治方法，運用腰-膝共治法(腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、膝-踝調(diào)筋法與腰膝理筋法)作為治療方法。本研究目的在于對63例KOA患者給予腰-膝共治法治療，探求其療效及作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本實驗共納入126例早中期KOA患者，均來自河北中醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院骨傷三科門診及住院的KOA患者，采用隨機數(shù)表法進行隨機分為2組，每組各63例(由于患者個人原因試驗組與對照組各脫落1例)，其中62例接受膝關(guān)節(jié)正骨手法治療(對照組)，62例接受腰-膝共治法治療(試驗組)。2組分期、患膝(左/右/雙膝)、病程等一般資料比較，結(jié)果表明差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。我院醫(yī)學倫理委員會對本實驗進行審批并批準實施。

表1 2組KOA患者一般資料情況比較 (例，

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[3]。(1)近1個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛； (2)X線片(站立位或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；(3)年齡≥50 歲；(4)活動時有骨摩擦音(感)；(5)晨僵時間≤30 min。符合標準(1)同時+(2)(3)(4)(5)中的任意2項，可診斷為KOA。

1.2.2 分級標準

1.2.2.1 根據(jù)X線改變的參考Kellgren &Lawrence(K-L)分級[4]：0級，無改變(正常)；Ⅰ級，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能出現(xiàn)骨贅(膝關(guān)節(jié)無腫脹，腰部、膝關(guān)節(jié)偶爾疼痛，休息后減輕)；Ⅱ級，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，有明顯小的骨贅(膝關(guān)節(jié)無腫脹，活動稍受限，腰部活動后痠痛、膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解)；Ⅲ級，明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有中等量骨贅，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性畸形(內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)(膝關(guān)節(jié)輕微腫脹，功能障礙，腰部活動后疼痛，膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，影響日常生活)；Ⅳ級，嚴重的關(guān)節(jié)間隙狹窄，大量骨贅形成，明顯軟骨下骨硬化明顯的膝關(guān)節(jié)骨性畸形(膝關(guān)節(jié)腫脹，功能障礙，活動嚴重受限，膝關(guān)節(jié)疼痛，嚴重影響日常生活)。

1.2.2.2 結(jié)合K-L分級并結(jié)合臨床癥狀分：初期，0～Ⅰ級；早期，Ⅰ+～Ⅱ級；中期，Ⅱ+～Ⅲ級；Ⅳ級為晚期患者。

1.2.3 納入標準:(1)患者年齡在50～75歲之間；(2)符合西醫(yī)疾病診斷標準；(3)分級標準屬于早中期患者；(4)自愿簽署受試知情同意書。

1.2.4 排除標準:(1)精神疾病者；(2)有嚴重心肝腎等系統(tǒng)疾病，或慢性消耗性疾病者；(3)患者依從性差，不配合本次治療；(4)正在參加其他藥物的臨床試驗者。

2 治療方法

2.1 試驗組 該組患者經(jīng)查影像學等相關(guān)檢查明確病情后均給予腰-膝共治法(腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、膝-踝調(diào)筋法每3 d 1次，理筋手法每日1次)。

2.1.1 腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：(1)觸診：患者上身挺直，抬頭挺胸，術(shù)者用一手拇指由上到下觸摸棘突，感受錯位棘突位置；(2)患者姿勢：患者坐于正骨椅上，觸診后如棘突向左偏，協(xié)助患者左手抱頭，右手自然放松與腰間；(3)術(shù)者右手拇指按住通過觸診確定的病變位置，令患者向左旋轉(zhuǎn)腰椎達極限；左手從患者前方穿過固定患者右肩，令患者前屈腰椎，此時患者腰椎旋轉(zhuǎn)已達極限位，術(shù)者通過調(diào)整前屈角度，利用杠桿原理使力點到達術(shù)者拇指所按部位，再繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)5°～10°，指下感覺有微動或伴有“喀嗒”聲后，腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法操作結(jié)束[5]。

2.1.2 膝-踝調(diào)筋法：患者坐位面向術(shù)者，患側(cè)膝關(guān)節(jié)略屈曲，醫(yī)者一手拇指按于患者患側(cè)脛骨前肌起點處并一手指按于腓腸肌外側(cè)頭，另一手拇指按于踝關(guān)節(jié)前側(cè)脛骨前肌腱循行處，囑患者不斷屈伸踝關(guān)節(jié)，重復(fù)3～5組，每組屈伸10次，中間休息5 s。在進行治療時，要注意患者有無不良反應(yīng)，防止其他狀況的出現(xiàn)。

2.1.3 理筋手法：患者放松取俯臥位，醫(yī)者用手觸摸患者腰部及膝關(guān)節(jié)附近肌肉、肌腱、韌帶，找到筋節(jié)點及有條索或肌肉痙攣的部位，用拇指或者肘關(guān)節(jié)對病變部位進行松解；而后患者仰臥位，醫(yī)者提拿放松股四頭肌，大腿前側(cè)肌群，髕骨周圍的肌腱和韌帶力度以患者能夠耐受為度，時間15～20 min。

2.2 對照組 予以膝關(guān)節(jié)正骨手法，每周3次。參照清宮正骨手法[6]：循經(jīng)按摩，膝前手法，推髕屈伸膝關(guān)節(jié)法，腘窩部手法，旋轉(zhuǎn)屈伸法。

2.3 療程 2組均治療2周為1療程，治療2個療程。

3 觀察項目

3.1 視覺模擬評分法(VAS)[7]選用VAS評分法評估治療前及治療2周、4周靜息狀態(tài)下疼痛程度。即無疼痛感：0分；疼痛輕微(間斷疼痛)：1～3分；痛感明顯(持續(xù)疼痛)，影響睡眠：4～6分；疼痛難以忍受，嚴重影響生活質(zhì)量：7～10分。

3.2 KOA嚴重性指數(shù) (ISOA)[8]使用ISOA評估患者治療前、后步行能力、疼痛程度、日常生活受累程度。1～4分為輕度；5～7分為中度；8～10分為重度；11～13分為較嚴重；≥ 14 分為極嚴重。

3.3 國際KOA(WOMAC)量表[9]選用WOMAC量表，從關(guān)節(jié)功能、疼痛狀況等幾個方面評估患者治療前后KOA癥狀嚴重程度，單項計分0～4分?？傇u分與KOA癥狀越嚴重呈正比。

3.4 臨床療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]。(1)治愈：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛消失，關(guān)節(jié)功能不受限或基本不受限；(2)好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)無腫脹，疼痛明顯減輕，功能改善；(3)無效：膝關(guān)節(jié)疼痛無減輕，功能障礙。(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù) ×100%= 總有效率。并觀察記錄患者不良反應(yīng)情況。

3.5 生活質(zhì)量(SF-36)量表[11]使用SF-36量表對患者生活質(zhì)量進行評估，得分越高表明生活質(zhì)量越好，總分值不超過100分。評估時間為治療前、治療4周后。

4 治療結(jié)果

4.1 2組KOA患者治療前后VAS評分情況 治療前2組患者VAS評分相比，差異無顯著性(P>0.05)；治療2周、4周后2組患者VAS評分與治療前相比均明顯降低，且試驗組顯著低于對照組，差異均有顯著性(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組KOA患者治療前與治療2周、4周 后VAS評分情況比較 (分，

4.2 2組KOA患者治療前后ISOA、WOMAC評分情況 治療前2組患者ISOA評分及WOMAC評分相比，差異均無顯著性(P>0.05)；治療后試驗組和對照組ISOA、WOMAC總評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異均有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組KOA患者治療前與治療后ISOA評分及WOMAC評分情況比較 (分,

4.3 2組KOA患者臨床療效及治療前后SF-36評分情況比較 試驗組治療總有效率90.3%，明顯高于對照組的77.4%，差異有顯著性(P<0.05)。2組治療后SF-36總評分顯著高于治療前，且明顯高于對照組，差異均有顯著性(P<0.05)，詳見表4。

表4 2組KOA患者治臨床療效及治療前后SF-36評分情況比較

4.4 不良反應(yīng)情況 2組治療期間均無患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

5 分析與討論

在KOA疾患中，不同專業(yè)背景、不同地域的醫(yī)生推薦的治療方案都不盡相同，臨床結(jié)果也千差萬別。目前對于早中期KOA治療多選擇保守治療，以緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能為主?？诜幾鳛樽顬槌Ｓ弥委煼椒ǖ囊环N，以非甾體抗炎藥為主，對于疼痛等癥狀見效較快，但作用難以持久，且易產(chǎn)生胃腸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)副作用。而非藥物性的手法治療要較上述方法副作用小的多，具有研究價值[12]，筆者查閱相關(guān)古籍，翻閱大量現(xiàn)代相關(guān)文獻，提出新的治療思路。呂厚山教授在臨床中發(fā)現(xiàn)需要膝關(guān)節(jié)置換的患者中約80%伴有腰椎退行性改變。同時在臨床床搜集的腰椎間盤突出癥患者約有63.7%伴有KOA[13]。中醫(yī)經(jīng)典古籍《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》明確記載：“膝蓋(髕骨)上移者……腘內(nèi)之筋，上連腰胯，故每有腰屈疼痛之證?！惫偶嚓P(guān)原文與現(xiàn)代力學提出蹲起運動是復(fù)合運動，與腰椎、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)相關(guān)的觀點高度一致。

KOA流行病學的地域因素方面，農(nóng)村患者發(fā)病率高于城市患者，西南地區(qū)患者發(fā)病率高于東北地區(qū)患者[14]。農(nóng)村及山區(qū)交通路況相對較差，行走道路多高低不平，農(nóng)村還需下田勞作，長此以往對膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生不平衡受力，同樣傳導(dǎo)至腰椎關(guān)節(jié)也是不平衡的受力，受力的失衡造成了膝關(guān)節(jié)甚至腰椎關(guān)節(jié)的退變。所以在治療上更應(yīng)該從整體考慮，不能僅僅局限于膝關(guān)節(jié)。

中醫(yī)整體觀認為人體是一個有機整體，人體各個組織、器官、骨骼關(guān)節(jié)是不可分割的，共同組成一個整體，在功能上相互聯(lián)系，病理上相互影響。KOA屬西醫(yī)病名，中醫(yī)學中無完全對應(yīng)之病名，屬“膝痹”“骨痹”“痛痹”“著痹”“鶴膝風”“歷節(jié)”“膝痛”等范疇。古代人口死亡率高，生存平均年齡小，故患KOA人群數(shù)量遠小于現(xiàn)代社會，歷代文獻記載相對較少，且古代交通情況以及工種的分配結(jié)構(gòu)同現(xiàn)在社會相去甚遠，文獻記載多為腰以及下肢諸癥?！端貑枴分刑峒啊把赏窗l(fā)，腘腨股膝不便……甚則跗腫”。這些古籍文獻同時也從側(cè)面論述了KOA與腰部疾患有著密切關(guān)系。

現(xiàn)代醫(yī)學也逐漸從整體觀的思維關(guān)注KOA的病程發(fā)生與進展。腰、髖、膝關(guān)節(jié)是一個生物力學單位的整體，相互之間關(guān)系密切，各個關(guān)節(jié)之間的動態(tài)平衡，可以有效分散相應(yīng)的力學負荷。當關(guān)節(jié)、肌肉失衡或者骨骼畸形等導(dǎo)致肌體整體平衡打破可能會加重單個關(guān)節(jié)的病變[15]?！跋リP(guān)節(jié)-脊柱綜合征”的概念首先由Tsuji等提出，認為腰痛及髕股關(guān)節(jié)的疼痛是由脊柱序列(腰椎曲度改變)的相關(guān)改變使人體在站立位時大腿肌張力改變、膝關(guān)節(jié)力線改變引起[16]。

從中醫(yī)整體觀以及現(xiàn)代醫(yī)學(神經(jīng)支配和生物力學)觀點來看，膝關(guān)節(jié)與腰椎具有相關(guān)性，且二者相互影響[17]。單純膝關(guān)節(jié)正骨手法，雖然可以對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶進行松解，調(diào)整膝關(guān)節(jié)附近組織平衡、恢復(fù)力學失調(diào)，但是難以改變由于膝關(guān)節(jié)的病變而引起肌體上下的改變或者平衡(例如踝關(guān)節(jié)、腰椎)。運用腰-膝共治法治療KOA，主要以“中醫(yī)整體觀”為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)在生物力學觀點，正骨及膝踝調(diào)筋法改變膝關(guān)節(jié)以及腰椎關(guān)節(jié)的錯位，甚至踝關(guān)節(jié)錯位，使患者膝關(guān)節(jié)及下肢受力平衡，并且理筋手法對肌肉、肌腱、韌帶等組織的松解，筋骨并重，可以更好的改善膝關(guān)節(jié)的受力平衡，調(diào)整肌體下肢結(jié)構(gòu)力線，手法獨特，骨正筋柔，從而獲得更好效果[18]。

據(jù)研究結(jié)果分析得出，試驗組無論在WOMAC、ISOA、SF-36評分的改善情況優(yōu)于對照組，VAS評分在治療2周和4周后2組均有改善，但試驗組持續(xù)療效更優(yōu)。綜上所述，基于“整體觀念”腰-膝共治法治療KOA療效確切，對早中期KOA患者能夠有效緩解疼痛，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能及日常行為能力，提高生活質(zhì)量，可為臨床研究提供客觀研究資料。